Integrazione di un modello di assistenza graduale di screening e trattamento per la depressione nella piattaforma nazionale di assistenza per l'HIV del Malawi (IC3D)

SFONDO

Il disturbo depressivo maggiore impone impatti catastrofici sulla salute e sull'economia in Malawi e in tutta l'Africa subsahariana. La depressione è una delle principali cause di disabilità in Malawi. Tuttavia, le migliori prove suggeriscono che oltre il 90% delle persone con questa condizione non riceve alcun trattamento (1). Il costo dell'inazione può avere un impatto di vasta portata. In termini di salute, la depressione, quando non trattata, osserva tipicamente una traiettoria ricorrente nel corso della vita ed è associata a un significativo deprezzamento della qualità della vita. La depressione ha anche un impatto indiretto su altri esiti di salute, compresi gli esiti dell'HIV come l'adesione alla terapia antiretrovirale e il comportamento di ricerca della salute. In termini di ecologia sociale, la depressione colpisce le relazioni interpersonali, l'impegno nelle attività domestiche e la partecipazione alla forza lavoro. Il World Economic Forum ha stimato una perdita di 30 trilioni di dollari nell'arco di vent'anni a causa del trattamento trascurato delle condizioni neuropsichiatriche, in gran parte dovuto alla perdita di partecipazione alla forza lavoro (2).

L'integrazione della cura della depressione nella piattaforma HIV di Neno rappresenta una soluzione conveniente e scalabile nel distretto di Neno, in Malawi, in linea con le migliori pratiche. Negli ultimi 10 anni, il Malawi ha arruolato oltre un milione di persone in terapia antiretrovirale. Gli attuali livelli di iscrizione sono 580.000. Ciò è stato ottenuto introducendo un quadro di assistenza per l'HIV, la cui base è una rete di 706 cliniche per l'HIV in tutto il paese. Nello stesso lasso di tempo, l'HIV si è evoluto da una condizione acuta con prognosi sfavorevole a una condizione cronica con tassi di sopravvivenza notevolmente migliorati. Dato questo contesto, il sistema HIV è un punto di ingresso strategico per lo screening e il trattamento della depressione, in quanto rappresenta un sistema di cura cronico sfruttabile. Nel distretto di Neno, le strutture per l'HIV sono già passate a una piattaforma integrata di cure croniche per il trattamento di condizioni come diabete, ipertensione, asma ed epilessia. Allo stesso modo, gli screening sanitari della comunità, di routine in Malawi, potrebbero essere sfruttati per lo screening della depressione.

Obiettivo generale. Valutare un modello clinico di screening e trattamento per la depressione in termini di efficacia del "mondo reale" e rapporto costo-efficacia nel ridurre la depressione nel distretto di Neno.

Obiettivo 1. Determinare l'efficacia della strategia di implementazione - in termini di miglioramento della depressione (PHQ-9), funzionamento quotidiano (WHODAS) e salute generale (EQ5D) - dell'introduzione di un modello graduale di cura della depressione (terapia comportamentale e terapia antidepressiva) tra gli adulti ricevere cure croniche integrate nel distretto di Neno, Malawi tra il 1 luglio 2021 e il 30 giugno 2025.

Obiettivo 2. Determinare il rapporto costo-efficacia del modello graduale di cura della depressione (terapia comportamentale e terapia antidepressiva) tra gli adulti che ricevono cure croniche integrate nel distretto di Neno, Malawi, tra il 1° luglio 2021 e il 30 giugno 2025.

Obiettivo 3: valutare le esternalità positive associate alla cura della depressione, compreso il miglioramento del benessere tra i membri della famiglia dei pazienti trattati e il miglioramento dei risultati di salute fisica tra i pazienti che ricevono cure per la depressione.

Obiettivo 4: Ispezionare mediatori e moderatori di una migliore cura della depressione, compreso un effetto dose dal livello di trattamento ricevuto (numero di sessioni di terapia comportamentale), riduzione dello stigma della salute mentale interiorizzata e miglioramento del supporto sociale percepito.

