Cluster Randomized, Parallell Group, Prospective, Follow-up Effektivitetsstudie i kenyanske barn 6–35 måneder

Bakgrunn/introduksjon:

Underernæring, og spesielt underernæring hos barn under 5 år, er fortsatt et folkehelseproblem i mange områder av verden [1]. En diett med lavt mangfold og mikronæringstetthet er en medvirkende faktor, mens en annen faktor er dårlig vann, sanitær og hygiene (VASK) praksis som ofte fører til sykdommer som vedvarende diaré og resulterer i sykelighet og dødelighet hos barn under 5 år. I følge WHO World Health Statistics 2017 som overvåker helse for å nå Sustainable Development Goals (SDGs) [2] inkludert data fra mellom 2006 og 2015, er den globale dødeligheten under 5 per 1000 levendefødte 42,5 og er klart høyest i den afrikanske regionen med 81,3 mens det i Kenya er lavere enn det afrikanske gjennomsnittet med 49,4. Bildet er likt for mødredødelighet med 216 per 100 000 levendefødte globalt, men med den høyeste i den afrikanske regionen med 542 og 510 i Kenya.

Statistikken ser også på flere WASH-indikatorer. Dødeligheten som tilskrives eksponering for utrygge WASH-tjenester per 100 000 befolkning er klart høyest i den afrikanske regionen med en byrde på 43,1, mens den globale byrden er på 12,4, og med Kenya litt under den afrikanske byrden med 32,5. I tråd med dette viser ytterligere to WASH-indikatorer den dårlige statusen i den afrikanske regionen. Bruken av forbedret drikkevannskilde er lavest i den afrikanske regionen med 68 %, mens globalt bruker 91 % en forbedret kilde og i alle de andre WHO-regionene er det over 90 %. Kenya ligger litt under det afrikanske gjennomsnittet med 63 % som bruker en forbedret drikkevannskilde. Når vi ser på sanitet, er bruken av forbedrede sanitærforhold lavest i den afrikanske regionen med bare 32 % og er lik på kenyansk nivå med 30 %, mens globalt bruker 68 % forbedrede sanitærforhold. Den siste Kenya Demografi- og helseundersøkelsen i 2014 anslår at bare rundt en tredjedel av husholdningene i Kenya har vaskeplasser hjemme [3]. Også nasjonalt deler tre av fire husstander toalett med andre husholdninger eller har uforbedrede toaletter (åpen avføring, åpne latriner osv.). Underernæring er spesifikt dekket i SDG-mål 2.2 (Innen utgangen av 2030, avslutte alle former for underernæring, inkludert oppnåelse, innen 2025, av de internasjonalt vedtatte målene for stunting og sløsing hos barn under 5 år, og adressere ernæringsbehovene til unge jenter, gravide og ammende kvinner og eldre personer). WHO-statistikken indikerer et verdensomspennende problem med 22,9 % av barn under 5 år forkrøplet og 7,7 % bortkastet. Mens Afrika-regionen (33,5 % og 7,4 %), sammen med Sørøst-Asia-regionen (33,8 % og 15,3)) har den høyeste forekomsten av henholdsvis stunting og sløsing, er prevalensen i Kenya under Afrika-gjennomsnittet med 26,0 % forkrøplet og bare 4 % bortkastet.

Landbruk er hovedkilden til inntekt, mat og næringsstoffer for flertallet av landlige familier i Afrika sør for Sahara, inkludert Kenya. De fleste landlige familier i Afrika sør for Sahara er småbønder, og er avhengige av landbruksprodukter for inntekt og direkte forbruk. Til tross for at disse husholdningene er matprodusenter, har forskning vist at landbrukshusholdninger typisk er nettomatforbrukere og er mer sårbare for underernæring [4]. Tiår med investeringer i landbrukssektoren har fokusert på å forbedre avling og inntekt, men har særlig ikke klart å forbedre ernæringsstatusen til bondefamilier og deres barn [5]. Siden 2006 har One Acre Fund (1AF) levert en bunt med tjenester og landbruksinnsats til småbrukere ved å bruke en modell der bøndene tar lån for å betale for innsatsvarer og tjenester mottatt. Kjernetjenestepakken inkluderer miljøvennlig frø og gjødsel, fysisk levering av innsatsvarer, opplæring og smålån. 1AF når for tiden 445 000 jordbrukshusholdninger i Kenya, Burundi, Rwanda, Tanzania, Malawi og Uganda. Kenya var 1AFs første operasjonsland, og deres aktiviteter vil snart dekke alle de vestlige og Nyanza-provinsene, som er de viktigste matproduserende regionene og har en tredjedel av Kenyas befolkning. Den siste 1AF-rapporten viser på imponerende vis det økende antallet gårdsfamilier som serveres, dollargevinsten i bøndenes innvirkning og den nær 100 % bøndenes tilbakebetalingsgrad på kreditter for frø og gjødsel [6].

