Klusterin satunnaistettu, rinnakkaisryhmä, tuleva, seurantatehokkuustutkimus kenialaisilla 6–35 kuukauden ikäisillä lapsilla

Tausta/esittely:

Aliravitsemus ja erityisesti alle 5-vuotiaiden lasten aliravitsemus on edelleen kansanterveysongelma monilla alueilla maailmassa [1]. Monimuotoinen ruokavalio ja vähäinen hivenravinnetiheys on yksi vaikuttavista tekijöistä, kun taas toinen tekijä on huonot vesi-, sanitaatio- ja hygieniakäytännöt (WASH), jotka usein johtavat sairauksiin, kuten jatkuvaan ripuliin, ja johtavat alle 5-vuotiaiden lasten sairastumiseen ja kuolleisuuteen. WHO:n vuoden 2017 maailman terveystilastojen mukaan, jotka seuraavat terveyttä kestävän kehityksen tavoitteiden saavuttamiseksi [2], mukaan lukien tiedot vuosilta 2006–2015, maailman alle 5-vuotiaana kuolleisuus 1000 elävänä syntynyttä kohden on 42,5 ja selvästi korkein. Afrikan alueella 81,3, kun taas Keniassa se on alhaisempi kuin Afrikan keskiarvo (49,4). Kuva on samanlainen äitiyskuolleisuuden osalta: 216 kuolleisuutta 100 000 elävänä syntynyttä kohti maailmanlaajuisesti, mutta korkein Afrikan alueella, 542 ja 510 Keniassa.

Tilastoissa tarkastellaan myös useita WASH-indikaattoreita. Vaarallisille WASH-palveluille altistumisesta johtuva kuolleisuus 100 000 asukasta kohden on selvästi korkein Afrikan alueella, 43,1, kun taas maailmanlaajuinen taakka on 12,4 ja Keniassa hieman alle Afrikan taakan, 32,5. Tämän mukaisesti kaksi muuta WASH-indikaattoria osoittavat Afrikan alueen huonon tilan. Parannetun juomaveden käyttö on vähiten Afrikan alueella 68 %, kun maailmanlaajuisesti 91 % käyttää parannettua juomavesilähdettä ja kaikilla muilla WHO:n alueilla yli 90 %. Kenia on hieman Afrikan keskiarvon alapuolella: 63 % käyttää parannettua juomavesilähdettä. Sanitaatiota tarkasteltaessa parannettujen sanitaatioiden käyttö on alhaisinta Afrikan alueella, vain 32 prosenttia, ja vastaavaa Kenian tasolla 30 prosenttia, kun taas maailmanlaajuisesti 68 prosenttia käyttää parannettua sanitaatiota. Tuorein Kenian väestö- ja terveyskysely vuonna 2014 arvioi, että vain noin kolmanneksella Kenian kotitalouksista on pesupaikkoja kodeissaan [3]. Lisäksi valtakunnallisesti kolme neljästä taloudesta jakaa wc:n muiden kotitalouksien kanssa tai niillä on korjaamattomat wc:t (avoin ulostus, avoimet käymälät jne.). Aliravitsemus on erityisesti katettu SDG:n tavoitteessa 2.2 (vuoden 2030 loppuun mennessä lopettaa kaikki aliravitsemuksen muodot, mukaan lukien kansainvälisesti sovittujen alle 5-vuotiaiden lasten kitukasvua ja kuihtumista koskevien tavoitteiden saavuttaminen vuoteen 2025 mennessä, ja vastata teini-ikäisten tyttöjen ravitsemustarpeisiin, raskaana olevat ja imettävät naiset sekä iäkkäät henkilöt). WHO:n tilastot osoittavat maailmanlaajuisen ongelman: 22,9 prosenttia alle 5-vuotiaista lapsista on kitukasvuisia ja 7,7 prosenttia hukkaan heikkenee. Vaikka Afrikan alueella (33,5 % ja 7,4 %) ja Kaakkois-Aasian alueella (33,8 % ja 15,3 %)) on korkein stunting ja 15,3 %, Keniassa esiintyvyys on Afrikan keskiarvon alapuolella, 26,0 %. hidastunut ja vain 4 % hukkaan.

