うつ病のスクリーニングと治療の段階的ケア モデルをマラウイの国家 HIV ケア提供プラットフォームに統合 (IC3D)

バックグラウンド

大うつ病性障害は、マラウイおよびサハラ以南のアフリカ全体で、健康と経済に壊滅的な影響を与えています。 マラウイでは、うつ病が障害の主な原因となっています。 それでも、最良の証拠は、この状態の個人の90％以上が治療を受けていないことを示唆しています（1）. 何もしないことの代償は、広範囲に影響を与える可能性があります。 健康に関して言えば、うつ病は、治療を受けていない場合、典型的には生涯を通じて再発の軌跡をたどり、生活の質の大幅な低下と関連しています。 うつ病はまた、抗レトロウイルス療法の遵守や健康志向行動などの HIV アウトカムを含む、他の健康アウトカムにも間接的に影響を与えます。 社会生態学の観点から、うつ病は対人関係、家事活動への関与、および労働力への参加に影響を与えます。 世界経済フォーラムは、主に労働力の喪失による精神神経疾患の治療の無視により、20 年間で 30 兆ドルの損失を見積もっています (2)。

うつ病のケアを Neno の HIV プラットフォームに統合することは、マラウイの Neno 地区における費用対効果が高く、拡張可能なソリューションであり、ベスト プラクティスと一致しています。 過去 10 年間で、マラウイでは 100 万人以上が抗レトロ ウイルス療法に登録されました。 現在の登録者数は 580,000 人です。 これは、全国の 706 の HIV クリニックのネットワークに基づく HIV ケア提供の枠組みを導入することによって達成されました。 この同じ時間枠で、HIV は予後不良の急性状態から、生存率が大幅に改善された慢性状態へと進化しました。 この状況を考えると、HIV システムは、活用可能な慢性ケア システムを表すため、うつ病のスクリーニングと治療のための戦略的な入り口です。 ネノ地区では、HIV 施設はすでに、糖尿病、高血圧、喘息、てんかんなどの状態を治療するための総合的な慢性疾患治療プラットフォームに移行しています。 同様に、マラウイで日常的に行われている地域の健康診断は、うつ病のスクリーニングに活用できます。

包括的な目的。 ネノ地区でのうつ病の軽減における「現実世界」の有効性と費用対効果の観点から、うつ病のスクリーニングと治療の臨床モデルを評価します。

目的 1. うつ病の改善 (PHQ-9)、日常生活機能 (WHODAS)、および全体的な健康状態 (EQ5D) の観点から、成人におけるうつ病ケアの段階的モデル (行動療法および抗うつ療法) の導入戦略の有効性を判断する2021 年 7 月 1 日から 2025 年 6 月 30 日までの間、マラウイのネノ地区で統合慢性疾患治療を受けています。

目的 2. 2021 年 7 月 1 日から 2025 年 6 月 30 日までの間にマラウイのネノ地区で統合慢性ケアを受けている成人におけるうつ病ケアの段階的モデル (行動療法と抗うつ療法) の費用対効果を判断します。

目的 3: うつ病のケアに関連する正の外部性を評価します。これには、治療を受けた患者の家族の健康状態の改善や、うつ病のケアを受けている患者の身体的健康転帰の改善が含まれます。

目的 4: メディエーターとモデレーターを調べて、受けた治療のレベル (行動療法セッションの回数) による用量効果、内面化されたメンタルヘルスのスティグマの減少、認知された社会的支援の改善など、うつ病のケアの改善について調べます。

根拠

このフレームワークは、うつ病と HIV の転帰の双方向性に戦略的に対処しています。 サハラ以南のアフリカ全体の広範な文献は、HIV 関連の偏見、生活の質の低下、および雇用を維持する能力の低下がうつ病レベルの上昇に及ぼす影響を概説しています (3)。 次に、うつ病は、ART の順守などの HIV 関連の結果を予測します。 そのため、マラウイの HIV 陽性者を含む集団のうつ病治療を対象とすることは、HIV 関連の結果に関して大きな利益をもたらすはずです。 サハラ以南のアフリカ以外では、統合医療サービスがスタンドアロン モデルよりも費用対効果が高いという証拠が増えています。

