SMS-обучение при послеоперационной боли

1.0 ИСХОДНАЯ ИНФОРМАЦИЯ, ОБОСНОВАНИЕ С начала века количество назначений опиоидов и число смертей от передозировок, связанных с опиоидами, в Соединенных Штатах растет, и это рассматривается как основная причина последовательного снижения ожидаемой продолжительности жизни, наблюдаемого в 2015–2016 годах. Эта эпидемия была объявлена ​​Министерством здравоохранения и социальных служб (HHS) чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения, при этом около 115 человек ежедневно умирают от передозировки наркотиков, связанных с опиоидами, по всей стране. Более 40% этих передозировок связаны со злоупотреблением отпускаемыми по рецепту опиоидами.

В то время как употребление опиоидов в немедицинских целях чаще всего наблюдается у лиц в возрасте 15–24 лет, показатели случайной передозировки опиоидов наиболее высоки среди лиц в возрасте 45–54 лет, возрастной группы, в которой наиболее распространено медицинское использование опиоидов. Для многих взрослых первое медицинское воздействие опиоидов происходит после хирургического вмешательства. Новое постоянное употребление опиоидов было выявлено после как малых, так и обширных хирургических вмешательств у 5,9–6,5% пациентов и было связано с поведенческими и болевыми расстройствами, а не с хирургической болью как таковой. Кроме того, длительное употребление опиоидов более 5 дней, и тем более, когда срок назначения превышает 10 дней, было связано с повышенной вероятностью длительного длительного употребления опиоидов.

Лучшие стратегии обезболивания и лучшие исследования являются ключевыми стратегиями, определенными HHS для борьбы с растущей опиоидной эпидемией. Текущие схемы назначения лекарств в США сильно различаются, хотя были предприняты инициативы по разработке руководств, основанных на фактических данных. Использование опиоидов, отпускаемых по рецепту, ранее было связано с повышением удовлетворенности пациентов лечением, и в исследовании поставщиков первичной медико-санитарной помощи те врачи, которых стимулировали оценки удовлетворенности пациентов, сообщили о повышенном влиянии этих оценок на их практику назначения опиоидов. Однако многочисленные исследования не выявили корреляции между показателями удовлетворенности пациентов и количеством назначенных послеоперационных опиоидов.

Систематический обзор исследований, описывающих избыток опиоидов после операции, показал, что 67–92% пациентов сообщали о неиспользованных опиоидах, при этом лишь немногие хранили или утилизировали излишки таблеток надлежащим образом. Во многих исследованиях рассматривались вмешательства со стороны поставщиков, чтобы свести к минимуму назначение опиоидов и, таким образом, свести к минимуму доступность избыточных опиоидов, которые могут способствовать опиоидной зависимости и утечке в общество. Несмотря на то, что было почти повсеместное сокращение прописываемых опиоидов, меньшее количество исследований продемонстрировало снижение фактического количества опиоидов, принимаемых пациентом.

Hill и соавт. выявили у 642 пациентов, перенесших 5 обычных амбулаторных процедур, широкий разброс в количестве назначаемых опиоидных таблеток и определили идеальное количество опиоидных таблеток на одну процедуру, которое адекватно купировало бы послеоперационную боль у большинства пациентов. чем 50% от того, что было предписано исторически. Затем та же группа представила свои результаты в своем учреждении и рекомендовала врачам поощрять пациентов к использованию неопиоидных анальгетиков. Они обнаружили, что после этого обучения произошло значительное снижение количества опиоидных таблеток, назначаемых во время всех процедур, а также уменьшение среднего количества таблеток, принимаемых пациентами после паховой грыжи и частичной мастэктомии с биопсией сторожевых лимфатических узлов (БСЛУ).

Howard и соавт. сообщили об уменьшении среднего количества опиоидов, назначаемых при лапароскопической холецистэктомии, с 250 мг до 75 мг после разработки и обучения врачей руководствам по назначению, основанным на фактических данных. Это было связано с отсутствием увеличения частоты повторных запросов и снижением медианы послеоперационного использования опиоидов с 30 мг до 20 мг без изменения оценки боли. Аналогичные результаты были получены в группе онкологических пациентов, перенесших операции на молочной железе и меланоме.