FONDAMENTO LOGICO

Il quadro affronta strategicamente la bidirezionalità della depressione e degli esiti dell'HIV. Un'ampia letteratura in tutta l'Africa sub-sahariana ha delineato l'impatto dell'HIV, compreso lo stigma correlato all'HIV, la ridotta qualità della vita e la capacità di mantenere un'occupazione su livelli elevati di depressione (3). La depressione, a sua volta, predice gli esiti correlati all'HIV come l'adesione all'ART. Pertanto, mirare alla cura della depressione tra una popolazione che include persone sieropositive in Malawi dovrebbe produrre benefici significativi in ​​termini di esiti correlati all'HIV. Al di fuori dell'Africa subsahariana, è sempre più evidente che i servizi sanitari integrativi rappresentano un rapporto qualità-prezzo più elevato rispetto ai modelli autonomi.

La ricerca che esamina i benefici e i costi del trattamento delle condizioni neuropsichiatriche, inclusa la depressione, soffre di due limitazioni fondamentali. In primo luogo, le valutazioni hanno misurato solo gli effetti del trattamento diretto a livello individuale. Questo approccio sottovaluta l'ecologia sociale della salute mentale: gli individui sono tipicamente situati all'interno delle famiglie e le famiglie all'interno delle comunità. Da questa lente, i disturbi neuropsichiatrici hanno mostrato effetti negativi, in termini di carico di cure e benessere emotivo, sui membri della famiglia. In precedenza, i ricercatori hanno dimostrato che, quando la salute mentale degli individui migliora attraverso il trattamento, si osservano benefici indiretti tra i membri della famiglia (4). Allo stesso modo, la misurazione limitata agli effetti diretti del trattamento trascura i benefici indiretti per la salute generale, comprese le condizioni di comorbidità come l'HIV, che possono derivare da un intervento di salute mentale. Un secondo difetto è che le valutazioni si sono concentrate sulla misurazione dei costi degli interventi autonomi, che sono più costosi di quelli che sfruttano i sistemi esistenti. Ad esempio, gli interventi per i giovani sono stati spesso integrati nei sistemi scolastici per abbassare i costi. In Malawi, il sistema nazionale per l'HIV, che sta già passando a una piattaforma integrata di cure croniche nel distretto di Neno, ha il potenziale per curare la depressione a costi inferiori basandosi su sistemi consolidati di cure longitudinali.

In termini di obiettivi storici, una preponderanza di valutazioni della salute mentale in contesti con poche risorse si è fermata al punto di misurare l'efficacia, piuttosto che il rapporto costo-efficacia, con poche eccezioni da parte dei membri del progetto. Le conseguenze sono marcate: in contesti di vincoli finanziari come il distretto di Neno, in Malawi, le risorse assegnate a un particolare programma significano necessariamente risorse assegnate lontano da un altro. Pertanto, la valutazione dei costi di intervento è fondamentale per determinare la scalabilità. Un modello di assistenza collaborativa per il trattamento della depressione e delle condizioni di comorbilità come l'HIV e il diabete ha il potenziale per superare i limiti delle risorse, come dimostrerebbe l'analisi del rapporto costo-efficacia.

I ricercatori valuteranno un modello di cura graduale basato sull'evidenza del trattamento della depressione integrato nel sistema HIV di Neno, valutando i risultati di salute e l'efficacia in termini di costi, inclusi i benefici diretti e indiretti. Partners In Health (PIH), in collaborazione con il Ministero della Salute del Malawi, opera nel distretto di Neno, che ospita 165.000 malawiani, da 12 anni. I ricercatori hanno proposto di integrare un modello di cura graduale per la depressione che combina la terapia antidepressiva (ADT) con il Problem Management Plus (PM+) basato sul gruppo, i cui elementi sono stati istituiti con successo dal gruppo di ricerca in contesti con poche risorse, che vanno dal Ruanda ad Haiti. Lo studio proposto valuterà un modello che forma il personale clinico situato nelle cliniche per lo screening e la diagnosi della depressione e la somministrazione di PM+ tra coloro con diagnosi di depressione moderata o grave. Nell'arco di cinque sessioni di gruppo settimanali di 1,5-2,5 ore, l'intervento comportamentale combina componenti terapeutici su base empirica come la psicoeducazione, la risoluzione strategica dei problemi e l'attivazione comportamentale (5). Questo sarà accoppiato con la terapia antidepressiva (ADT) tra quelli con depressione grave.

