ISCHEMIA-CTO Trial - Revaskularisering eller optimal medisinsk terapi av CTO (ISCHEMIA-CTO)

En kronisk total okklusjon (CTO) er observert hos opptil (1) 30 % av pasientene som gjennomgår diagnostisk koronar angiografi. Tilstedeværelsen av en CTO er assosiert med dårligere utfall sammenlignet med ikke-okklusiv koronararteriesykdom.

Perkutan koronar intervensjon (PCI) behandling av CTO-lesjoner har fått mye oppmerksomhet i løpet av det siste tiåret på grunn av introduksjon av nye teknikker og enheter som resulterer i høye suksessrater i dedikerte sentre. Imidlertid er de vitenskapelige bevisene hovedsakelig basert på observasjonsstudier og ekspertkonsensus. De gjeldende europeiske og amerikanske retningslinjene for revaskularisering gir ingen klare anbefalinger om hvordan man skal håndtere pasienter med CTO.

Indikasjonen på å behandle en CTO-lesjon, eller enhver annen lesjon med PCI for den saks skyld, er enten å lindre symptomer eller forbedre prognosen. Men til dags dato er det ingen randomiserte kliniske studier som viser noen prognostisk fordel av CTO-revaskularisering. Data fra randomiserte kliniske studier er også knappe når det gjelder forbedring av symptomer og livskvalitet (QoL). I den nylig presenterte DECISION-CTO-studien ble pasienter randomisert til PCI vs. OMT, og studien klarte ikke å demonstrere en prognostisk eller symptomatisk fordel av PCI vs. OMT. Studien ble imidlertid avsluttet for tidlig på grunn av langsom inklusjonsrate og hadde høy crossover-rate og en høy andel hadde ikke livskvalitetsscore ved oppfølging. Det faktum at både Decision CTO og Euro CTO-studien ikke klarte å inkludere det forhåndsspesifiserte antallet pasienter, gjør det vanskelig å trekke noen konklusjoner om hvordan disse pasientene skal behandles. De foreløpige resultatene fra begge studiene indikerer at CTO PCI ser ut til å være en sikker prosedyre og kan forbedre symptomer og livskvalitet. I den randomiserte EXPLORE-studien ble pasienter med hjerteinfarkt med ST-elevasjon (STEMI) og en samtidig CTO i en ikke-infarktrelatert arterie undersøkt. Denne studien viste ingen fordel med hensyn til å forbedre venstre ventrikkelfunksjon på grunn av CTO-PCI av den samtidige CTO, selv om prosedyren var trygg.

Meta-analyse av observasjonsstudier som sammenligner prognosen etter vellykket vs. mislykket CTO PCI indikerer prognostisk og symptomatisk fordel ved vellykket CTO PCI. Imidlertid mangler disse studiene ofte data angående iskemibyrde og levedyktighet. Det faktum at de ikke-vellykkede PCI-pasientene konsekvent i disse studiene har høyere risikoprofil, noe som indikerer tilstedeværelsen av gjenværende konfoundere som ikke er tatt med i de multivariate statistiske modellene, gjør tolkningen av disse dataene i en klinisk setting vanskelig. Den ikke-randomiserte FACTOR-studien viste et positivt resultat for livskvalitet, men kun hos symptomatiske pasienter. Data fra OPEN-CTO-registeret viste en forbedring av Seattle Angina Questionnaire for livskvalitet med 10,8 poeng etter en vellykket CTO-prosedyre. I tillegg til symptomatisk bedring, kan en vellykket CTO-prosedyre redusere mengden myokard som er mottakelig for iskemi hos pasienter med minst mild til moderat iskemi ved baseline og dermed kan prognosen forbedres (dødelighet, hjerteinfarkt, ventrikulære arytmier).

Derfor må den intervensjonelle behandlingen av CTO-lesjoner ta hensyn til om det er indisert på symptomatisk og/eller prognostisk basis. Disse spørsmålene har ikke blitt tilstrekkelig behandlet i de tidligere studiene, og vi trenger bevis fra randomiserte kliniske studier om hvordan disse pasientene skal behandles. Vi designet derfor denne randomiserte kliniske studien som tar for seg effekten av CTO PCI på utfallet. Pasienter er inkludert i 2 ulike pasientkohorter avhengig av symptomnivå og nivå av myokardiskemi. Fra tidligere studier vet vi at det mest sannsynlig bare er pasienter med minst moderat myokardiskemi som vil ha nytte av CTO PCI når det gjelder å forbedre MACCE, og kun symptomatiske pasienter som vil ha nytte med hensyn til forbedring av livskvalitet etter CTO PCI.

Før de går inn i studien vil alle pasienter være gjenstand for en 3-måneders periode med titrering av optimal medisinsk behandling. Deretter vil pasientene være kvalifisert for inkludering i en av to kohorter basert på nivå av iskemi og tilstedeværelse av symptomer:

Kohort A: Omfatter CTO-pasienter som er asymptomatiske (CCS-klasse 60), men som har moderat myokardiskemi (>10 % av venstre ventrikkel) på MR eller rubidium-PET. Disse pasientene vil randomiseres til CTO PCI eller OMT og følges opp til 10 år.

Kohort B: Omfatter symptomatiske CTO-pasienter (CCS-klasse ≥ 2 og/eller SAQ QoL-score ≤ 60) med minst 5 % reversibel iskemi. Disse pasientene vil bli randomisert til CTO PCI eller OMT. Pasientene som er randomisert til OMT vil bli tilbudt CTO PCI prosedyre 6 måneder etter randomisering etter vurdering av Seattle Angina Questionnaire livskvalitetsscore.

Kohort C - Pasienter registrert, men ikke kvalifisert for randomisering Alle pasienter som ble registrert ved baseline, men som ikke oppfyller kriteriene beskrevet i kohort A og B for randomisering. Registerbasert oppfølging (valgfritt) utføres på samme tidspunkt som i kohort A.

Dette er den første randomiserte studien som tar for seg forbedring av prognose og livskvalitet etter PCI av CTO-lesjoner spesifikt.

Hensikten med denne studien er todelt:

1. Undersøk utfallet av PCI vs. optimal medisinsk behandling av CTO-lesjoner hos pasienter med signifikant myokardiskemi (≥ 10 %) uten symptomer
2. Undersøk utfallet av PCI vs. optimal medisinsk behandling av CTO-lesjoner hos pasienter med symptomer og mild til moderat myokardiskemi (≥5 %).

Hypoteser

1. Hos asymptomatiske pasienter med ≥ 10 % av myokardiskemi: PCI med siste generasjon av medikamenteluerende stenter er overlegen optimal medisinsk terapi når det gjelder utfall målt som 30 % relativ reduksjon i Major Adverse Cardiovascular and Cerebrovascular Events (MACCE).
2. Hos symptomatiske pasienter med ≥ 5 % av myokardiskemi: PCI med siste generasjon av medikamenteluerende stenter er overlegen optimal medisinsk behandling når det gjelder forbedret livskvalitet målt som en økning av SAQ-score på 8 poeng etter 6 måneder.