Maatalous on tärkein tulon, ruoan ja ravintoaineiden lähde suurimmalle osalle Saharan eteläpuolisen Afrikan maaseutuperheistä, mukaan lukien Kenia. Suurin osa Saharan eteläpuolisen Afrikan maaseutuperheistä on pienviljelijöitä ja luottaa maataloustuotteisiin tulonsa ja suoran kulutuksensa vuoksi. Huolimatta siitä, että nämä kotitaloudet ovat ruoantuottajia, tutkimukset ovat osoittaneet, että maaseudun maatalouskotitaloudet ovat tyypillisesti ruoan nettokuluttajia ja ovat alttiimpia aliravitsemukselle [4]. Vuosikymmeniä tehdyt investoinnit maataloussektorille ovat keskittyneet satojen ja tulojen parantamiseen, mutta ne eivät ole onnistuneet parantamaan viljelijäperheiden ja heidän lastensa ravitsemustilaa [5]. One Acre Fund (1AF) on vuodesta 2006 lähtien tarjonnut pienviljelijöille palvelupakettia ja maatalouden tuotantopanoksia mallilla, jossa viljelijät ottavat lainaa maksaakseen saamansa panokset ja palvelut. Ydinpalvelupaketti sisältää ympäristön kannalta tarkoituksenmukaiset siemenet ja lannoitteet, tuotantopanosten fyysisen toimituksen, koulutuksen ja pienet lainat. 1AF tavoittaa tällä hetkellä 445 000 maatalouskotitaloutta Keniassa, Burundissa, Ruandassa, Tansaniassa, Malawissa ja Ugandassa. Kenia oli 1AF:n ensimmäinen toimintamaa, ja sen toiminta kattaa pian kaikki läntiset ja Nyanzan maakunnat, jotka ovat tärkeimmät elintarviketuotantoalueet ja joissa asuu kolmannes Kenian väestöstä. Uusin 1AF:n raportti osoittaa vaikuttavasti palvelleiden maatilaperheiden kasvavan määrän, dollarin kasvun viljelijävaikutuksissa ja lähes 100 %:n viljelijän siementen ja lannoitteiden takaisinmaksuprosentin [6].

Yhteistyössä Children's Investment Fund Foundationin (CIFF) kanssa 1AF pyrkii tuomaan ravitsemusherkkiä ja ravintokohtaisia ​​komponentteja pienviljelijätalouksien palveluihin. Ravitsemusspesifiset interventiot koostuvat MNP-jauheiden (Micronutrient Powders) tarjoamisesta 6-59 kuukauden ikäisille lapsille. WHO suosittelee näitä ravintolisiä alueilla, joilla hivenravinteiden puutos ja aliravitsemus ovat yleisiä [7,8]. Proteiinin kulutuksen lisäämiseksi kotitalouksille tarjotaan kanalintuja. Kotitalouksille tarjotaan myös siemeniä punasipulille ja kotimaisille viherkasveille. Lisäksi lapsille annetaan oraalisia rehydraatiosuoloja (ORS) ja sinkkilisäravinteita WHO:n ja UNICEFin suosittelemalla akuutin ripulin hoitoon [9]. Lopuksi tarjotaan myös joitain WASHiin liittyviä toimenpiteitä, kuten koulutustilaisuuksia, saippuaa käsien pesuun ja klooria juomaveden käsittelyyn.

Ravitsemuspalvelujen sisällyttämistä 1AF:n maatalousohjelmaan testataan Länsi-Keniassa pilottiprojekteilla vuosina 2017–2020. Pienten lasten ruokavalion monimuotoisuus, ruokailutiheys ja myöhemmin hyväksyttävä vähimmäisruokavalion laatu ovat Länsimaakunnassa alhaisemmat kuin valtakunnallisesti keskimäärin. Lisäksi kotitalouksia, joissa on pesupaikkoja, on vähemmän ja ripulin esiintyvyys on hieman korkeampi kuin maan keskiarvo [3].