うつ病を含む精神神経疾患の治療の利点と費用を調べる研究には、2 つの重要な制限があります。 まず、評価では個人レベルの直接的な治療効果しか測定されていません。 このアプローチは、メンタルヘルスの社会的生態学を過小評価しています。個人は通常、家族の中に位置し、家族はコミュニティの中に位置しています。 このレンズから、神経精神障害は、介護の負担と感情的な幸福の面で、家族に悪影響を及ぼしています. 以前に、研究者は、個人の精神的健康が治療によって改善されると、世帯構成員の間で間接的な利益が観察されることを示しました (4)。 同様に、直接的な治療効果に限定された測定は、メンタルヘルスの介入から生じる可能性のある HIV などの併存疾患を含む、全体的な健康への間接的な利益を見落としています。 2 番目の欠点は、既存のシステムを活用するものよりも費用がかかる、スタンドアロンの介入のコストの測定に評価が集中していることです。 たとえば、青少年への介入は、多くの場合、コストを削減するために学校システムに組み込まれています。 マラウイでは、全国の HIV システム (すでにネノ地区の総合的な慢性疾患治療プラットフォームに移行中) は、確立された縦断的ケアのシステムを構築することにより、低コストでうつ病を治療できる可能性を秘めています。

歴史的な目的に関して言えば、リソースの少ない環境でのメンタルヘルス評価の優位性は、プロジェクトメンバーによるいくつかの例外を除いて、費用対効果ではなく有効性を測定する時点で止まっています. マラウイのネノ地区のような財政的制約のある状況では、特定のプログラムに割り当てられたリソースは、必然的に別のプログラムから離れて割り当てられたリソースを意味します。 そのため、介入コストを評価することは、スケーラビリティを決定するための基本です。 うつ病や HIV や糖尿病などの併存疾患の治療の共同ケア モデルは、リソースの制約を克服する可能性があり、費用対効果の分析がそれを示しています。

研究者は、Neno の HIV システムに統合されたエビデンスに基づく段階的なうつ病治療モデルを評価し、直接的および間接的な利益を含め、健康上の転帰と費用対効果を評価します。 Partners In Health (PIH) は、マラウイ保健省と協力して、165,000 人のマラウイ人が暮らすネノ地区で 12 年間活動してきました。 研究者らは、うつ病を組み合わせた抗うつ薬療法 (ADT) の段階的ケア モデルを、グループベースの問題管理プラス (PM+) と統合することを提案しました。ハイチへ。 提案された研究では、診療所にいる臨床スタッフを訓練してうつ病をスクリーニングおよび診断し、中等度または重度のうつ病と診断された人にPM +を投与するモデルを評価します。 週に 5 回の 1.5 ～ 2.5 時間のグループセッションで、行動介入は心理教育、戦略的問題解決、行動活性化などの経験に基づく治療要素を組み合わせます (5)。 これは、重度のうつ病患者の間で抗うつ療法（ADT）と組み合わされます。

介入の利点を評価するために、治験責任医師は、ベースライン、介入後、6 か月、12 か月のフォローアップを含む 3 か月ごとにうつ病の患者の転帰を測定し、ウイルス量や ART アドヒアランスなどの併存疾患のマーカーも測定します。その中には、HIV+ (サンプルの 71%) だけでなく、高血圧患者の収縮期血圧 (サンプルの 17%) や糖尿病患者のヘモグロビン A1C (サンプルの 2%) などの他の疾患固有の結果も含まれています。医療記録システム。 重要なことに、うつ病ケアの間接的な利点を定量化するために、調査員はベースラインと6か月のフォローアップで家族にインタビューし、感情的な苦痛や欠勤日などのケアの負担を評価します. 研究者は、直接的および間接的な利益を質調整生存年 (QALY) に変換します。

方法

研究のデザイン。 Neno の HIV システム内のうつ病ケアのためのエビデンスに基づく介入の段階的ウェッジ クラスター無作為化試験を実施します。現在、慢性ケア プラットフォームへの移行が進行中であり、14 の施設でうつ病の症状と HIV を含む併存疾患の結果を調べています。 -15 か月にわたって 5 つのステップでクリニック全体に適用されます (6)。 このデザインは、ネノ地区全体でうつ病治療を恒久的に実施するという PIH の臨床目標に沿ったゴールド スタンダードの実験的アプローチであり、地域を含めた独自の専門知識を持つ方法論的フレームワークです。