Per valutare i benefici dell'intervento, i ricercatori misureranno i risultati dei pazienti per la depressione ogni 3 mesi, inclusi il basale, post-intervento, 6 mesi e 12 mesi di follow-up, nonché i marcatori delle condizioni di comorbidità: tra cui carica virale e aderenza ART tra questi ci sono l'HIV+ (71% del campione) così come altri esiti malattia-specifici come la pressione arteriosa sistolica per i pazienti ipertesi (17% del campione) e l'emoglobina A1C per i pazienti diabetici (2% del campione)-supportati da un indicatore elettronico sistema di cartelle cliniche. È importante sottolineare che, per quantificare i benefici indiretti della cura della depressione, i ricercatori intervisteranno anche i membri della famiglia al basale e al follow-up di 6 mesi per valutare l'onere dell'assistenza, compreso il disagio emotivo e i giorni di lavoro persi. Gli investigatori convertiranno i benefici diretti e indiretti in anni di vita aggiustati per la qualità (QALY).

METODI

Disegno di studio. Implementeremo uno studio randomizzato a grappolo a gradini di un intervento basato sull'evidenza per la cura della depressione all'interno del sistema HIV di Neno, attualmente in fase di transizione verso una piattaforma di assistenza cronica, esaminando i sintomi della depressione e gli esiti delle condizioni di comorbilità, incluso l'HIV, in 14 strutture rotolate -out clinica in cinque fasi nell'arco di 15 mesi (6). Questo progetto è un approccio sperimentale gold standard in linea con l'obiettivo clinico di PIH di implementare la cura della depressione in modo permanente in tutto il distretto di Neno ed è un quadro metodologico su cui disponiamo di competenze uniche, anche a livello locale.

Luogo di studio. Questo studio si svolgerà nel distretto di Neno, un bacino di utenza di 165.000 malawiani, dove 12.186 sono arruolati nell'assistenza cronica integrata, inclusa l'HIV. La conservazione a cinque anni in ART nel distretto di Neno è dell'80%, mentre la mortalità a cinque anni è vicina al 15%. Il tasso di soppressione virale è dell'83%. Queste cifre indicano che Neno ha prestazioni elevate, ma sottolinea anche un significativo margine di miglioramento, in particolare tra i più vulnerabili, come quelli con depressione. Pertanto, non prevediamo un effetto limite per misurare i risultati dell'HIV tra coloro che sono contemporaneamente iscritti alla cura della depressione. Questo vale anche per altre condizioni croniche: ad es. solo il 60% dei pazienti ipertesi ha attualmente una pressione arteriosa sistolica controllata (<140 mm Hg). I successi fino ad oggi sono stati raggiunti attraverso modesti investimenti in risorse umane come i CHW, suggerendo la replicabilità a livello nazionale. Ciò è stato supportato dalle precedenti analisi costo-efficacia degli investigatori.

Popolazione bersaglio. Gli investigatori intendono reclutare almeno 420 adulti con depressione per la partecipazione a questo studio, a partire dal 1 luglio 2021 e proseguendo fino al 30 giugno 2025. Questo numero si basa sulla dimensione del campione necessaria per determinare l'efficacia del trattamento della depressione, nonché la prevalenza della depressione in Malawi: in ogni clinica ICC, vengono visitati 200-1.800 pazienti su base trimestrale. Gli investigatori prevedono che il 10% -12% di tutti i pazienti (n=12.186) sarà positivo allo screening per i sintomi depressivi e al 6% verrà diagnosticata una depressione moderata/grave. Studi precedenti in Malawi hanno riscontrato che l'accettazione della partecipazione a studi di ricerca è del 90% o superiore. Inoltre, gli investigatori condurranno interviste con 210 famiglie tra la metà dei partecipanti, al fine di determinare se l'intervento migliora la qualità della vita all'interno delle famiglie.

