ISCHEMIA-CTO-forsøg - revaskularisering eller optimal medicinsk terapi af CTO (ISCHEMIA-CTO)

En kronisk total okklusion (CTO) ses hos op til (1) 30 % af patienterne, der gennemgår diagnostisk koronar angiografi. Tilstedeværelsen af ​​en CTO er forbundet med et dårligere resultat sammenlignet med ikke-okklusiv koronararteriesygdom.

Perkutan Coronary Intervention (PCI) behandling af CTO-læsioner har fået stor opmærksomhed i løbet af det sidste årti på grund af introduktionen af ​​nye teknikker og enheder, hvilket resulterer i høje succesrater i dedikerede centre. Den videnskabelige dokumentation er dog hovedsageligt baseret på observationsstudier og ekspertkonsensus. De nuværende europæiske og amerikanske retningslinjer for revaskularisering giver ingen klare anbefalinger, hvordan man håndterer patienter med CTO.

Indikationen for behandling af en CTO-læsion eller enhver anden læsion med PCI for den sags skyld er enten at lindre symptomer eller forbedre prognosen. Til dato er der dog ingen randomiserede kliniske forsøg, der viser nogen prognostisk fordel ved CTO-revaskularisering. Data fra randomiserede kliniske forsøg er også sparsomme med hensyn til forbedring af symptomer og livskvalitet (QoL). I det nyligt præsenterede DECISION-CTO-studie blev patienterne randomiseret til PCI vs. OMT, og undersøgelsen kunne ikke påvise en prognostisk eller symptomatisk fordel ved PCI vs. OMT. Undersøgelsen blev dog afsluttet for tidligt på grund af langsom inklusionshastighed og havde en høj overkrydsningsrate og en høj andel havde ikke en livskvalitetsscore ved opfølgning. Den kendsgerning, at både Decision CTO og Euro CTO-forsøget ikke omfattede det forud specificerede antal patienter, gør det vanskeligt at drage nogen konklusioner om, hvordan disse patienter skal behandles. De foreløbige resultater fra begge forsøg indikerer, at CTO PCI ser ud til at være en sikker procedure og kan forbedre symptomer og livskvalitet. I det randomiserede EXPLORE-studie blev patienter med ST-elevation myokardieinfarkt (STEMI) og en samtidig CTO i en ikke-infarktrelateret arterie undersøgt. Denne undersøgelse viste ingen fordel med hensyn til at forbedre venstre ventrikelfunktion på grund af CTO-PCI af den samtidige CTO, selvom proceduren var sikker.

Meta-analyse af observationsstudier, der sammenligner prognosen efter vellykket vs. mislykket CTO PCI indikerer prognostisk og symptomatisk fordel ved vellykket CTO PCI. Imidlertid mangler disse undersøgelser ofte data vedrørende iskæmibyrde og levedygtighed. Det faktum, at de ikke-succesfulde PCI-patienter konsekvent i disse undersøgelser har en højere risikoprofil, hvilket indikerer tilstedeværelsen af ​​resterende konfoundere, der ikke er taget højde for i de multivariate statistiske modeller, gør fortolkningen af ​​disse data i en klinisk sammenhæng vanskelig. Det ikke-randomiserede FACTOR-forsøg viste et positivt resultat for livskvalitet, men kun hos symptomatiske patienter. Data fra OPEN-CTO-registret viste en forbedring af Seattle Angina Questionnaire for livskvalitet med 10,8 point efter en vellykket CTO-procedure. Ud over symptomatisk forbedring kan en vellykket CTO-procedure reducere mængden af ​​myokardium, der er modtagelig for iskæmi hos patienter med mindst mild til moderat iskæmi ved baseline, og dermed kan prognosen forbedres (dødelighed, myokardieinfarkt, ventrikulære arytmier).

Derfor skal den interventionelle behandling af CTO-læsioner tage stilling til, om det er indiceret på symptomatisk og/eller prognostisk basis. Disse spørgsmål er ikke blevet tilstrækkeligt behandlet i de tidligere forsøg, og vi har brug for evidens fra randomiserede kliniske forsøg om, hvordan man behandler disse patienter. Vi designede derfor dette randomiserede kliniske forsøg, der adresserede virkningen af ​​CTO PCI på resultatet. Patienter er inkluderet i 2 forskellige patientkohorter afhængig af niveau af symptomer og niveau af myokardieiskæmi. Fra tidligere undersøgelser ved vi, at det højst sandsynligt kun er patienter med mindst moderat myokardieiskæmi, der vil have gavn af CTO PCI med hensyn til forbedring af MACCE, og kun symptomatiske patienter, der vil have gavn af forbedring af livskvalitet efter CTO PCI.

Før de går ind i undersøgelsen, vil alle patienter være underlagt en 3-måneders periode med titrering af optimal medicinsk behandling. Herefter vil patienterne være berettiget til inklusion i en af ​​to kohorter baseret på niveau af iskæmi og tilstedeværelse af symptomer:

Kohorte A: Omfatter CTO-patienter, der er asymptomatiske (CCS-klasse 60), men har moderat myokardieiskæmi (>10 % af venstre ventrikel) på MR eller rubidium-PET. Disse patienter vil blive randomiseret til CTO PCI eller OMT og fulgt op til 10 år.

Kohorte B: Omfatter symptomatiske CTO-patienter (CCS-klasse ≥ 2 og/eller SAQ QoL-score ≤ 60) med mindst 5 % reversibel iskæmi. Disse patienter vil blive randomiseret til CTO PCI eller OMT. Patienterne randomiseret til OMT vil blive tilbudt CTO PCI procedure 6 måneder efter randomisering efter vurdering af Seattle Angina Questionnaire livskvalitetsscore.

Kohorte C - Patienter indrulleret, men ikke berettiget til randomisering Alle patienter indrulleret ved baseline, men som ikke opfylder kriterierne beskrevet i kohorte A og B for randomisering. Registerbaseret opfølgning (valgfrit) udføres på samme tidspunkter som i kohorte A.

Dette er det første randomiserede studie, der omhandler forbedring af prognose og livskvalitet efter PCI af CTO læsioner specifikt.

Formålet med denne undersøgelse er todelt:

1. Undersøg resultatet af PCI vs. optimal medicinsk behandling af CTO-læsioner hos patienter med signifikant myokardieiskæmi (≥ 10%) uden symptomer
2. Undersøg resultatet af PCI vs. optimal medicinsk behandling af CTO-læsioner hos patienter med symptomer og mild til moderat myokardieiskæmi (≥5%).

Hypoteser

1. Hos asymptomatiske patienter med ≥ 10 % af myokardieiskæmi: PCI med den seneste generation af lægemiddeleluerende stents er overlegen i forhold til optimal medicinsk terapi med hensyn til resultat målt som 30 % relativ reduktion i Major Adverse Cardiovascular and Cerebrovascular Events (MACCE).
2. Hos symptomatiske patienter med ≥ 5 % af myokardieiskæmi: PCI med seneste generation af lægemiddeleluerende stents er overlegen i forhold til optimal medicinsk terapi med hensyn til forbedret livskvalitet målt som en stigning i SAQ-score på 8 point efter 6 måneder.