研究の場所。 この研究は、165,000 人のマラウイ人が居住する地域である Neno 地区で実施され、12,186 人が HIV を含む総合的な慢性治療に登録されています。 ネノ地区の ART での 5 年間の継続率は 80% ですが、5 年間の死亡率は 15% 近くです。 ウイルス抑制率は83%です。 これらの数字は、ネノが高いパフォーマンスを発揮していることを示していますが、特にうつ病などの最も脆弱な人々の間で、改善の余地が大きいことも強調しています. そのため、うつ病ケアに同時に登録されている人々のHIVアウトカムを測定するための天井効果は予想されません。 これは、他の慢性疾患にも当てはまります。 現在、高血圧患者の 60% のみが収縮期血圧 (<140 mm Hg) を制御しています。 これまでの成功は、CHW などの人的資源への適度な投資によって達成されており、全国的に再現可能であることを示唆しています。 これは、研究者の過去の費用対効果分析によって裏付けられています。

ターゲット層。 研究者は、2021 年 7 月 1 日から 2025 年 6 月 30 日まで、この研究に参加するために少なくとも 420 人のうつ病の成人を募集する予定です。 この数は、うつ病治療の有効性を判断するために必要なサンプルサイズと、マラウイでのうつ病の蔓延率に基づいています。各 ICC クリニックでは、四半期ごとに 200 ～ 1,800 人の患者が診察されています。 研究者は、全患者の 10% ～ 12% (n=12,186) がうつ症状の検査で陽性となり、6% が中等度/重度のうつと診断されると予想しています。 マラウイでの以前の調査では、調査研究への参加の受け入れは 90% 以上であることがわかりました。 さらに、調査員は介入が世帯内の生活の質を改善するかどうかを判断するために、参加者の半分のうち 210 世帯にインタビューを行います。

サンプリング技術とツール。 学習期間全体は、2021 年 1 月 1 日から 2025 年 6 月 30 日までです。 最初の半年は準備期間。 2021 年 7 月 1 日から、統合慢性疾患診療所に通うすべての成人は、既存の臨床担当者によって PHQ-2 を使用してうつ病の症状についてスクリーニングされます。 以前のスクリーニング文献と一致して、スコアが 2 を超えるものは、PHQ-9 の残りの質問を完了します。スコアが 9 を超えると、トレーニングを受けたカウンセラーによる CIDI 3.0 に基づいた簡単な診断面接が行われます。 PHQ-9 < 10 (なし/軽度のうつ病) の人は、心理教育セッションを受けますが、医療専門家の限られた利用可能性とニーズに基づく優先順位付けに基づいて登録されません. 中等度/重度のうつ病 (PHQ-9>9、大うつ病の診断に対応) の患者は、コホート登録の対象となります。 スクリーニング、診断、および登録は、試用期間全体にわたってすべての施設で継続的に行われます。診断基準を満たす人が登録されます。 治療は段階的に展開されます: 各クラスターのコホートの患者は介入を開始します: 3 つの施設が直ちに治療を開始し (ステップ 1)、残りの施設が 3 つ (ステップ 2)、6 つ (ステップ 3) で治療を開始します。 )、9 か月後 (ステップ 4) または 12 か月後 (ステップ 5)。 ステップウェッジアプローチにより、ネノ地区全体のすべての施設がモデルを実装できるため、均衡が維持されます。 結果測定に関する患者の評価は、3か月ごとに行われます。

サンプルサイズの決定。 研究者は、マラウイでのうつ病の有病率に基づいて、施設あたり n=30 の登録者 (合計 n=420) を想定しています。 研究者はさらに、研究者が同様の設定で実施した介入試験に基づいて、15% のフォローアップの損失を想定しています。 クラスター化を説明するために、研究者は、研究者のパイロット研究を含む複数の発展途上国でのうつ病治療研究に基づいて、治療グループ内で0.05、ロールアウトステップ内で0.01のクラスター内相関係数（ICC）を使用して検出可能な違いを計算しました。 これに基づいて、調査員は n=420 の登録者で十分であることを発見しました (検出力 > 0.80; (alpha=.05; クラスターの自己相関の説明を含む、主要なアウトカムに対して 0.5 の臨床的に意味のある標準化された効果サイズ (コーエンの d) を検出するため。 これはモダリティによって分けられるわけではありません (研究者はこれを調査しますが): ステップ ケア モデルの全体的な有効性を評価することです。

