SMS vzdělávání pro pooperační bolest

1.0 SOUVISLOSTI, ODŮVODNĚNÍ Od přelomu století počet předepsaných opioidů a úmrtí z předávkování souvisejících s opioidy ve Spojených státech amerických roste a je považován za hlavní příčinu postupného snižování střední délky života zaznamenaného v letech 2015–2016. Tato epidemie byla ministerstvem zdravotnictví a sociálních služeb (HHS) prohlášena za stav nouze pro veřejné zdraví, přičemž na celostátní předávkování drogami souvisejícími s opiáty denně umírá přibližně 115 lidí. Více než 40 % těchto předávkování je spojeno se zneužíváním opioidů na předpis.

Zatímco nelékařské užívání opiátů je nejčastěji pozorováno u osob ve věku 15–24 let, četnost náhodného předávkování opiáty je nejvyšší u osob ve věku 45–54 let, což je věková skupina, ve které je lékařské použití opioidů nejčastější. Pro mnoho dospělých je první lékařská expozice opioidům po chirurgickém zákroku. Nové perzistentní užívání opioidů bylo identifikováno po menších i větších chirurgických zákrocích u 5,9 % až 6,5 % pacientů a bylo spojeno spíše s poruchami chování a bolestí než samotnou chirurgickou bolestí. Navíc dlouhodobé užívání opioidů po dobu delší než 5 dní, a ještě více, když předpis přesahuje 10 dní, bylo spojeno se zvýšenou pravděpodobností pokračujícího dlouhodobého užívání opioidů.

Lepší strategie zvládání bolesti a lepší výzkum jsou klíčové strategie, které HHS identifikovala v boji proti rostoucí epidemii opiátů. Současné vzorce předepisování v USA jsou velmi proměnlivé, i když byly zavedeny iniciativy k vypracování doporučení založených na důkazech. Užívání opioidů na předpis bylo dříve spojováno se zlepšenou spokojeností pacientů s péčí a ve studii poskytovatelů primární péče ti lékaři, kteří byli motivováni skóre spokojenosti pacientů, uvedli zvýšený dopad těchto skóre na jejich praxi předepisování opiátů. Mnoho studií však neodhalilo žádnou korelaci mezi skóre spokojenosti pacientů a množstvím předepsaných pooperačních opioidů.

Systematický přehled studií popisujících nadměrnou nabídku opioidů po operaci uvádí, že 67–92 % pacientů uvádělo nepoužité opioidy a jen málo skladovalo nebo likvidovalo nadměrné množství pilulek vhodným způsobem. Mnoho studií se zabývalo intervencemi na straně poskytovatelů s cílem minimalizovat předepisování opioidů, a tak minimalizovat dostupnost nadbytečných opioidů, které mohou usnadnit závislost na opioidech a odklonit se do komunity. Zatímco došlo k téměř všeobecnému snížení předepisovaných opioidů, méně studií prokázalo snížení skutečně užívaných opioidů pacientem.

Hill et al identifikovali u 642 pacientů podstupujících 5 běžných ambulantních výkonů velké rozdíly v počtu předepsaných opioidních pilulek a identifikovali ideální počet opioidních pilulek na výkon, který by u většiny pacientů adekvátně léčil pooperační bolest, což je počet, který byl obvykle nižší. než 50 % toho, co bylo historicky předepsáno. Stejná skupina poté prezentovala svá zjištění ve svém zařízení a doporučila předepisujícím lékařům, aby povzbuzovali pacienty k používání neopioidních analgetik. Zjistili, že po této edukaci došlo k významnému snížení počtu předepsaných opioidních pilulek napříč všemi postupy a také ke snížení průměrného počtu pilulek užívaných pacienty po tříselné kýle a částečné mastektomii s biopsií sentinelové lymfatické uzliny (SLNB).

Howard et al hlásili pokles středního množství opioidů předepsaných pro laparoskopickou cholecystektomii z 250 mg na 75 mg v návaznosti na vývoj a vzdělávání lékařů na základě doporučení pro předepisování založených na důkazech. To bylo spojeno s žádným zvýšením frekvence žádostí o doplnění a středním snížením pooperačního užívání opioidů z 30 mg na 20 mg beze změny skóre bolesti. Podobné výsledky byly pozorovány u skupiny onkologických pacientek podstupujících výkony prsu a melanomu.