Tecniche e strumenti di campionamento. Il periodo di studio completo va dal 1° gennaio 2021 al 30 giugno 2025. I primi sei mesi saranno di preparazione. A partire dal 1° luglio 2021, tutti gli adulti che frequentano le cliniche di cure croniche integrate saranno sottoposti a screening per i sintomi della depressione utilizzando il PHQ-2 dai funzionari clinici esistenti. Coerentemente con la precedente letteratura di screening, quelli con un punteggio> 2 completeranno le restanti domande del PHQ-9; e un punteggio> 9 attiverà la somministrazione di un breve colloquio diagnostico - adattato dal CIDI 3.0 - da parte di un consulente qualificato. Quelli con PHQ-9 <10 (depressione assente/lieve) riceveranno una sessione di psicoeducazione, ma non saranno iscritti in base alla disponibilità limitata di operatori sanitari e all'assegnazione di priorità basata sui bisogni. Quelli con depressione moderata / grave (PHQ-9> 9, corrispondente alla diagnosi di depressione maggiore) saranno idonei per l'iscrizione alla coorte. Lo screening, la diagnosi e l'arruolamento avverranno continuamente in tutte le strutture per l'intero periodo di prova; verranno arruolati coloro che soddisfano i criteri diagnostici. Il trattamento verrà implementato progressivamente: i pazienti in ogni coorte di gruppo verranno avviati all'intervento: tre strutture inizieranno il trattamento immediatamente (Fase 1), con le strutture rimanenti inizieranno il trattamento a tre- (Fase 2), sei- (Fase 3 ), nove (Passaggio 4) o dodici mesi (Passaggio 5) dopo. L'approccio a cuneo a gradini consente a tutte le strutture del distretto di Neno di implementare il modello, mantenendo così l'equilibrio. La valutazione dei pazienti sulle misure di esito avverrà ogni 3 mesi.

Determinazione della dimensione del campione. I ricercatori ipotizzano n=30 iscritti per struttura (totale n=420), in base alla prevalenza della depressione in Malawi. Gli investigatori ipotizzano inoltre una perdita al follow-up del 15%, sulla base di prove di intervento che gli investigatori hanno condotto in contesti simili. Per tenere conto del raggruppamento, i ricercatori hanno calcolato le differenze rilevabili utilizzando un coefficiente di correlazione intracluster (ICC) di 0,05 all'interno del gruppo di trattamento e 0,01 nella fase di rollout, sulla base di studi sul trattamento della depressione in più paesi in via di sviluppo, compreso il lavoro pilota dei ricercatori. Sulla base di ciò, i ricercatori ritengono che n=420 iscritti siano sufficienti (potenza > 0,80; (alfa=.05; 2-tailed) per rilevare una dimensione dell'effetto standardizzata clinicamente significativa di 0,5 (d di Cohen) per gli esiti primari, inclusa la contabilizzazione dell'autocorrelazione del cluster. Questo non è separato dalla modalità (sebbene gli investigatori lo esploreranno): serve per valutare l'efficacia complessiva del modello di cura graduale.

Tecniche e strumenti di raccolta dati. Durante il periodo di roll-out di 15 mesi, gli esiti primari (PHQ-9, WHODAS, EQ5D) saranno misurati a intervalli di tre mesi tra tutti i partecipanti dal momento dell'arruolamento, in linea con gli incrementi di tre mesi tra le fasi (vedi sopra) . Gli incrementi di tre mesi coincideranno con l'inizio del trattamento, post-intervento, 6 mesi e 12 mesi di follow-up. Nel caso in cui un individuo arruolato non soddisfi più i criteri all'inizio del trattamento, l'individuo lascerà la coorte e non sarà idoneo al trattamento, ma continuerà a essere valutato ogni tre mesi per l'idoneità futura. Dato che lo screening, la diagnosi e l'arruolamento avverranno in tutte le strutture durante l'intero periodo di sperimentazione, i ricercatori si aspettano che qualsiasi riduzione dei pazienti arruolati nella coorte a causa del ritardo nell'inizio del trattamento sarà compensata da individui appena identificati durante questo stesso periodo. Ciò è coerente con un progetto di coorte aperto per le prove a cuneo a gradini. In definitiva, questo approccio consente a tutte le strutture di implementare il modello, mantenere l'equilibrio e creare siti di controllo randomizzando la sequenza di lancio. Gli intervalli di misurazione sono coerenti con le migliori pratiche nel monitoraggio dei risultati, comprese le prove passate. Le interviste con i membri della famiglia saranno condotte all'inizio del trattamento e al follow-up di 6 mesi, tra 210 famiglie randomizzate.