データ収集のテクニックとツール。 15 か月の展開期間にわたって、主要な結果 (PHQ-9、WHODAS、EQ5D) は、登録時点からすべての参加者の間で 3 か月間隔で測定され、ステップ間の 3 か月の増分と一致します (上記を参照)。 . 3 か月の増分は、治療開始、介入後、6 か月および 12 か月のフォローアップと一致します。 登録された個人が治療開始時に基準を満たさなくなった場合、その個人はコホートを離れ、治療の資格がなくなりますが、将来の適格性について3か月ごとに評価され続けます. スクリーニング、診断、および登録が全試験期間にわたってすべての施設で行われることを考えると、研究者は、治療開始の遅れによるコホートに登録された患者の減少は、この同じ期間に新たに特定された個人によって相殺されると予想しています. これは、ステップウェッジ試験のオープン コホート デザインと一致しています。 最終的に、このアプローチにより、すべての施設がモデルを実装し、均衡を維持し、ロールアウト シーケンスをランダム化することで制御サイトを作成できるようになります。 測定間隔は、過去の試行を含め、結果追跡のベスト プラクティスと一致しています。 無作為化された 210 世帯の中で、治療開始時と 6 か月後のフォローアップ時に世帯員へのインタビューが行われます。

データ分析。 分析は、チームが同様のコンテキストで実装した混合効果の縦方向回帰フレームワークを想定しています。 治療グループとクラスター内の患者のネスト、および時点 (自己相関) を説明するために、患者、患者グループ、およびクラスターは変量効果として組み込まれますが、クラスターの割り当てと共変量は、STATA の MIXED コマンドを使用して固定効果として含まれます。 調査官は感度分析を実行して、データが無作為に欠落しているかどうか (MAR) をテストし、モデレーターとしてのスティグマと社会的サポート、および因果調停分析を使用した潜在的な調停を調べます。

効果。 研究者は、線形混合効果回帰分析を使用して、主要な結果の変化に関する研究群間の違いをテストします。 モデルは、患者の人口統計、スティグマ、社会的支援に合わせて調整されます。 分析は、多重代入分析の有無にかかわらず、治療意図 (ITT) フレームワークを前提としています。 ITT に加えて、治験責任医師は、治療を順守した人の試験結果に対して「完了者のみ」の分析を行い、用量反応を調べます。

費用対効果。 ドメイン固有の結果の間の EQ5D-3L クロスウォークを使用して、健康測定値が QALY に変換されます。 このアプローチは、以前に利用され、公開されています。 QALY の見積もりは、ベース ケースと治療費の見積もりに関連付けられます。 正式な CEA の場合、研究者は、社会的観点から、TreeAge でゴールド スタンダードのマルコフ連鎖モンテカルロ (MCMC) シミュレーションベースのアプローチを使用します。 感度分析では、研究者は健康調整平均余命に基づいて割引率を 0 ～ 5% の範囲で変化させます。 対象となる単位は、うつ病治療の導入前と導入後の統合慢性疾患治療の費用を比較した、QALY あたりの費用の増分費用対効果比 (ICER) です。

プロトコル

エビデンスに基づいたうつ病の治療. 問題管理プラス (PM+) として知られる強化された問題解決療法 (PST) の手動駆動型フレームワークを利用して、WHO がリソースの少ない環境向けに開発した研究者は、うつ病の治療に対するゴールド スタンダードで段階的なアプローチを実施します。 このモデルは、次の 3 つの考慮事項に基づいて、グループ形式に従います。これにより、人的資源のコストが削減されます。これは、国家のスケーラビリティを検討する際に不可欠です。治療中にピアサポートを提供します。そして、それはその設定に文化的に適切です。 これらの考慮事項は、WHO によるグループ モデルの提唱の源となっています。 グループ形式が実装されている設定では、結果は個人形式に匹敵します。 地域のカウンセラーは、WHO のガイドラインに従って、1 グループあたり 6 ～ 8 人の参加者で、1.5 ～ 2.5 時間の 5 つのセッションで PST を管理します。 PHQ-9>15 の患者には、WHO mhGAP 手順に従って抗うつ薬療法 (ADT) が提供されます。

