Étude d'efficacité de suivi randomisée en grappes, en groupes parallèles, prospective, chez les enfants kenyans de 6 à 35 mois

Contexte/introduction :

La malnutrition, et particulièrement la malnutrition des enfants de moins de 5 ans, reste un problème de santé publique dans de nombreuses régions du monde [1]. Une alimentation pauvre en diversité et en micronutriments est l'un des facteurs contributifs, tandis qu'un deuxième facteur est les mauvaises pratiques en matière d'eau, d'assainissement et d'hygiène (WASH) entraînant souvent des maladies telles que la diarrhée persistante et entraînant la morbidité et la mortalité chez les enfants de moins de 5 ans. Selon les statistiques sanitaires mondiales de l'OMS 2017 qui surveillent la santé afin d'atteindre les objectifs de développement durable (ODD) [2], y compris les données entre 2006 et 2015, le taux de mortalité mondial des moins de 5 ans pour 1000 naissances vivantes est de 42,5 et est clairement le plus élevé. dans la Région africaine avec 81,3 tandis qu'au Kenya, il est inférieur à la moyenne africaine avec 49,4. Le tableau est similaire pour la mortalité maternelle avec 216 pour 100 000 naissances vivantes dans le monde, mais avec le plus élevé dans la région africaine avec 542 et 510 au Kenya.

Les statistiques examinent également plusieurs indicateurs WASH. Le taux de mortalité attribué à l'exposition à des services WASH dangereux pour 100 000 habitants est clairement le plus élevé dans la région africaine avec un fardeau de 43,1, tandis que le fardeau mondial est de 12,4, et avec le Kenya légèrement en dessous du fardeau africain avec 32,5. Dans cette optique, deux indicateurs WASH supplémentaires démontrent le mauvais état de la région africaine. L'utilisation d'une source d'eau potable améliorée est la plus faible dans la région africaine avec 68 %, tandis que globalement 91 % utilisent une source améliorée et dans toutes les autres régions de l'OMS, elle est supérieure à 90 %. Le Kenya se situe légèrement en dessous de la moyenne africaine avec 63% utilisant une source d'eau potable améliorée. En ce qui concerne l'assainissement, l'utilisation d'un assainissement amélioré est la plus faible dans la région africaine avec seulement 32 % et est similaire au niveau du Kenya avec 30 %, tandis que dans le monde, 68 % utilisent un assainissement amélioré. La plus récente enquête démographique et sanitaire du Kenya en 2014 estime que seulement environ un tiers des ménages au Kenya ont des lavabos à domicile [3]. Aussi, à l'échelle nationale, trois ménages sur quatre partagent des toilettes avec d'autres ménages ou disposent de toilettes non améliorées (défécation à l'air libre, latrines à ciel ouvert, etc.). La malnutrition est spécifiquement couverte par la cible 2.2 des ODD (d'ici fin 2030, mettre fin à toutes les formes de malnutrition, y compris atteindre, d'ici 2025, les objectifs convenus au niveau international sur le retard de croissance et l'émaciation chez les enfants de moins de 5 ans, et répondre aux besoins nutritionnels des adolescentes, femmes enceintes et allaitantes et personnes âgées). Les statistiques de l'OMS indiquent un problème mondial avec 22,9 % des enfants de moins de 5 ans présentant un retard de croissance et 7,7 % d'émaciation. Alors que la Région Afrique (33,5 % et 7,4 %) ainsi que la Région Asie du Sud-Est (33,8 % et 15,3 %) ont respectivement la prévalence la plus élevée de retard de croissance et d'émaciation, la prévalence au Kenya est inférieure à la moyenne africaine avec 26,0 % retard de croissance et seulement 4 % d'émaciation.