Analisi dei dati. L'analisi presupporrà un quadro di regressione longitudinale a effetti misti, che il team ha implementato in contesti simili. Per tenere conto dell'annidamento dei pazienti all'interno dei gruppi di trattamento e dei cluster, nonché dei punti temporali (autocorrelazione), il paziente, il gruppo di pazienti e il cluster saranno incorporati come effetti casuali, mentre l'assegnazione dei cluster e le covariate sono incluse come effetti fissi, utilizzando il comando MIXED di STATA. Gli investigatori eseguiranno analisi di sensibilità per verificare se i dati mancano a caso (MAR) ed esamineranno lo stigma e il supporto sociale come moderatori, nonché la potenziale mediazione utilizzando l'analisi della mediazione causale.

Efficacia. I ricercatori utilizzeranno l'analisi di regressione lineare a effetti misti per testare le differenze tra i bracci dello studio sul cambiamento degli esiti primari. I modelli si adegueranno ai dati demografici dei pazienti, nonché allo stigma e al supporto sociale. L'analisi presupporrà un framework di intenzione di trattare (ITT), con e senza analisi di imputazione multipla. Oltre all'ITT, i ricercatori eseguiranno un'analisi "solo per chi ha completato" gli esiti dell'esame tra coloro che hanno aderito al trattamento ed esamineranno la risposta alla dose.

Efficacia dei costi. Le misure sanitarie saranno convertite in QALY utilizzando il cross-walk EQ5D-3L tra i risultati specifici del dominio. Questo approccio è stato utilizzato e pubblicato in precedenza. Le stime QALY saranno correlate al caso base e alle stime dei costi del trattamento. Per il CEA formale, gli investigatori utilizzeranno un approccio basato sulla simulazione della catena Markov gold standard Monte Carlo (MCMC) in TreeAge, da una prospettiva sociale. Per le analisi di sensibilità, gli investigatori varieranno i tassi di sconto dallo 0 al 5%, in base all'aspettativa di vita corretta per la salute. L'unità di interesse è il rapporto costo-efficacia incrementale (ICER) del costo per QALY, confrontando il costo dell'assistenza cronica integrata prima e dopo l'introduzione del trattamento della depressione.

PROTOCOLLO

Trattamento basato sull'evidenza della depressione. Attingendo da un quadro guidato manualmente di una terapia avanzata per la risoluzione dei problemi (PST) nota come Problem Management Plus (PM+), sviluppata dall'OMS per le impostazioni con poche risorse, i ricercatori attueranno un approccio progressivo standard per il trattamento della depressione. Il modello seguirà un formato di gruppo, basato su tre considerazioni: questo abbassa i costi delle risorse umane, che è essenziale quando si considera la scalabilità nazionale; fornisce supporto tra pari durante il trattamento; ed è culturalmente appropriato per l'ambiente. Queste considerazioni sono state fonti di sostegno per il modello di gruppo da parte dell'OMS. Nelle impostazioni in cui è stato implementato il formato di gruppo, i risultati sono stati paragonabili al formato individuale. I consulenti locali somministreranno il PST in cinque sessioni di 1,5-2,5 ore, con 6-8 partecipanti per gruppo, in linea con le linee guida dell'OMS. Tra quelli con PHQ-9>15, verrà offerta la terapia antidepressiva (ADT) seguendo le procedure mhGAP dell'OMS.

Screening della depressione. Gli investigatori esamineranno i pazienti di età superiore ai 18 anni arruolati nelle cliniche ICC nel distretto di Neno, a partire dal primo trimestre di Y2. Lo screening, la diagnosi e l'arruolamento nella coorte di trattamento avverranno continuamente in tutte le strutture, amministrati da addetti ai dati e consulenti formati rispettivamente su PHQ-2 e PHQ-9 (6). Lo screening avverrà anche ogni 3 mesi tra gli individui nella coorte attiva per determinare l'attuale stato di idoneità al trattamento. Il PHQ-2 valuta la frequenza dell'umore depresso e dell'anedonia ed è stato implementato in tutta l'Africa. L'uso di PHQ-2 come primo passo farà risparmiare tempo: i ricercatori stanno esaminando 12.186 adulti. La soglia selezionata consente un'elevata sensibilità. I pazienti che risultano positivi allo screening con il PHQ-2 (punteggio >2; intervallo: 0-6) riceveranno immediatamente le rimanenti domande PHQ-9, in cui un punteggio > 9 (intervallo: 0-27) rappresenta un possibile disturbo depressivo. Quelli con PHQ-9<10 riceveranno una sessione di psicoeducazione dall'ufficiale clinico, utilizzando un manuale su cui sono stati formati. Quelli con PHQ> 9 (depressione moderata / grave) verranno indirizzati a un consulente per amministrare il protocollo diagnostico.

