Skupisko Randomizowane, równoległe, prospektywne, uzupełniające badanie skuteczności u kenijskich dzieci w wieku 6-35 miesięcy

Tło/wprowadzenie:

Niedożywienie, a zwłaszcza niedożywienie dzieci poniżej 5 roku życia, pozostaje problemem zdrowia publicznego w wielu rejonach świata [1]. Dieta o niskiej różnorodności i niskiej zawartości mikroskładników odżywczych jest jednym z czynników, podczas gdy drugim czynnikiem są złe praktyki dotyczące wody, warunków sanitarnych i higieny (WASH), często prowadzące do chorób, takich jak uporczywa biegunka i powodujące zachorowalność i śmiertelność u dzieci poniżej 5 roku życia. Według Światowych Statystyk Zdrowia WHO z 2017 r., które monitorują stan zdrowia w celu osiągnięcia celów zrównoważonego rozwoju (SDGs) [2], w tym danych z lat 2006-2015, globalny wskaźnik umieralności dzieci poniżej 5. roku życia na 1000 żywych urodzeń wynosi 42,5 i jest wyraźnie najwyższy w regionie afrykańskim z 81,3, podczas gdy w Kenii jest niższy niż średnia afrykańska z 49,4. Obraz jest podobny w przypadku śmiertelności matek z 216 na 100 000 żywych urodzeń na całym świecie, ale najwyższy w regionie afrykańskim z 542 i 510 w Kenii.

Statystyki uwzględniają również kilka wskaźników WASH. Wskaźnik śmiertelności przypisywany narażeniu na niebezpieczne usługi WASH na 100 000 populacji jest wyraźnie najwyższy w regionie afrykańskim z obciążeniem 43,1, podczas gdy obciążenie globalne wynosi 12,4, aw Kenii nieco poniżej obciążenia afrykańskiego z obciążeniem 32,5. Zgodnie z tym dwa dodatkowe wskaźniki WASH wskazują na zły stan regionu afrykańskiego. Wykorzystanie ulepszonego źródła wody pitnej jest najniższe w regionie afrykańskim i wynosi 68%, podczas gdy na całym świecie 91% korzysta z ulepszonego źródła, a we wszystkich innych regionach WHO wynosi ponad 90%. Kenia znajduje się nieco poniżej średniej afrykańskiej, gdzie 63% korzysta z ulepszonego źródła wody pitnej. Patrząc na warunki sanitarne, wykorzystanie ulepszonych warunków sanitarnych jest najniższe w regionie afrykańskim, gdzie wynosi zaledwie 32%, i jest podobne na poziomie Kenii z 30%, podczas gdy na całym świecie 68% korzysta z ulepszonych warunków sanitarnych. Najnowsza ankieta demograficzna i zdrowotna w Kenii z 2014 r. szacuje, że tylko około jedna trzecia gospodarstw domowych w Kenii ma miejsca do mycia w swoich domach [3]. Ponadto w całym kraju trzy na cztery gospodarstwa domowe dzielą toalety z innymi gospodarstwami domowymi lub mają toalety nieulepszone (otwarte wypróżnienia, otwarte latryny itp.). Niedożywienie jest szczegółowo uwzględnione w Celu Zrównoważonego Rozwoju 2.2 (Do końca 2030 r. wyeliminować wszelkie formy niedożywienia, w tym osiągnąć do 2025 r. uzgodnione na szczeblu międzynarodowym cele dotyczące zahamowania wzrostu i wyniszczenia u dzieci poniżej 5 roku życia oraz zaspokoić potrzeby żywieniowe dorastających dziewcząt, kobiety w ciąży i karmiące oraz osoby starsze). Statystyki WHO wskazują na ogólnoświatowy problem: 22,9% dzieci poniżej 5 roku życia jest skarłowaciałych, a 7,7% wychudzonych. Podczas gdy region Afryki (33,5% i 7,4%) wraz z regionem Azji Południowo-Wschodniej (33,8% i 15,3)) mają odpowiednio najwyższe rozpowszechnienie karłowatości i wyniszczenia, częstość występowania w Kenii jest poniżej średniej afrykańskiej i wynosi 26,0%. skarłowaciałe i tylko 4% zmarnowane.