うつ病のスクリーニング。 治験責任医師は、Y2 の第 1 四半期から、ネノ地区の ICC クリニックに登録されている 18 歳以上の患者をスクリーニングします。 スクリーニング、診断、および治療コホートへの登録は、施設全体で継続的に行われ、それぞれ PHQ-2 および PHQ-9 で訓練されたデータ担当者とカウンセラーによって管理されます (6)。 現在の治療の適格性を判断するために、アクティブコホートの個人間でも3か月ごとにスクリーニングが行われます。 PHQ-2 は、抑うつ気分と無快感症の頻度を評価し、アフリカ全土で実施されています。 最初のステップとして PHQ-2 を使用すると時間を節約できます。調査員は 12,186 人の成人をスクリーニングしています。 選択したしきい値により、高感度が可能になります。 PHQ-2 (スコア > 2; 範囲: 0-6) でスクリーニング陽性の患者は、残りの PHQ-9 の質問をすぐに受け取ります。スコア > 9 (範囲: 0-27) は、抑うつ障害の可能性を表します。 PHQ-9<10の患者は、訓練を受けたマニュアルを使用して、臨床担当者から心理教育セッションを受けます。 PHQ>9 (中等度/重度のうつ病) の患者は、カウンセラーに紹介され、診断プロトコルを管理します。

うつ病の診断。 カウンセラーは PHQ-9 スコアを確認し、包括的国際診断面接 (CIDI) に基づいて簡単な診断面接を行い、うつ病を診断します: 9 つの症状のうち 5 つが存在し、機能障害があります。 すべての患者は、自殺のリスクと、即時の介入が必要かどうかについて評価されます。 その場合、彼らは医療施設の主治医に紹介され、緊急プロトコルがトリガーされます。 患者は、軽度、中等度、重度のうつ病の 3 つのカテゴリーのいずれかに割り当てられます。 否定的な診断を受けた人は介入の資格がなく、適格性のためにその後の訪問でPHQ-2スクリーニングを受けます。 陽性診断でPHQ-9>10の方が対象となります。 PHQ-9 10-14 の患者には、PST のみが提供されます。 PHQ-9>15 (中等度から重度のうつ病) の患者には、PST と ADT が共同治療として提供され、代わりに単一のモダリティを選択することもできます。 重度のうつ病の妊婦も ADT の対象となります。 最近のシステマティック レビューを含む最良の証拠では、ADT を適切に投与しても母親や乳児のリスクが増加することはなく、母親の健康状態が改善されることで大きな潜在的利益がもたらされることはありません。

心理教育と治療の選択。 カウンセラーは、PST および ADT の利用可能性について患者に通知し、潜在的な利点とリスクについて概説し、研究の概要を説明し、インフォームド コンセントを取得します。 ケアを拒否する人には、心理教育が提供され、利用可能なリソースが紹介されます。 PM+ を選択した場合、最初の PM+ セッションには詳細な心理教育も組み込まれます。 PHQ-9 スコアが 10 ～ 14 の患者には、ADT のオプションが提供されますが、行動療法の有効性が確立されており、ADT の潜在的な副作用が回避されることを考えると、代わりに PM+ が推奨されます。 PHQ-9 > 15 の患者には、PST、ADT、またはその両方のオプションも与えられ、両方が推奨されます。 介入を直ちに実施するために無作為に割り付けられた施設では、患者は最初の PM+ セッションの日付、時刻、および場所が通知されます。

問題管理プラス (PM+)。 カウンセラー (n=8) は、マニュアル化されたアプローチを使用して PM+ を管理するために、1 年目に集中的なトレーニングを受けます。 トレーニングと監督については、以下で説明します。 PM+ は、Neno のようなリソースの少ない環境で一般人が実施するための、WHO が強化した問題解決療法 (PST) のフレームワークであり、週 5 回の 1.5 ～ 2.5 時間のセッションで実施されるように設計されています。 シーケンシャルな問題解決を含む PM+ の要素は、リロングウェを含む多くの設定で研究チームによって適用され、顕著な成功を収めています。 Neno の既存のインフラストラクチャを活用したこの地区全体の無作為化試験は、モデルを世界的に拡大するという WHO のアジェンダを裏付ける重要な証拠となるでしょう。 モジュールには、心理教育、問題の管理、行動の活性化、社会的支援の強化、ストレスの軽減が含まれます。