L'agriculture est la principale source de revenus, de nourriture et de nutriments pour la majorité des familles rurales d'Afrique subsaharienne, y compris le Kenya. La plupart des familles rurales d'Afrique subsaharienne sont de petits exploitants agricoles et dépendent des produits agricoles pour leurs revenus et leur consommation directe. Bien que ces ménages soient des producteurs de denrées alimentaires, des recherches ont montré que les ménages agricoles ruraux sont généralement des consommateurs nets de denrées alimentaires et sont plus vulnérables à la malnutrition [4]. Des décennies d'investissements dans le secteur agricole se sont concentrés sur l'amélioration des rendements et des revenus, mais ont notamment échoué à améliorer l'état nutritionnel des familles d'agriculteurs et de leurs enfants [5]. Depuis 2006, One Acre Fund (1AF) fournit un ensemble de services et d'intrants agricoles aux petits exploitants agricoles en utilisant un modèle où les agriculteurs contractent des prêts pour payer les intrants et les services reçus. L'ensemble de services de base comprend des semences et des engrais respectueux de l'environnement, la livraison physique d'intrants, la formation et de petits prêts. 1AF touche actuellement 445 000 ménages agricoles au Kenya, au Burundi, au Rwanda, en Tanzanie, au Malawi et en Ouganda. Le Kenya a été le premier pays d'opération de l'1AF et leurs activités couvriront bientôt toutes les provinces de l'Ouest et de Nyanza, qui sont les principales régions productrices de nourriture et abritent un tiers de la population du Kenya. Le rapport 1AF le plus récent montre de manière impressionnante le nombre croissant de familles d'agriculteurs desservies, le gain en dollars de l'impact sur les agriculteurs et le taux de remboursement proche de 100 % des crédits accordés aux agriculteurs pour les semences et les engrais [6].

En partenariat avec la Children's Investment Fund Foundation (CIFF), 1AF vise à introduire des composantes sensibles à la nutrition et spécifiques à la nutrition dans les services offerts aux ménages de petits exploitants agricoles. Les interventions spécifiques à la nutrition consistent à fournir des MNP (poudres de micronutriments) aux enfants de 6 à 59 mois. Ces suppléments nutritionnels sont recommandés par l'OMS dans les zones où les carences en micronutriments et la malnutrition sont répandues [7,8]. Afin d'augmenter la consommation de protéines, des poulets seront fournis aux ménages. Les ménages recevront également des semences d'oignons rouges et de légumes verts indigènes. De plus, les enfants recevront des sels de réhydratation orale (SRO) et des suppléments de zinc, comme recommandé par l'OMS et l'UNICEF pour le traitement de la diarrhée aiguë [9]. Enfin, certaines interventions liées à WASH seront également fournies, telles que des sessions de formation, du savon pour le lavage des mains et du chlore pour le traitement de l'eau potable.

Pour tester l'intégration des services de nutrition dans le programme agricole d'1AF, des projets pilotes dans l'ouest du Kenya seront menés entre 2017 et 2020. La diversité alimentaire, la fréquence des aliments et par la suite, une qualité alimentaire minimale acceptable pour les jeunes enfants sont plus faibles dans la province de l'Ouest que pour la moyenne nationale. De plus, le nombre de ménages disposant de lavabos est plus faible et la prévalence de la diarrhée est légèrement supérieure à la moyenne nationale [3].

Afin de surveiller et d'évaluer les programmes d'1AF, une étude d'efficacité de suivi prospective, randomisée en grappes, en groupes parallèles, chez les enfants âgés de 6 à 35 mois au moment du recrutement, qui s'étalera sur 2 ans, sera menée dans la province occidentale du Kenya.

Les clusters seront assignés au hasard pour avoir soit le paquet d'intervention agricole régulier 1AF (déjà en place dans tous les clusters participant à l'étude et donc appelé contrôle) ou le paquet d'intervention intégré qui, en plus du paquet agricole, se compose d'éléments spécifiques à la nutrition (tels que fournissant des micronutriments supplémentaires) et des interventions sensibles à la nutrition (telles que la fourniture de savon pour le lavage des mains). L'impact sur la malnutrition et le « succès » programmatique sera évalué.

Objectif/hypothèse :

Bien que l'objectif principal soit de comparer longitudinalement les changements de croissance entre le groupe d'intervention et le groupe témoin, les aspects programmatiques tels que l'adhésion et la couverture du programme d'intervention et les liens possibles avec les changements des habitudes alimentaires et finalement la croissance linéaire seront également évalués.

En tant que telle, l'hypothèse de recherche est la suivante : la croissance linéaire chez les enfants âgés de 6 à 59 mois s'améliorera après la fourniture de services agricoles, de produits nutritionnellement améliorés et WASH et de cultures diversifiées ainsi que d'une formation en nutrition et WASH sur la période de 2 ans par rapport au groupe témoin qui ne recevait que des services agricoles.