I samarbeid med Children's Investment Fund Foundation (CIFF), har 1AF som mål å introdusere ernæringssensitive og ernæringsspesifikke komponenter i tjenestene som tilbys til småbønders husholdninger. De ernæringsspesifikke intervensjonene består i å gi MNP-er (Micronutrient Powders) til barn i alderen 6-59 måneder. Disse kosttilskuddene er anbefalt av WHO i områder hvor mikronæringsmangel og underernæring er utbredt [7,8]. For å øke proteinforbruket vil det bli gitt kyllingfugler til husholdningene. Husholdningene vil også bli utstyrt med frø til rødløk og urfolksgrønt. Videre vil barn bli utstyrt med orale rehydreringssalter (ORS) og sinktilskudd som anbefalt av WHO og UNICEF for behandling av akutt diaré [9]. Til slutt vil noen WASH-relaterte intervensjoner også bli gitt, som treningsøkter, såpe for håndvask og klor for drikkevannsbehandling.

For å teste inkorporeringen av ernæringstjenester i 1AFs landbruksprogram, vil pilotprosjekter i det vestlige Kenya bli gjennomført mellom 2017 og 2020. Kostholdsmangfoldet, matfrekvensen og deretter en minimum akseptabel kostholdskvalitet for små barn er lavere i den vestlige provinsen enn for landsgjennomsnittet. Videre er antallet husholdninger med vaskeplasser lavere og diaréprevalensen er litt høyere sammenlignet med landsgjennomsnittet [3].

For å overvåke og evaluere 1AFs programmer, vil en klyngerandomisert, parallellgruppe, prospektiv, oppfølgingseffektivitetsstudie hos barn 6-35 måneder ved rekruttering som spenner over 2 år, bli utført i den vestlige provinsen i Kenya.

Klynger vil bli tilfeldig tildelt for enten å ha den vanlige 1AF landbruksintervensjonspakken (allerede på plass i alle klynger som deltar i studien og derfor kalt kontroll) eller den integrerte intervensjonspakken som på toppen av landbrukspakken består av ernæringsspesifikke (som f.eks. å gi ekstra mikronæringsstoffer) og ernæringssensitive (som å gi såpe for håndvask) intervensjoner. Effekten på underernæring og programmatisk "suksess" vil bli evaluert.

Mål/hypotese:

Mens det primære formålet er å sammenligne vekstendringene mellom intervensjons- og kontrollgruppen i lengderetningen, vil de programmatiske aspektene som tilslutning til og dekning av intervensjonspakken og mulige koblinger til endringer i kostholdsmønstre og til slutt lineær vekst også bli evaluert.

Som sådan er forskningshypotesen som følger: Lineær vekst hos barn mellom 6-59 måneder vil forbedres etter levering av landbrukstjenester, ernæringsmessig forbedrede og WASH-produkter og diversifiserte avlinger samt ernæring og WASH-trening i løpet av perioden 2. år sammenlignet med kontrollgruppen som kun har landbrukstjenester.

Studere design:

Det generelle studiedesignet er en klynge-randomisert, parallell-gruppe, prospektiv, oppfølgingseffektivitetsstudie over en periode på 2 år som sammenligner 2 grupper av barn i alderen 6-35 måneder ved rekruttering:

1. Intervensjonsgruppe: Alle utvalgte husholdninger med barn 6-35 måneder ved rekruttering vil motta MNP (1 pose hver tredje dag per barn) og ORS sammen med sink (20 mg/dag) for behandling av akutt diaré. Husholdningene vil også bli utstyrt med såpe, klorløsning, fjærfe (8 kyllinger ved start av intervensjon), og frø til rødløk og urfolksgrønt (mars 2018 og mars 2019). Produktene vil bli ledsaget av månedlige ernærings- og WASH-treninger. Produktene og opplæringen vil bli gitt gratis. I tillegg vil alle husholdninger motta landbrukspakken som i kontrollgruppen.
2. Kontrollgruppe: Alle husholdninger vil få opplæring i landbruket (i gjennomsnitt annenhver uke) gratis. I tillegg kan husholdninger også melde seg på følgende produkter på kreditt: kompostforsterker, kokeovner, frø (løk, mais, urfolksgrønt, bønner), maisoppbevaringsposer, tørkepresenninger, trær, solcellelys, gjødsel, aktellisk støv (insektmiddel) ), gjenbrukbare bind.

Vi forventer å rekruttere 2000 (1000 i hver gruppe) barn i alderen 6-35 måneder til studien. Barn vil bli rekruttert fra 100 klynger (tilfeldig tildelt intervensjon eller kontroll) som vil bli trukket fra Lugari-distriktet i Kakamega County i den vestlige provinsen i Kenya.

Spørreskjemabaserte og antropometriske data vil bli samlet inn i 3 omganger på et sentralt sted i gangavstand fra deltakerens hjem med ett års mellomrom fra hverandre (tabell 4). Følgende informasjon vil bli samlet inn i runde 1 (grunnlinjevurdering før den faktiske start av intervensjonsfordeling):

• Alder
• Høyde og vekt
• Husholdningsdemografi/karakteristikker og omsorgspersoners utdanning
• Kostholdsmangfold, amming og mating av spedbarn og små barn (IYCF).
• VASK praksis
• Barnesykelighet I runde 2 og 3 vil informasjon om kostholdsmangfold, amming og IYCF-praksis, WASH-praksis og barnesykelighet samles inn igjen. I tillegg kan endringer i etterlevelse og dekning av intervensjonspakken så vel som utilsiktede utfall (f.eks. reduksjon av eksklusiv amming på grunn av for tidlig introduksjon av komplementære matvarer) vil bli vurdert.

Referanser:

1. Development Initiatives (2017) Global Nutrition Report 2017: Nourishing the SDGs. Bristol, Storbritannia: Development Initiatives.
2. WHO (2017) Verdens helsestatistikk 2017: Overvåking av helse for SDGs, Sustainable Development Goals. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/255336/1/9789241565486-eng.pdf?ua=1: Genève: Verdens helseorganisasjon.
3. DHS (2015) Kenya Demografisk og Helseundersøkelse 2014. http://dhsprogram.com/pubs/pdf/FR308/FR308.pdf: Kenya National Bureau of Statistics, Ministry of Health, Nationla AIDS Control Council, Kenya Medical Research Institute, National Council for Population and Development, The DHS Program, ICF Internasjonal.
4. Senbanjo IO, Olayiwola IO, Afolabi WA, Senbanjo OC (2013) Underernæring av mødre og barn i landlige og urbane samfunn i Lagos delstat, Nigeria: forholdet og risikofaktorer. BMC Res Notes 6: 286.
5. Fanzo J (2014) Styrke engasjementet til mat- og helsesystemer for å forbedre ernæringssikkerheten: Syntese og oversikt over tilnærminger for å håndtere underernæring. Global Food Security 3: 183-192.
6. 1AF (2016) One Acre Fund- Årsrapport 2016. https://www.oneacrefund.org/uploads/all-files/2016_AnnualReport_r1.pdf: One Acre Fund.
7. WHO (2007) Forebygging og kontroll av mangel på mikronæringsstoffer i populasjoner som er berørt av en nødsituasjon. http://www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/WHO_WFP_UNICEFstatement.pdf: Verdens helseorganisasjon, Verdens matvareprogram, UNICEF
8. WHO (2016) WHO-retningslinje: Bruk av multiple mikronæringspulver for bruk på stedet av matvarer konsumert av spedbarn og små barn i alderen 6-23 måneder og barn i alderen 2-12 år. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/252540/1/9789241549943-eng.pdf?ua=1: Genève: Verdens helseorganisasjon.
9. WHO/UNICEF (2004) Klinisk behandling av akutt diaré. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/68627/1/WHO_FCH_CAH_04.7.pdf: Verdens helseorganisasjon, UNICEF.