術後疼痛に対するSMS教育

1.0 背景、理論 今世紀に入って以来、米国におけるオピオイド処方とオピオイド関連の過剰摂取による死亡が増加しており、これが 2015 年から 2016 年に見られた連続的な平均余命の減少の主な原因とみられている。 この流行は保健福祉省（HHS）によって公衆衛生上の緊急事態を宣言されており、全米で毎日約115人がオピオイド関連薬物の過剰摂取で死亡している。 これらの過剰摂取の 40% 以上は、処方オピオイドの乱用に関連しています。

非医療オピオイド使用は 15 ～ 24 歳で最も一般的に見られますが、偶発的なオピオイド過剰摂取率は 45 ～ 54 歳で最も高く、この年齢層はオピオイドの医療使用が最も一般的です。 多くの成人にとって、オピオイドへの最初の医療曝露は外科手術後です。 新たな持続的なオピオイド使用は、患者の 5.9% ～ 6.5% で軽度および大規模な外科手術後に確認されており、手術の痛みそのものではなく、行動障害および疼痛障害と関連していました。 さらに、5 日を超える長期オピオイド使用、および処方が 10 日を超える場合はさらに、長期オピオイド使用が継続する可能性の増加と関連しています。

より優れた疼痛管理戦略とより優れた研究は、増大するオピオイドの蔓延と戦うためにHHSが特定した重要な戦略です。 米国における現在の処方パターンは非常に多様ですが、証拠に基づいたガイドラインを開発する取り組みが導入されています。 処方オピオイドの使用は、治療に対する患者の満足度の向上とこれまで関連付けられており、プライマリ・ケア提供者を対象とした研究では、患者満足度スコアによって動機付けられた医師は、オピオイドの処方行為に対するこれらのスコアの影響が増大したと報告した。 しかし、複数の研究では、患者満足度スコアと術後のオピオイド処方量との間に相関関係がないことが明らかになっている。

手術後のオピオイドの過剰供給について記述した研究の系統的レビューでは、患者の67～92％がオピオイドを未使用で、過剰な錠剤を適切な方法で保管または処分することがほとんどないと報告したと報告した。 複数の研究では、オピオイドの処方を最小限に抑え、オピオイド依存や社会への流用を促進する可能性のある過剰なオピオイドの入手可能性を最小限に抑えるため、医療提供者側の介入が検討されている。 処方されるオピオイドの量はほぼ全体的に減少していますが、患者が実際に摂取するオピオイドの量が減少したことを実証した研究はほとんどありません。

Hillらは、5つの一般的な外来手術を受けた642人の患者において、処方されるオピオイド錠剤の数に大きなばらつきがあることを特定し、大多数の患者の術後疼痛を適切に治療するための処置ごとの理想的なオピオイド錠剤数を特定した。これまでに処方されていた量の 50% を超えています。 その後、同じグループは研究結果を施設で発表し、患者に非オピオイド鎮痛薬の使用を奨励するよう処方者に推奨した。 研究者らは、この教育の後、すべての処置で処方されるオピオイド錠剤の数が大幅に減少し、鼠径ヘルニアおよびセンチネルリンパ節生検（SLNB）による部分乳房切除術後の患者が服用するオピオイド錠剤の平均数も減少したことを発見した。

Howardらは、証拠に基づいた処方ガイドラインの開発と医師の教育により、腹腔鏡下胆嚢摘出術に処方されるオピオイドの中央値が250mgから75mgに減少したと報告した。 これは、再補充要求の頻度の増加がなく、疼痛スコアの変化なしに術後オピオイド使用量の中央値が 30 mg から 20 mg に減少したことと関連していました。 同様の結果が、乳房および黒色腫の手術を受けている腫瘍患者のグループでも見られました。

いくつかの研究では、予想される術後の回復と疼痛管理戦略に関する術前患者教育も組み込まれています。 しかし、これらの研究のほとんどは、質改善プロジェクトの文脈で遡及的に実施され、介入前と介入後の患者コホートを比較しています。

Shindoらは、甲状腺および副甲状腺の手術を受けた患者を対象とした後ろ向きコホート研究において、疼痛管理に関する術前患者カウンセリング、集学的非ノピオイド疼痛管理の使用、および看護師と医師の教育を含む介入後に処方されるオピオイドの量が大幅に減少したことを報告した。 。 Prabhuらは、タブレットコンピュータベースの意思決定支援ツールを利用して、オピオイド処方に対する共通の意思決定アプローチを採用し、参加した患者が術後に処方されるオピオイドの数を50％減らすことを選択したことを発見した。

Holmanらは、整形外科外傷患者を対象とした遡及的コホート研究を実施し、インデックス処置時に最長6週間オピオイドの処方を受けると指示された患者は、その時点までにオピオイドの使用を中止する可能性が有意に高いことを発見した。ただし、この効果は12週間で失われました。

これらの介入の効果を評価する前向き研究はほとんどありません。 Hartfordらは、腹腔鏡下胆嚢摘出術または開腹ヘルニア修復術を受けた患者に対する患者教育、医療従事者の教育、オピオイド削減戦略を伴う術中および術後の集学的鎮痛の実施を含む4つの側面からなるオピオイド介入を開発し、その結果を前向きに評価した。 彼らは、患者が報告した平均術後疼痛スコアには差がなかったが、患者が報告した疼痛コントロールには改善が見られたと述べた。 彼らはまた、医療提供者によって処方され、最終的に患者によって補充されたオピオイドの数が減少していることも発見した。

Sugaiらは、外来で美容整形手術を受けた患者を無作為に割り付け、痛みやオピオイドの副作用に体がどのように反応するかについて術前教育を受けさせた。 教育を受けなかった患者がオピオイド処方箋を100％満たしたのと比較すると、教育を受けた患者の90％が術後のオピオイド処方を拒否したことが判明した。 さらに、対照群の患者は、術後の平均疼痛スコアが有意に高く、疼痛の持続期間が有意に長かった。

Alterらは、手根管解放手術を受けた患者を対象とした前向きランダム化対照試験を実施し、正式な術前オピオイドカウンセリングにランダム化された患者は、カウンセリングを受けなかった患者と比較して術後のオピオイド摂取量が減少したことを発見した（オピオイド錠1.4錠対4.2錠）。

術前の患者教育は間違いなく有用ですが、術後の患者をモニタリングし、疼痛管理戦略と適切なオピオイド使用についてリアルタイムのフィードバックと強化を提供する機会もあります。 研究者らはこれまでに、新しいSMS調査を利用して、甲状腺および副甲状腺手術を受けた患者の術後疼痛とオピオイド使用をリアルタイムで評価していた（Chenら、未発表データ）。 全体的な奏効率は 80% 以上で、研究者らは甲状腺および副甲状腺手術後に予想を超えてオピオイドを長期間使用した患者の危険因子を特定することができました。 この研究では介入は行われなかったが、綿密な追跡調査と早期介入が有益である可能性のある患者を特定するのに役立つ可能性がある。

研究者らは、術後の適切なオピオイド使用に関するリアルタイムのフィードバックと教育が、患者が実際に摂取するオピオイドの減少につながる可能性があると理論づけている。 研究者らは、待機的外来手術を受けている患者を対象にこれを評価するための前向きランダム化比較試験を提案している。