Несколько исследований также включали предоперационное обучение пациентов ожидаемому послеоперационному восстановлению и стратегиям обезболивания. Тем не менее, большинство этих исследований были проведены ретроспективно в контексте проектов по улучшению качества со сравнением доинтервенционных и постинтервенционных когорт пациентов.

Shindo и соавторы в ретроспективном когортном исследовании пациентов, перенесших операции на щитовидной и паращитовидной железах, сообщили о значительном снижении количества опиоидов, назначаемых после вмешательства, включая предоперационное консультирование пациентов по поводу обезболивания, использование мультимодального неопиоидного обезболивания и обучение медсестер и врачей. . Prabhu et al. использовали общий подход к принятию решений о назначении опиоидов с использованием планшетного компьютера для принятия решений и обнаружили, что пациенты, участвовавшие в исследовании, выбрали 50% снижение количества опиоидов, назначенных после операции.

Holman et al. провели ретроспективное когортное исследование пациентов с ортопедической травмой и обнаружили, что пациенты, которые были проинструктированы во время индексной процедуры, что они будут получать рецептурные опиоиды в течение максимум 6 недель, со значительно большей вероятностью прекратили прием опиоидов к этому времени. хотя этот эффект пропал через 12 недель.

Проспективных исследований, оценивающих эффекты этих вмешательств, было меньше. Hartford et al. разработали 4-стороннее опиоидное вмешательство, включающее обучение пациентов, обучение медицинских работников, интраоперационную и послеоперационную мультимодальную анальгезию со стратегиями уменьшения количества опиоидов у пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию или открытую герниопластику, и проспективно оценили их результаты. Они не обнаружили различий в средних показателях послеоперационной боли, о которых сообщали пациенты, но улучшили контроль над болью, о котором сообщали пациенты. Они также обнаружили уменьшение количества опиоидов, прописанных поставщиком и в конечном итоге выписанных пациентом.

Sugai и соавт. рандомизировали пациентов, подвергшихся амбулаторной эстетической хирургии, для предоперационного обучения тому, как организм реагирует на боль и побочные эффекты опиоидов. По сравнению с пациентами, не получившими образования, у которых 100% выписали рецепт на опиоиды, они обнаружили, что 90% пациентов, получивших образование, отказались от послеоперационного рецепта на опиоиды. Кроме того, пациенты в контрольной группе имели значительно более высокие послеоперационные средние показатели боли и значительно большую продолжительность боли.

Alter et al. провели проспективное рандомизированное контролируемое исследование пациентов, перенесших операцию по освобождению запястного канала, и обнаружили, что пациенты, рандомизированные для формального предоперационного консультирования по поводу опиоидов, имели меньшее послеоперационное потребление опиоидов по сравнению с пациентами без консультирования (1,4 против 4,2 таблетки опиоида).

Хотя предоперационное обучение пациентов, несомненно, полезно, существует также возможность наблюдать за пациентами после операции и обеспечивать обратную связь в режиме реального времени и подкрепление в отношении стратегий обезболивания и надлежащего использования опиоидов. Исследователи ранее оценивали послеоперационную боль и употребление опиоидов в режиме реального времени у пациентов, перенесших операции на щитовидной и паращитовидной железах, с помощью нового SMS-опроса (Chen et al., неопубликованные данные). Общий показатель ответа составил >80%, и исследователи смогли определить факторы риска для пациентов, длительно употреблявших опиоиды, сверх того, что ожидалось после операции на щитовидной и паращитовидной железах. Хотя в этом исследовании не проводилось никаких вмешательств, оно потенциально может помочь выявить пациентов, у которых может быть полезным более тщательное наблюдение и более раннее вмешательство.

Исследователи предполагают, что обратная связь в режиме реального времени и информирование о надлежащем использовании опиоидов после операции могут привести к снижению фактического потребления опиоидов пациентом. Исследователи предлагают провести проспективное рандомизированное контролируемое исследование для оценки этого у пациентов, перенесших плановую амбулаторную операцию.