1AF:n ohjelmien seuraamiseksi ja arvioimiseksi Kenian läntisessä provinssissa suoritetaan klusterisatunnaistettu rinnakkaisryhmien prospektiivinen tehokkuustutkimus 6–35 kuukauden ikäisillä lapsilla rekrytointihetkellä. Tutkimus kestää yli 2 vuotta.

Klusterit jaetaan satunnaisesti joko tavalliseen 1AF-maatalouden interventiopakettiin (joka on jo käytössä kaikissa tutkimukseen osallistuvissa klustereissa ja jota kutsutaan siksi kontrolliksi) tai integroituun interventiopakettiin, joka maatalouspaketin päälle koostuu ravitsemuskohtaisista (esim. lisähivenravinteiden tarjoaminen) ja ravitsemusherkät (kuten saippua käsienpesuun) interventiot. Vaikutus aliravitsemukseen ja ohjelmalliseen "menestykseen" arvioidaan.

Tavoite/hypoteesi:

Vaikka ensisijaisena tarkoituksena on verrata interventio- ja kontrolliryhmän kasvun muutoksia pitkittäin, arvioidaan myös ohjelmalliset näkökohdat, kuten interventiopaketin noudattaminen ja kattavuus sekä mahdolliset yhteydet ruokavalion muutoksiin ja lopulta lineaariseen kasvuun.

Sellaisenaan tutkimushypoteesi on seuraava: 6-59 kuukauden ikäisten lasten lineaarinen kasvu paranee maatalouspalvelujen, ravitsemuksellisesti tehostettujen ja WASH-tuotteiden ja monipuolisten viljelykasvien sekä ravitsemus- ja WASH-koulutuksen jälkeen 2 vuoden aikana. verrattuna vain maatalouspalveluja tarjoavaan kontrolliryhmään.

Opintojen suunnittelu:

Yleinen tutkimussuunnitelma on klusterisatunnaistettu rinnakkaisryhmien prospektiivinen tehokkuustutkimus kahden vuoden ajanjaksolla, jossa verrataan kahta 6–35 kuukauden ikäisten lasten ryhmää työhönottohetkellä:

1. Interventioryhmä: Kaikki valitut kotitaloudet, joissa on 6–35 kuukauden ikäisiä lapsia rekrytointihetkellä, saavat MNP:tä (1 pussi joka kolmas päivä lasta kohden) ja ORS:ää sekä sinkkiä (20 mg/vrk) akuutin ripulin hoitoon. Kotitalouksille toimitetaan myös saippuaa, klooriliuosta, siipikarjaa (8 kanaa interventiossa) sekä siemeniä punasipulille ja kotimaisille viheriöille (maaliskuu 2018 ja maaliskuu 2019). Tuotteisiin liitetään kuukausittaiset ravitsemus- ja WASH-koulutukset. Tuotteet ja koulutukset ovat maksuttomia. Lisäksi kaikki kotitaloudet saavat maatalouspaketin kontrolliryhmän tavoin.
2. Kontrolliryhmä: Kaikille kotitalouksille järjestetään maksutonta maatalouskoulutusta (keskimäärin 2 viikon välein). Lisäksi kotitaloudet voivat ilmoittautua lainaan myös seuraaviin tuotteisiin: kompostitehoste, keittouunit, siemenet (sipulit, maissi, kotimaiset kasvikset, pavut), maissin säilytyspussit, kuivauspeitteet, puut, aurinkolamput, lannoitteet, aktellipöly (hyönteismyrkky) ), uudelleen käytettävät terveyssiteet.

