Edukacja SMS dotycząca bólu pooperacyjnego

1.0 TŁO, UZASADNIENIE Od przełomu wieków liczba recept na opioidy i zgonów związanych z przedawkowaniem opioidów w Stanach Zjednoczonych rośnie i jest postrzegana jako główna przyczyna kolejnego spadku oczekiwanej długości życia obserwowanego w latach 2015-2016. Ta epidemia została ogłoszona stanem zagrożenia zdrowia publicznego przez Departament Zdrowia i Opieki Społecznej (HHS), a około 115 osób umiera codziennie z powodu przedawkowania narkotyków związanych z opioidami w całym kraju. Ponad 40% tych przedawkowań jest związanych z nadużywaniem opioidów na receptę.

Podczas gdy pozamedyczne używanie opioidów występuje najczęściej u osób w wieku 15–24 lat, wskaźniki przypadkowego przedawkowania opioidów są najwyższe u osób w wieku 45–54 lat, czyli w grupie wiekowej, w której stosowanie opioidów w celach medycznych jest najczęstsze. Dla wielu dorosłych pierwsza medyczna ekspozycja na opioidy następuje po zabiegu chirurgicznym. U 5,9% do 6,5% pacjentów zidentyfikowano nowe stałe używanie opioidów po drobnych i poważnych zabiegach chirurgicznych, które wiązało się raczej z zaburzeniami zachowania i bólem niż z samym bólem chirurgicznym. Ponadto długotrwałe używanie opioidów przez ponad 5 dni, a tym bardziej, gdy recepta przekracza 10 dni, wiąże się ze zwiększonym prawdopodobieństwem dalszego długotrwałego używania opioidów.

Lepsze strategie leczenia bólu i lepsze badania to kluczowe strategie zidentyfikowane przez HHS w celu zwalczania rosnącej epidemii opioidów. Obecne wzorce przepisywania leków w Stanach Zjednoczonych są bardzo zróżnicowane, chociaż podjęto inicjatywy mające na celu opracowanie wytycznych opartych na dowodach. Stosowanie opioidów na receptę było wcześniej łączone z poprawą zadowolenia pacjentów z opieki, a w badaniu świadczeniodawców podstawowej opieki zdrowotnej ci lekarze, których motywowały wyniki satysfakcji pacjentów, zgłosili zwiększony wpływ tych wyników na ich praktyki przepisywania opioidów. Jednak wiele badań nie wykazało korelacji między wynikami zadowolenia pacjentów a ilością przepisanych pooperacyjnie opioidów.

Systematyczny przegląd badań opisujących nadmierną podaż opioidów po operacji wykazał, że 67-92% pacjentów zgłosiło niewykorzystane opioidy, a niewielu przechowywało lub usuwało nadmiar pigułek w odpowiedni sposób. W wielu badaniach przyjrzano się interwencjom po stronie dostawcy, aby zminimalizować przepisywanie opioidów, a tym samym zminimalizować dostępność nadmiaru opioidów, które mogą ułatwiać uzależnienie od opioidów i przenikanie ich do społeczności. Chociaż nastąpiła niemal powszechna redukcja przepisanych opioidów, mniej badań wykazało zmniejszenie liczby faktycznie przyjmowanych opioidów przez pacjenta.

Hill i wsp. zidentyfikowali u 642 pacjentów poddawanych 5 powszechnym zabiegom ambulatoryjnym duże zróżnicowanie liczby przepisanych tabletek opioidowych i zidentyfikowali idealną liczbę tabletek opioidowych na zabieg, która wystarczyłaby do leczenia bólu pooperacyjnego u większości pacjentów, liczba ta była zwykle mniejsza niż 50% tego, co było przepisane historycznie. Ta sama grupa przedstawiła następnie swoje odkrycia w swojej instytucji i zaleciła lekarzom przepisującym leki, aby zachęcali pacjentów do stosowania nieopioidowych leków przeciwbólowych. Stwierdzili, że po tej edukacji nastąpiła znacząca redukcja liczby tabletek opioidowych przepisywanych we wszystkich procedurach, a także spadek średniej liczby tabletek przyjmowanych przez pacjentki po przepuklinach pachwinowych i częściowej mastektomii z biopsją węzła wartowniczego (SLNB).

Howard i wsp. odnotowali spadek mediany ilości opioidów przepisywanych przy cholecystektomii laparoskopowej z 250 mg do 75 mg po opracowaniu i edukacji lekarzy w zakresie wytycznych dotyczących przepisywania opartych na dowodach. Wiązało się to z brakiem wzrostu częstości próśb o uzupełnienie i medianą zmniejszenia pooperacyjnego stosowania opioidów z 30 mg do 20 mg bez zmiany oceny bólu. Podobne wyniki uzyskano w grupie pacjentów onkologicznych poddawanych zabiegom piersi i czerniaka.