Několik studií také zahrnulo předoperační edukaci pacientů o očekávané pooperační rekonvalescenci a strategiích zvládání bolesti. Většina těchto studií však byla retrospektivně provedena v rámci projektů zlepšování kvality, s porovnáním preintervenčních a postintervenčních kohort pacientů.

Shindo et al v retrospektivní kohortové studii pacientů podstupujících operaci štítné žlázy a příštítných tělísek uváděli významný pokles množství opioidů předepsaných po intervenci včetně předoperačního poradenství pacientům ohledně léčby bolesti, použití multimodální neopioidní léčby bolesti a vzdělávání sester a lékařů . Prabhu et al zaujali sdílený rozhodovací přístup k předepisování opiátů pomocí tabletového počítače a zjistili, že pacienti, kteří se zúčastnili, zvolili 50% snížení počtu opioidů předepsaných po operaci.

Holman et al provedli retrospektivní kohortovou studii na pacientech s ortopedickým traumatem a zjistili, že u pacientů, kteří byli v době indexování instruováni, že budou dostávat opioidy na předpis po dobu maximálně 6 týdnů, byla významně vyšší pravděpodobnost, že do té doby opioidy přestali užívat, ačkoli tento účinek byl ztracen po 12 týdnech.

Prospektivních studií hodnotících účinky těchto intervencí bylo méně. Hartford et al vyvinuli 4-stupňovou opioidní intervenci zahrnující implementaci edukace pacientů, edukaci poskytovatelů zdravotní péče, intraoperační a pooperační multimodální analgezii se strategiemi redukce opioidů u pacientů podstupujících laparoskopickou cholecystektomii nebo otevřenou kýlu a prospektivně hodnotili jejich výsledky. Nezjistili žádný rozdíl v průměrném skóre pooperační bolesti hlášené pacientem, ale zlepšení kontroly bolesti hlášené pacientem. Zjistili také pokles počtu opioidů předepsaných poskytovatelem a nakonec plněných pacientem.

Sugai et al randomizovali pacienty, kteří podstoupili ambulantní estetickou operaci, k předoperační edukaci o tom, jak tělo reaguje na bolest a vedlejší účinky opioidů. Ve srovnání s pacienty, kteří nedostali edukaci, z nichž 100 % vyplnilo svůj předpis na opiáty, zjistili, že 90 % pacientů, kteří byli edukováni, pooperační předpis opioidů odmítlo. Dále pacienti v kontrolní skupině měli významně vyšší pooperační průměrné skóre bolesti a významně delší trvání bolesti.

Alter et al provedli prospektivní randomizovanou kontrolovanou studii s pacienty podstupujícími operaci uvolnění karpálního tunelu a zjistili, že pacienti randomizovaní k formálnímu předoperačnímu poradenství ohledně opioidů měli sníženou pooperační spotřebu opioidů ve srovnání s pacienty bez poradenství (1,4 vs. 4,2 opioidních pilulek).

I když je předoperační edukace pacientů nepochybně užitečná, existuje také příležitost monitorovat pacienty po operaci a poskytovat zpětnou vazbu v reálném čase a posilovat strategie zvládání bolesti a vhodné užívání opiátů. Vyšetřovatelé již dříve hodnotili pooperační bolest a užívání opiátů v reálném čase u pacientů podstupujících operaci štítné žlázy a příštítných tělísek pomocí nového SMS průzkumu (Chen et al, nepublikovaná data). Celková míra odpovědi byla > 80 % a zkoušející byli schopni identifikovat rizikové faktory u pacientů, kteří dlouhodobě užívali opiáty, nad rámec toho, co se očekávalo po operaci štítné žlázy a příštítných tělísek. Přestože v této studii nebyla provedena žádná intervence, mohla by potenciálně pomoci identifikovat pacienty, u kterých by bližší sledování a dřívější intervence mohly být přínosné.

Vyšetřovatelé se domnívají, že zpětná vazba v reálném čase a edukace o vhodném užívání opiátů po operaci může vést ke snížení skutečné konzumace opiátů pacientem. Vyšetřovatelé navrhují prospektivní randomizovanou kontrolovanou studii, která by to vyhodnotila u pacientů podstupujících elektivní ambulantní operaci.