Étudier le design:

La conception générale de l'étude est une étude d'efficacité de suivi prospective, randomisée en grappes, en groupes parallèles sur une période de 2 ans comparant 2 groupes d'enfants âgés de 6 à 35 mois au moment du recrutement :

1. Groupe d'intervention : Tous les ménages sélectionnés avec des enfants âgés de 6 à 35 mois au moment du recrutement recevront du MNP (1 sachet tous les trois jours par enfant) et des SRO ainsi que du zinc (20 mg/jour) pour le traitement de la diarrhée aiguë. Les ménages recevront également du savon, une solution chlorée, de la volaille (8 poulets au début de l'intervention) et des semences d'oignon rouge et de légumes verts indigènes (mars 2018 et mars 2019). Les produits seront accompagnés de formations mensuelles sur la nutrition et WASH. Les produits et les formations seront fournis gratuitement. De plus, tous les ménages recevront le paquet agricole comme dans le groupe témoin.
2. Groupe témoin : Tous les ménages recevront une formation agricole (toutes les 2 semaines en moyenne) gratuitement. De plus, les ménages peuvent également s'inscrire pour les produits suivants à crédit : booster de compost, réchauds, graines (oignons, maïs, légumes verts indigènes, haricots), sacs de stockage de maïs, bâches de séchage, arbres, lampes solaires, engrais, poudre d'actellic (insecticide ), serviettes hygiéniques réutilisables.

Nous prévoyons de recruter 2 000 (1 000 dans chaque groupe) enfants âgés de 6 à 35 mois dans l'étude. Les enfants seront recrutés à partir de 100 grappes (affectées au hasard à l'intervention ou au contrôle) qui seront tirées du district de Lugari dans le comté de Kakamega situé dans la province occidentale du Kenya.

Les données basées sur un questionnaire et anthropométriques seront collectées en 3 tours à un endroit central à distance de marche des domiciles des participants à un an d'intervalle (tableau 4). Les informations suivantes seront collectées lors du premier tour (évaluation de base avant le début effectif de la distribution de l'intervention) :

• Âge
• Hauteur et largeur
• Données démographiques/caractéristiques du ménage et niveau de scolarité du soignant
• Diversité alimentaire, allaitement et pratiques d'alimentation du nourrisson et du jeune enfant (ANJE)
• Pratiques WASH
• Morbidité infantile Dans les cycles 2 et 3, des informations sur la diversité alimentaire, les pratiques d'allaitement et ANJE, les pratiques WASH et la morbidité infantile seront à nouveau collectées. De plus, les changements dans l'observance et la couverture de l'ensemble d'interventions ainsi que les résultats imprévus (par ex. réduction de l'allaitement maternel exclusif due à l'introduction prématurée d'aliments complémentaires) sera évaluée.

Les références:

1. Initiatives de développement (2017) Rapport mondial sur la nutrition 2017 : Nourrir les ODD. Bristol, Royaume-Uni : Initiatives de développement.
2. OMS (2017) Statistiques sanitaires mondiales 2017 : Suivi de la santé pour les ODD, Objectifs de développement durable. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/255336/1/9789241565486-eng.pdf?ua=1 : Genève : Organisation mondiale de la Santé.
3. EDS (2015) Kenya Demographic and Health Survey 2014. http://dhsprogram.com/pubs/pdf/FR308/FR308.pdf : Bureau national des statistiques du Kenya, Ministère de la santé, Conseil national de lutte contre le sida, Institut de recherche médicale du Kenya, Conseil national pour la population et le développement, Programme DHS, ICF International.
4. Senbanjo IO, Olayiwola IO, Afolabi WA, Senbanjo OC (2013) Sous-nutrition maternelle et infantile dans les communautés rurales et urbaines de l'État de Lagos, Nigeria : la relation et les facteurs de risque. BMC Res Notes 6 : 286.
5. Fanzo J (2014) Renforcer l'engagement des systèmes alimentaires et de santé pour améliorer la sécurité nutritionnelle : Synthèse et aperçu des approches pour lutter contre la malnutrition. Sécurité alimentaire mondiale 3 : 183-192.
6. 1AF (2016) One Acre Fund - Rapport annuel 2016. https://www.oneacrefund.org/uploads/all-files/2016_AnnualReport_r1.pdf : Fonds d'un acre.
7. OMS (2007) Prévention et contrôle des carences en micronutriments chez les populations touchées par une situation d'urgence. http://www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/WHO_WFP_UNICEFstatement.pdf : Organisation mondiale de la santé, Programme alimentaire mondial, UNICEF
8. OMS (2016) Directive de l'OMS : Utilisation de poudres de micronutriments multiples pour l'enrichissement au point d'utilisation des aliments consommés par les nourrissons et les jeunes enfants âgés de 6 à 23 mois et les enfants âgés de 2 à 12 ans. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/252540/1/9789241549943-eng.pdf?ua=1 : Genève : Organisation mondiale de la Santé.
9. OMS/UNICEF (2004) Prise en charge clinique de la diarrhée aiguë. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/68627/1/WHO_FCH_CAH_04.7.pdf : Organisation mondiale de la santé, UNICEF.