Diagnosi di depressione. I consulenti esamineranno i punteggi PHQ-9 e somministreranno un breve colloquio diagnostico - basato sul Intervista diagnostica internazionale completa (CIDI) - per diagnosticare la depressione: 5 dei 9 sintomi presenti e compromissione funzionale. Tutti i pazienti saranno valutati per il rischio di suicidio e se è giustificato un intervento immediato. In tal caso, verranno indirizzati al medico curante presso la struttura sanitaria, attivando un protocollo di emergenza. I pazienti saranno assegnati a una delle tre categorie: depressione lieve, moderata e grave. Quelli con una diagnosi negativa non saranno idonei per l'intervento e saranno sottoposti a screening PHQ-2 nelle visite successive per l'idoneità. Saranno idonei quelli con una diagnosi positiva e PHQ-9> 10. A quelli con PHQ-9 10-14 verrà offerto solo PST. A quelli con PHQ-9>15 (depressione da moderata a grave) verrà offerto PST e ADT come trattamento congiunto, con l'alternativa di scegliere una singola modalità. Anche le donne incinte con depressione grave potranno beneficiare di ADT. Le migliori evidenze, comprese le recenti revisioni sistematiche, non rilevano un aumento del rischio per la madre o il bambino con l'ADT somministrato in modo appropriato e vi sono significativi benefici potenziali derivanti dal miglioramento del benessere della madre.

Psicoeducazione e selezione del trattamento. I consulenti informeranno i pazienti sulla disponibilità di PST e ADT, delineeranno potenziali benefici e rischi, forniranno una panoramica dello studio e acquisiranno il consenso informato. A coloro che rifiutano le cure verrà offerta psicoeducazione e indirizzati alle risorse disponibili. Tra coloro che eleggeranno PM+, la prima sessione di PM+ prevederà anche un approfondimento psicoeducativo. Ai pazienti con un punteggio PHQ-9 compreso tra 10 e 14 verrà fornita l'opzione dell'ADT ma verrà invece raccomandato il PM+, dato che la terapia comportamentale ha stabilito l'efficacia ed evita i potenziali effetti collaterali dell'ADT. Ai pazienti con PHQ-9> 15 verranno inoltre fornite le opzioni di PST, ADT o entrambi e raccomandati entrambi. Presso le strutture randomizzate per somministrare immediatamente l'intervento, i pazienti saranno informati della data, dell'ora e del luogo della loro prima sessione PM+.

Gestione dei problemi Plus (PM+). I consulenti (n=8) riceveranno una formazione intensiva nell'anno 1 per amministrare il PM+ utilizzando un approccio manualizzato. La formazione e la supervisione sono descritte di seguito. PM+ è un framework potenziato dall'OMS di Problem Solving Therapy (PST) per l'implementazione da parte di personale laico in contesti con risorse limitate come Neno, progettato per essere condotto in cinque sessioni settimanali di 1,5-2,5 ore. Elementi di PM+, inclusa la risoluzione sequenziale dei problemi, sono stati applicati dal gruppo di ricerca in numerosi contesti con notevole successo, incluso a Lilongwe. Questo studio randomizzato a livello distrettuale che sfrutta l'infrastruttura esistente di Neno rappresenterebbe un supporto probatorio fondamentale per l'agenda dell'OMS per espandere il modello a livello globale. I moduli includono: psicoeducazione, gestione dei problemi, attivazione comportamentale, rafforzamento del supporto sociale e riduzione dello stress.