Odotamme tutkimukseen ottavan mukaan 2 000 (1 000 kussakin ryhmässä) 6-35 kuukauden ikäistä lasta. Lapset rekrytoidaan 100 klusterista (satunnaisesti interventioon tai valvontaan), jotka valitaan Lugarin piirikunnasta Kakamegan piirikunnasta, joka sijaitsee Kenian läntisessä maakunnassa.

Kyselypohjaiset ja antropometriset tiedot kerätään 3 kierroksella keskeisellä paikalla kävelymatkan päässä osallistujien kodeista vuoden välein (taulukko 4). Seuraavat tiedot kerätään kierroksella 1 (perusarvio ennen interventiojakelun varsinaista alkamista):

• Ikä
• Pituus ja paino
• Kotitalouden demografiset tiedot/ominaisuudet ja hoitajan koulutus
• Ruokavalion monimuotoisuus, imetys ja imeväisten ja pienten lasten ruokinta (IYCF) -käytännöt
• PESU käytännöt
• Lasten sairastuvuus Kierroksilla 2 ja 3 kerätään jälleen tietoa ravinnon monimuotoisuudesta, imetyksestä ja IYCF-käytännöistä, WASH-käytännöistä ja lasten sairastuvuudesta. Lisäksi muutokset interventiopaketin noudattamisessa ja kattavuudessa sekä ei-toivotut tulokset (esim. yksinomaisen imetyksen vähentäminen täydentävien elintarvikkeiden ennenaikaisen käyttöönoton vuoksi) arvioidaan.

Viitteet:

1. Development Initiatives (2017) Global Nutrition Report 2017: Nourishing the SDGs. Bristol, UK: Development Initiatives.
2. WHO (2017) Maailman terveystilastot 2017: Terveyden seuranta kestävän kehityksen tavoitteiden saavuttamiseksi, kestävän kehityksen tavoitteet. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/255336/1/9789241565486-eng.pdf?ua=1: Geneve: Maailman terveysjärjestö.
3. DHS (2015) Kenian väestö- ja terveystutkimus 2014. http://dhsprogram.com/pubs/pdf/FR308/FR308.pdf: Kenian kansallinen tilastotoimisto, terveysministeriö, kansallinen AIDS-valvontaneuvosto, Kenian lääketieteellinen tutkimuslaitos, kansallinen väestö- ja kehitysneuvosto, DHS-ohjelma, ICF Kansainvälinen.
4. Senbanjo IO, Olayiwola IO, Afolabi WA, Senbanjo OC (2013) Äidin ja lapsen aliravitsemus Lagosin osavaltion maaseutu- ja kaupunkiyhteisöissä Nigeriassa: suhde ja riskitekijät. BMC Res Notes 6: 286.
5. Fanzo J (2014) Elintarvike- ja terveysjärjestelmien sitoutumisen vahvistaminen ravitsemusturvan parantamiseksi: Synteesi ja yleiskatsaus aliravitsemukseen liittyvistä lähestymistavoista. Global Food Security 3: 183-192.
6. 1AF (2016) One Acre Fund - Vuosikertomus 2016. https://www.oneacrefund.org/uploads/all-files/2016_AnnualReport_r1.pdf: Yhden hehtaarin rahasto.
7. WHO (2007) Hivenravinteiden puutteiden ehkäisy ja hallinta hätätilanteen koettelemissa populaatioissa. http://www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/WHO_WFP_UNICEFstatement.pdf: Maailman terveysjärjestö, Maailman elintarvikeohjelma, UNICEF
8. WHO (2016) WHO:n ohje: Monien hivenravinteiden jauheiden käyttö 6–23 kuukauden ikäisten imeväisten ja pikkulasten sekä 2–12-vuotiaiden lasten syömien ruokien täydentämiseen. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/252540/1/9789241549943-eng.pdf?ua=1: Geneve: Maailman terveysjärjestö.
9. WHO/UNICEF (2004) Akuutin ripulin kliininen hoito. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/68627/1/WHO_FCH_CAH_04.7.pdf: Maailman terveysjärjestö UNICEF.