Rolnictwo jest głównym źródłem dochodów, żywności i składników odżywczych dla większości rodzin wiejskich w Afryce Subsaharyjskiej, w tym w Kenii. Większość rodzin wiejskich w Afryce Subsaharyjskiej to drobni rolnicy, których dochód i bezpośrednia konsumpcja są uzależnione od produktów rolnych. Pomimo faktu, że te gospodarstwa domowe są producentami żywności, badania wykazały, że wiejskie gospodarstwa domowe są zazwyczaj konsumentami żywności netto i są bardziej narażone na niedożywienie [4]. Dziesięciolecia inwestycji w sektorze rolnictwa koncentrowały się na poprawie plonów i dochodów, ale w szczególności nie przyniosły poprawy stanu odżywienia rodzin rolniczych i ich dzieci [5]. Od 2006 r. fundusz One Acre Fund (1AF) zapewnia pakiet usług i środków rolniczych drobnym rolnikom, korzystając z modelu, w którym rolnicy biorą pożyczki na opłacenie nakładów i otrzymanych usług. Podstawowy pakiet usług obejmuje odpowiednie dla środowiska nasiona i nawozy, fizyczną dostawę środków, szkolenia i niewielkie pożyczki. 1AF dociera obecnie do 445 000 gospodarstw rolnych w Kenii, Burundi, Rwandzie, Tanzanii, Malawi i Ugandzie. Kenia była pierwszym krajem działania 1AF, a ich działania wkrótce obejmą wszystkie prowincje zachodnie i Nyanza, które są głównymi regionami produkującymi żywność i zamieszkiwanymi przez jedną trzecią populacji Kenii. Najnowszy raport 1AF imponująco pokazuje rosnącą liczbę obsługiwanych rodzin rolniczych, wzrost wpływu dolara na rolników i prawie 100% spłatę przez rolników kredytów na nasiona i nawozy [6].

We współpracy z Fundacją Funduszu Inwestycyjnego Dzieci (CIFF), 1AF ma na celu wprowadzenie składników wrażliwych na odżywianie i specyficznych składników żywieniowych do usług oferowanych gospodarstwom domowym drobnych rolników. Specyficzne interwencje żywieniowe polegają na podawaniu MNP (mikroskładników odżywczych w proszku) dzieciom w wieku od 6 do 59 miesięcy. Te suplementy diety są zalecane przez WHO na obszarach, gdzie występują niedobory mikroelementów i niedożywienie [7,8]. W celu zwiększenia spożycia białka do gospodarstw domowych trafią kury. Gospodarstwa domowe otrzymają również nasiona czerwonej cebuli i rodzimej zieleniny. Ponadto dzieci otrzymają doustne sole nawadniające (ORS) i suplementy cynku zgodnie z zaleceniami WHO i UNICEF w leczeniu ostrej biegunki [9]. Wreszcie, zapewnione zostaną również pewne interwencje związane z WASH, takie jak sesje szkoleniowe, mydło do mycia rąk i chlor do uzdatniania wody pitnej.

Aby przetestować włączenie usług żywieniowych do programu rolniczego 1AF, w latach 2017-2020 zostaną przeprowadzone projekty pilotażowe w zachodniej Kenii. Zróżnicowanie diety, częstotliwość spożywania posiłków, a co za tym idzie minimalna akceptowalna jakość diety dla małych dzieci są niższe w Prowincji Zachodniej niż średnia krajowa. Ponadto liczba gospodarstw domowych posiadających stanowiska do mycia jest mniejsza, a występowanie biegunek nieco wyższe w porównaniu ze średnią krajową [3].

W celu monitorowania i oceny programów 1AF, w Prowincji Zachodniej Kenii zostanie przeprowadzone randomizowane klastrowo, równoległe, prospektywne, uzupełniające badanie skuteczności u dzieci w wieku od 6 do 35 miesięcy podczas rekrutacji, które potrwa ponad 2 lata.

Klastry zostaną losowo przydzielone do albo standardowego pakietu interwencyjnego w rolnictwie 1AF (już wdrożonego we wszystkich klastrach uczestniczących w badaniu i w związku z tym zwanego kontrolą) albo zintegrowanego pakietu interwencyjnego, który oprócz pakietu rolnego składa się z określonych składników żywieniowych (takich jak dostarczanie dodatkowych mikroelementów) oraz interwencje wrażliwe na odżywianie (takie jak dostarczanie mydła do mycia rąk). Oceniony zostanie wpływ na niedożywienie i programowy „sukces”.

Cel/hipoteza:

Podczas gdy głównym celem jest podłużne porównanie zmian wzrostu między grupą interwencyjną a grupą kontrolną, ocenione zostaną również aspekty programowe, takie jak przestrzeganie i pokrycie pakietu interwencyjnego oraz możliwe powiązania ze zmianami we wzorcach żywieniowych i ostatecznie wzrostem liniowym.

W związku z tym hipoteza badawcza jest następująca: Wzrost liniowy u dzieci w wieku 6-59 miesięcy poprawi się po zapewnieniu usług rolniczych, produktów wzbogaconych odżywczo i WASH oraz zróżnicowanych upraw, a także żywienia i treningu WASH w okresie 2 lat w porównaniu z grupą kontrolną świadczącą wyłącznie usługi rolnicze.