抗うつ療法（ADT）。 研究者は、研究参加者の 20 ～ 25% を期待しています。 診断基準を満たす人 - 中等度または重度のうつ病があり、ADT に登録することを選択します。 セロトニン選択的再取り込み阻害剤 (SSRI) であるフルオキセチン、および三環系抗うつ薬 (TCA) であるアミトリプチリンは、マラウイの国家処方の一部です。 根野区には強力なサプライ チェーンがあり、在庫切れが減少します。 ADT の潜在的な副作用は控えめですが、吐き気、不眠症、神経過敏が含まれ、開始前に参加者に通知されます。 ADT が自殺傾向のリスクを高める可能性があるというささやかな証拠があります。このリスクはインフォームドコンセントに記載され、カウンセラーはこのリスクを特定するように訓練され、結果評価中に正式に評価され、自殺念慮のプロトコルをトリガーする可能性があります. 多くの場合、ADT の利点は、未治療のうつ病による害や悪影響のリスクを上回ります。 通常、フルオキセチンは忍容性が高いため、最初に選択する薬剤です。

投与アルゴリズム: 1 日あたりの投与量は、フルオキセチン 20 mg、またはアミトリプチリン 25 mg から開始します。 用量の増分とレベルは、各薬剤で同じです。 毎月のフォローアップの来院時に、抗うつ薬副作用チェックリストを使用して、治療反応と副作用の測定に基づいて、用量の増加または投薬の変更が考慮される場合があります。 このアルゴリズムベースのプロセスは、患者が 3 か月間 (PHQ-9 < 5) 治療に完全に反応するまで隔週で繰り返されます。 複数の増分の用量漸増と投薬の変更は、担当医師と一緒に検討されます。

測定

主要な結果。 測定には、調査、実験室での分析、薬局のデータ、カルテおよびうつ病ケア登録簿から抽出されたデータが含まれます。 先行研究の過程でチェワ語に翻訳されていない調査指標は、標準翻訳、逆翻訳方法を使用して翻訳され、特に明記されていない限り、各評価で管理されます。

うつ病の症状。 うつ病の症状は、以前に翻訳され、ローカルで検証された PHQ-9 で測定されます。 研究者は PHQ-9 を使用することを選択しました。これは、マラウイを含むサハラ以南のアフリカ全体で実施されているためです。マラウイでは、スケールが治療に反応する高い感度と、同時および予測的妥当性が示されています。 これには、絶望、心身症などのトピックに関する 9 つの 4 段階の序数反応項目が含まれています (例: 不眠、食欲不振）、無快感症。

機能障害。 日常機能の側面を含む機能障害は、DSM 診断基準に対応します。 調査官は、12 項目の WHO Disability Assessment Schedule 2.0 (WHODAS) を使用してこれを評価します。 WHODAS は、マラウイを含むサハラ以南のアフリカのさまざまな状況で検証されており、家事の遂行、集中力、人間関係の維持などのトピックをカバーしています。

健康全般。 マラウイで以前に検証された EQ-5D-3L を使用して、各個人の健康プロファイルが生成されます。 この調査は、面接時の患者の全体的な健康状態を判断し、質調整生存年 (QALY) へのクロスウォークを提供します。

二次結果。 副次的な結果は、治療の間接的な利益と費用を測定するものになります。 間接的な利益は、HIV や高血圧などの併存疾患の改善や、家事負担の軽減を内在化することにより、費用対効果の推定に組み込まれます。

ART遵守。 ART アドヒアランスは、HIV+ 登録者が過去 3 か月以内に抗レトロウイルス薬 (ARV) の IC3 に戻ったかどうかという観点から測定されます。このアプローチは、自己報告よりも信頼性が高いと考えられています。 この間隔は、ARV が供給される期間に関して、マラウイ全体の臨床プロトコルに重なっています。

