ISCHEMIA-CTO 試験 - CTO の血行再建術または最適な医療療法 (ISCHEMIA-CTO)

慢性完全閉塞 (CTO) は、診断用冠動脈造影検査を受ける患者の最大 (1) 30% で観察されます。 CTO の存在は、非閉塞性冠動脈疾患と比較して予後不良と関連しています。

CTO 病変の経皮的冠動脈インターベンション (PCI) 治療は、専用センターでの高い成功率をもたらす新しい技術とデバイスの導入により、過去 10 年間で多くの注目を集めてきました。 ただし、科学的証拠は主に観察研究と専門家のコンセンサスに基づいています。 血行再建術に関する現在のヨーロッパとアメリカのガイドラインは、CTO 患者の管理方法について明確な推奨事項を提供していません。

CTO 病変、またはその他の病変を PCI で治療する適応症は、症状を緩和するか予後を改善することです。 しかし、これまでのところ、CTO 血行再建術による予後改善を示すランダム化臨床試験はありません。 無作為化臨床試験からのデータも、症状および生活の質 (QoL) の改善に関して不足しています。 最近発表された DECISION-CTO 研究では、患者は PCI 対 OMT に無作為に割り付けられましたが、この研究は PCI 対 OMT の予後または症状の利点を示すことができませんでした。 ただし、この研究は、包含率が遅いために途中で終了し、クロスオーバー率が高く、フォローアップ時に生活の質のスコアが高い割合でありませんでした。 Decision CTO と Euro CTO 試験の両方が事前に指定された数の患者を含めることができなかったという事実は、これらの患者をどのように治療するかについて結論を出すことを困難にしています. 両方の試験の予備的な結果は、CTO PCI が安全な手順であると思われ、症状と QoL を改善する可能性があることを示しています。 ランダム化された EXPLORE 試験では、ST 上昇型心筋梗塞 (STEMI) と非梗塞関連動脈の CTO を併用した患者が調査されました。 この研究では、手技は安全であったものの、付随する CTO の CTO-PCI による左心室機能の改善という点で利益は示されませんでした。

成功した CTO PCI と失敗した CTO PCI の予後を比較した観察研究のメタアナリシスは、成功した CTO PCI の予後および症状の利点を示しています。 ただし、これらの研究では、虚血負荷と生存率に関するデータが不足していることがよくあります。 これらの研究で一貫して不成功の PCI 患者がより高いリスクプロファイルを持っているという事実は、多変量統計モデルで説明されていない残留交絡因子の存在を示しており、臨床環境でのこれらのデータの解釈を困難にしています。 非無作為化 FACTOR 試験では、生活の質に肯定的な結果が示されましたが、症状のある患者のみでした。 OPEN-CTO レジストリからのデータは、CTO 手順が成功した後、生活の質に関するシアトル狭心症アンケートが 10.8 ポイント改善されたことを示しています。 症状の改善に加えて、CTO 手術が成功すると、ベースラインで少なくとも軽度から中等度の虚血がある患者の虚血を起こしやすい心筋の量を減らすことができ、それによって予後を改善することができます (死亡率、心筋梗塞、心室性不整脈)。

したがって、CTO 病変のインターベンション管理は、それが症状および/または予後ベースで示されているかどうかに対処する必要があります。 これらの問題は、以前の試験では十分に対処されておらず、これらの患者の治療方法に関するランダム化臨床試験からの証拠が必要です. したがって、CTO PCI が結果に与える影響に対処するこのランダム化臨床試験を設計しました。 患者は、症状のレベルおよび心筋虚血のレベルに応じて、2 つの異なる患者コホートに含まれます。 以前の研究から、MACCE の改善という点で CTO PCI の恩恵を受けるのは、少なくとも中等度の心筋虚血を有する患者だけであり、CTO PCI 後の生活の質の改善に関して恩恵を受けるのは、症状のある患者だけである可能性が最も高いことがわかっています。

研究に参加する前に、すべての患者は、最適な医学療法の滴定を伴う3か月の期間の対象となります。 今後、患者は、虚血のレベルと症状の存在に基づいて、2 つのコホートのいずれかに含める資格があります。

コホート A: 無症候性 (CCS クラス 60) であるが、MR またはルビジウム PET で中等度の心筋虚血 (左心室の >10%) がある CTO 患者で構成されます。 これらの患者は、CTO PCI または OMT に無作為に割り付けられ、最大 10 年間追跡されます。

コホート B: 可逆性虚血が 5% 以上の症候性 CTO 患者 (CCS クラス ≥ 2 および/または SAQ QoL スコア ≤ 60) で構成されます。 これらの患者は、CTO PCI または OMT に無作為に割り付けられます。 OMT に無作為に割り付けられた患者には、無作為化の 6 か月後に CTO PCI 手順が提供され、シアトル狭心症アンケートの QOL スコアが評価されます。

コホート C - 登録されているが無作為化に適格でない患者 ベースラインで登録されているが、コホート A および B に記載されている無作為化の基準を満たさないすべての患者。 コホートAと同じ時点でレジストリベースのフォローアップ（オプション）が実行されます。

これは、特に CTO 病変の PCI 後の予後と QOL の改善に取り組んだ最初の無作為試験です。

この研究の目的は 2 つあります。

1. 症状のない重大な心筋虚血 (10% 以上) の患者における CTO 病変の最適な薬物療法と PCI の結果を比較する
2. 症状があり、軽度から中等度の心筋虚血 (5% 以上) を有する患者における CTO 病変の最適な薬物療法と比較して、PCI の結果を調査します。

仮説

1. 心筋虚血が 10% 以上の無症候性患者の場合: 最新世代の薬剤溶出ステントを使用した PCI は、主要心血管および脳血管イベント (MACCE) の 30% の相対的減少として測定される転帰の点で、最適な薬物療法よりも優れています。
2. 心筋虚血が 5% 以上の症候性患者の場合: 最新世代の薬剤溶出ステントを使用した PCI は、6 か月後の SAQ スコアの 8 ポイントの増加として測定される生活の質の改善という点で、最適な薬物療法よりも優れています。