Projekt badania:

Ogólny projekt badania to prospektywne, uzupełniające badanie skuteczności z randomizacją grupową, prowadzone w grupach równoległych przez okres 2 lat, porównujące 2 grupy dzieci w wieku od 6 do 35 miesięcy w momencie rekrutacji:

1. Grupa interwencyjna: Wszystkie wybrane gospodarstwa domowe z dziećmi w wieku 6-35 miesięcy w momencie rekrutacji otrzymają MNP (1 saszetka co trzy dni na dziecko) i ORS wraz z cynkiem (20 mg/dzień) w celu leczenia ostrej biegunki. Gospodarstwa otrzymają również mydło, roztwór chloru, drób (8 kurcząt na początku interwencji) oraz nasiona czerwonej cebuli i rodzimej zieleniny (marzec 2018 i marzec 2019). Produktom towarzyszyć będą comiesięczne szkolenia żywieniowe i WASH. Produkty i szkolenia będą udostępniane bezpłatnie. Dodatkowo wszystkie gospodarstwa otrzymają pakiet rolny jak w grupie kontrolnej.
2. Grupa kontrolna: Wszystkie gospodarstwa domowe zostaną objęte szkoleniem rolniczym (średnio co 2 tygodnie) bezpłatnie. Ponadto gospodarstwa domowe mogą również zapisać się na następujące produkty w formie kredytu: wzmacniacz kompostu, kuchenki, nasiona (cebula, kukurydza, miejscowe warzywa, fasola), worki do przechowywania kukurydzy, plandeki do suszenia, drzewa, lampy słoneczne, nawozy, pył akteliczny (środek owadobójczy ), podpaski wielokrotnego użytku.

Przewidujemy rekrutację 2000 (po 1000 w każdej grupie) dzieci w wieku od 6 do 35 miesięcy do badania. Dzieci będą rekrutowane ze 100 klastrów (losowo przydzielonych do interwencji lub kontroli), które zostaną wylosowane z dystryktu Lugari w hrabstwie Kakamega położonym w Zachodniej Prowincji Kenii.

Dane kwestionariuszowe i antropometryczne będą zbierane w 3 rundach w centralnym miejscu w odległości spaceru od domów uczestników w odstępie jednego roku (Tabela 4). Następujące informacje zostaną zebrane w rundzie 1 (ocena wyjściowa przed faktycznym rozpoczęciem dystrybucji interwencyjnej):

• Wiek
• Wzrost i waga
• Demografia/charakterystyka gospodarstwa domowego i wykształcenie opiekuna
• Różnorodność diet, karmienie piersią oraz karmienie niemowląt i małych dzieci (IYCF).
• Praktyki WASH
• Zachorowalność dzieci W rundach 2 i 3 ponownie zostaną zebrane informacje na temat różnorodności diet, karmienia piersią i praktyk IYCF, praktyk WASH i zachorowalności dzieci. Dodatkowo zmiany w przestrzeganiu i zasięgu pakietu interwencyjnego oraz niezamierzone efekty (np. ocenie zostanie poddane ograniczenie wyłącznego karmienia piersią z powodu przedwczesnego wprowadzania pokarmów uzupełniających).

Bibliografia:

1. Inicjatywy rozwojowe (2017) Globalny raport żywieniowy 2017: odżywianie celów zrównoważonego rozwoju. Bristol, Wielka Brytania: Inicjatywy rozwojowe.
2. WHO (2017) World Health Statistics 2017: Monitorowanie zdrowia pod kątem celów zrównoważonego rozwoju, celów zrównoważonego rozwoju. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/255336/1/9789241565486-eng.pdf?ua=1: Genewa: Światowa Organizacja Zdrowia.
3. DHS (2015) Badanie demograficzne i zdrowotne w Kenii 2014. http://dhsprogram.com/pubs/pdf/FR308/FR308.pdf: Kenya National Bureau of Statistics, Ministerstwo Zdrowia, Nationla AIDS Control Council, Kenya Medical Research Institute, National Council for Population and Development, The DHS Program, ICF Międzynarodowy.
4. Senbanjo IO, Olayiwola IO, Afolabi WA, Senbanjo OC (2013) Niedożywienie matek i dzieci w społecznościach wiejskich i miejskich stanu Lagos w Nigerii: związek i czynniki ryzyka. BMC Res Notes 6: 286.
5. Fanzo J (2014) Wzmocnienie zaangażowania systemów żywnościowych i zdrowotnych w celu poprawy bezpieczeństwa żywieniowego: synteza i przegląd podejść do problemu niedożywienia. Globalne bezpieczeństwo żywnościowe 3: 183-192.
6. 1AF (2016) One Acre Fund – raport roczny 2016. https://www.oneacrefund.org/uploads/all-files/2016_AnnualReport_r1.pdf: Fundusz jednego akra.
7. WHO (2007) Zapobieganie i kontrolowanie niedoborów mikroskładników odżywczych w populacjach dotkniętych kryzysem. http://www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/WHO_WFP_UNICEFstatement.pdf: Światowa Organizacja Zdrowia, Światowy Program Żywnościowy, UNICEF
8. WHO (2016) Wytyczne WHO: Stosowanie wielu mikroelementów w proszku do wzbogacania w miejscu użycia żywności spożywanej przez niemowlęta i małe dzieci w wieku od 6 do 23 miesięcy oraz dzieci w wieku od 2 do 12 lat. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/252540/1/9789241549943-eng.pdf?ua=1: Genewa: Światowa Organizacja Zdrowia.
9. WHO/UNICEF (2004) Leczenie kliniczne ostrej biegunki. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/68627/1/WHO_FCH_CAH_04.7.pdf: Światowa Organizacja Zdrowia, UNICEF.