ウイルス負荷。 ウイルス量は、IC3 での継続的なケアと一致して、介入前、介入後、6 か月および 12 か月のフォローアップにおける HIV+ 患者の臨床評価の一部として測定されます。 これは、治療計画を決定するための重要な指標と考えられており、処方された ART レジメンの遵守に非常に敏感です。

HIV 病期分類。 ステージングは​​、IC3の訪問と一致して、HIV +登録者の間で3か月ごとに評価されます。 病気の進行を追跡するこのアプローチは、リソースの少ない環境で一般的に使用されます。

慢性ケアの結果。 高血圧、2 型糖尿病、およびてんかんに関する慢性治療の結果は、電子カルテから抽出されます。 収縮期血圧と降圧薬へのアドヒアランス（薬のピックアップによって測定）は、高血圧の人の間で測定されます。 2型糖尿病患者の場合、四半期ごとの訪問とA1C（またはランダム血糖値）レベルの順守は除外されます. てんかん患者のうち、研究者は、過去の四半期に報告された発作の数と、四半期ごとの薬のピックアップによって測定された抗てんかん薬へのアドヒアランスをカタログ化します。

介護の家庭負担。 最後に、以前にチームによって実装された負担評価スケジュール (BAS) の地域に適応したバージョンを使用して、家族のケアの負担が世帯メンバーとともに評価されます。 この調査では、欠勤、罪悪感、心配など、ケアの感情的および機能的負担の側面を評価します。

メディエーターとモデレーター。 分析には、うつ病治療がうつ病症状の緩和につながる可能性のある経路を評価する 3 人のメディエーター/モデレーターも含まれます。これには、ソーシャル サポートの強化、HIV およびうつ病関連のスティグマの減少、PM+ プロトコルへの忠実度によって定量化される心理社会的カウンセラーのパフォーマンスが含まれます。

認知された社会的支援。 社会的支援の強化はPM+の焦点です。 これは、ケアの前後のサポートを評価するために、以前に検証された認知社会的サポートの多次元尺度 (MSPSS) で測定されます。

認識されたスティグマ。 自己認識によるスティグマは、マラウイを含め、HIV の状態とうつ病に関連しています。 研究者は、プロジェクトの 1 年目に AIDS 関連スティグマ スケール (ARSS) と精神疾患の内在化スティグマ (ISMI) スケールを適応させます。どちらもサハラ以南のアフリカのコミュニティベースの設定で使用するために設計されています。

PM+ 忠実度。 主任臨床担当者またはスーパーバイザーによって、カウンセラーごとに忠実度チェックリストのスコアが作成されます。 調査によると、忠実度プロトコルは、うつ病治療のコンテキストで患者の転帰を予測できることが示されています。

世帯インタビュー。 参加者の成人の世帯員（世帯ごとに1人）は、調査参加者による参加ベースの紹介および/または調査参加者と密接に接触している社会的支援としての自己識別のために識別されます。 この個人には、研究チームが個人と家庭の健康との関係について広範な研究を行っていることが通知されます。 世帯インタビューは主に、参加者に投与されるバッテリーのサブセットで構成されます。具体的には、PHQ-9、WHODAS、および EQ-5D-3L (主要な結果) です。 さらに、上記のように、世帯員は BAS を完了します。

プロセス評価。 プロジェクトの最終年に、研究者は定性的なインタビューを実施して、介入の知覚された効果に関するプロバイダーと患者の経験、および実施の障壁とそれらを解決するために使用される戦略を評価します。 目標は、得られた重要な教訓を特定し、研究の最後にスケールアップするための介入ツールを準備することです。

プロバイダーの経験: 5 年目に、調査員は、ADT を処方した 10 人の臨床担当者と、PM+ セッションを主導し、診断された患者を指導した心理社会カウンセラーにインタビューします。 介入とその実施について認識されている長所と短所について議論することに加えて、研究者は、トレーニングと監督のプロセス、およびプロバイダーの仕事の満足度と燃え尽き症候群についても議論します。

患者の経験: 20 人の参加者 (男性 10 人、女性 10 人) の無作為抽出サンプルは、介入の経験を評価するために、最終的な研究評価の後にインタビューを受けます。家庭レベルでの関係において。