W kilku badaniach uwzględniono również przedoperacyjną edukację pacjentów na temat oczekiwanego powrotu do zdrowia po operacji i strategii leczenia bólu. Jednak większość z tych badań przeprowadzono retrospektywnie w kontekście projektów poprawy jakości, porównując przedinterwencyjne i postinterwencyjne kohorty pacjentów.

Shindo i wsp. w retrospektywnym badaniu kohortowym pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym tarczycy i przytarczyc odnotowali znaczne zmniejszenie ilości przepisywanych opioidów po interwencji obejmującej przedoperacyjne poradnictwo dla pacjentów dotyczące leczenia bólu, stosowania multimodalnego nieopioidowego leczenia bólu oraz edukacji pielęgniarek i lekarzy . Prabhu i wsp. przyjęli wspólne podejście decyzyjne do przepisywania opioidów, korzystając z pomocy w podejmowaniu decyzji opartej na komputerze typu tablet i stwierdzili, że pacjenci, którzy uczestniczyli w badaniu, wybrali o 50% mniejszą liczbę opioidów przepisywanych po operacji.

Holman i wsp. przeprowadzili retrospektywne badanie kohortowe na pacjentach po urazach ortopedycznych i stwierdzili, że pacjenci, którzy zostali poinstruowani w czasie procedury indeksacji, że będą otrzymywać opioidy na receptę przez maksymalnie 6 tygodni, znacznie częściej przestali używać opioidów do tego czasu, chociaż efekt ten został utracony po 12 tygodniach.

Prospektywne badania oceniające skutki tych interwencji były rzadsze. Hartford i wsp. opracowali 4-etapową interwencję opioidową obejmującą wdrożenie edukacji pacjentów, edukacji pracowników służby zdrowia, śródoperacyjnej i pooperacyjnej analgezji multimodalnej ze strategiami redukcji opioidów u pacjentów poddawanych cholecystektomii laparoskopowej lub zabiegowi naprawy przepukliny otwartej i oceniali ich wyniki prospektywnie. Nie stwierdzili różnicy w średniej ocenie bólu pooperacyjnego zgłaszanej przez pacjentów, ale poprawiali zgłaszaną przez pacjentów kontrolę bólu. Stwierdzili również spadek liczby opioidów przepisywanych przez dostawcę i ostatecznie wypełnianych przez pacjenta.

Sugai i wsp. randomizowali pacjentów, którzy przeszli ambulatoryjną operację estetyczną, do przedoperacyjnej edukacji dotyczącej reakcji organizmu na ból i skutków ubocznych opioidów. W porównaniu z pacjentami, którzy nie otrzymali edukacji, u których 100% zrealizowało receptę na opioidy, odkryli, że 90% pacjentów, którzy otrzymali edukację, odrzuciło pooperacyjną receptę na opioidy. Ponadto pacjenci z grupy kontrolnej mieli znacznie wyższe średnie oceny bólu pooperacyjnego i znacznie dłuższy czas trwania bólu.

Alter i wsp. przeprowadzili prospektywne, randomizowane, kontrolowane badanie pacjentów poddawanych operacji uwolnienia cieśni nadgarstka i stwierdzili, że pacjenci przydzieleni losowo do formalnej przedoperacyjnej porady dotyczącej opioidów mieli mniejsze zużycie opioidów po operacji w porównaniu z pacjentami bez porady (1,4 vs 4,2 pigułki opioidowe).

Chociaż przedoperacyjna edukacja pacjentów jest niewątpliwie przydatna, istnieje również możliwość monitorowania pacjentów po operacji i dostarczania informacji zwrotnych w czasie rzeczywistym oraz wzmacniania strategii leczenia bólu i właściwego stosowania opioidów. Badacze wcześniej oceniali ból pooperacyjny w czasie rzeczywistym i stosowanie opioidów u pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym tarczycy i przytarczyc, wykorzystując nowatorską ankietę SMS (Chen i in., dane niepublikowane). Ogólny odsetek odpowiedzi wyniósł >80%, a badacze byli w stanie zidentyfikować czynniki ryzyka u pacjentów, którzy stosowali opioidy przez dłuższy czas, wykraczając poza oczekiwania po operacji tarczycy i przytarczyc. Chociaż w tym badaniu nie przeprowadzono żadnej interwencji, mogłoby to potencjalnie pomóc w identyfikacji pacjentów, u których bliższa obserwacja i wcześniejsza interwencja mogą być korzystne.

Badacze teoretyzują, że informacje zwrotne w czasie rzeczywistym i edukacja na temat właściwego stosowania opioidów po operacji mogą prowadzić do zmniejszenia faktycznego spożycia opioidów przez pacjenta. Badacze proponują prospektywne, randomizowane, kontrolowane badanie, aby ocenić to u pacjentów poddawanych planowej operacji ambulatoryjnej.