Terapia antidepressiva (ADT). I ricercatori si aspettano che il 20-25% dei partecipanti allo studio, ad es. coloro che soddisfano i criteri diagnostici: avere una depressione moderatamente grave o grave e optare per l'iscrizione all'ADT. La fluoxetina, un inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina (SSRI), e l'amitriptilina, un antidepressivo triciclico (TCA), fanno parte del formulario nazionale del Malawi. Il distretto di Neno ha una solida catena di approvvigionamento, che ridurrà l'esaurimento delle scorte. I potenziali effetti collaterali dell'ADT sono modesti ma includono nausea, insonnia e nervosismo e saranno comunicati ai partecipanti prima dell'inizio. Vi sono prove modeste che l'ADT possa aumentare il rischio di suicidio; questo rischio sarà dichiarato nei consensi informati, i consulenti saranno formati per identificare questo rischio e saranno valutati formalmente durante le valutazioni dei risultati, con il potenziale per attivare il protocollo per l'ideazione suicidaria. I benefici dell'ADT spesso superano il rischio di danno e l'impatto negativo della depressione non trattata. La fluoxetina è in genere il primo farmaco di scelta perché è meglio tollerato.

Algoritmo di dosaggio: la dose giornaliera inizierà con 20 mg di fluoxetina o 25 mg di amitriptilina. Gli incrementi e i livelli della dose sono gli stessi per ciascun farmaco. Alle visite mensili di follow-up, si può prendere in considerazione un incremento della dose o una modifica del farmaco sulla base delle misure della risposta al trattamento e degli effetti collaterali, utilizzando la lista di controllo degli effetti collaterali degli antidepressivi. Questo processo basato su algoritmi verrà ripetuto ogni due settimane fino a quando il paziente non risponderà completamente al trattamento per un periodo di tre mesi (PHQ-9 <5). Le escalation della dose di più di un incremento e le modifiche ai farmaci saranno esaminate con il medico responsabile.

MISURA

Risultati primari. Le misure includeranno sondaggi, analisi di laboratorio, dati farmaceutici e dati estratti dalle cartelle cliniche e dal registro per la cura della depressione. Le misure del sondaggio che non sono state tradotte in Chichewa nel corso della ricerca precedente saranno tradotte utilizzando la traduzione standard, i metodi di retrotraduzione e saranno somministrate ad ogni valutazione, se non diversamente specificato.

Sintomi depressivi. I sintomi della depressione saranno misurati con il PHQ-9, che è stato precedentemente tradotto e validato localmente. I ricercatori hanno scelto di utilizzare PHQ-9 perché è stato implementato in tutta l'Africa subsahariana, incluso il Malawi, dove la scala ha mostrato un'elevata sensibilità in risposta al trattamento, nonché validità concomitante e predittiva. Contiene nove item di risposta ordinale a quattro punti su argomenti come la disperazione, la risposta psicosomatica (ad es. insonnia, perdita di appetito) e anedonia.

Compromissione funzionale. La compromissione funzionale, inclusi aspetti del funzionamento quotidiano, corrisponde ai criteri diagnostici del DSM. Gli investigatori valuteranno questo utilizzando il Programma di valutazione della disabilità dell'OMS a 12 voci 2.0 (WHODAS). Il WHODAS è stato convalidato in una vasta gamma di contesti dell'Africa subsahariana, incluso il Malawi, e copre argomenti come completare le faccende domestiche, concentrarsi e mantenere le relazioni.

Salute generale. Verrà generato un profilo sanitario per ogni individuo utilizzando l'EQ-5D-3L, precedentemente convalidato in Malawi. Questa indagine determina la salute generale dei pazienti al momento dell'intervista e offre un percorso trasversale agli anni di vita aggiustati per la qualità (QALY).

Risultati secondari. Gli esiti secondari costituiranno quelli che misurano i benefici ei costi indiretti del trattamento. I benefici indiretti saranno incorporati nelle stime del rapporto costo-efficacia internalizzando i miglioramenti tra condizioni di comorbilità come l'HIV e l'ipertensione, nonché la riduzione del carico di assistenza familiare.

Adesione ART. L'aderenza alla ART sarà misurata in base al fatto che gli iscritti HIV+ siano tornati a un IC3 per antiretrovirali (ARV) negli ultimi tre mesi, un approccio considerato più affidabile delle auto-segnalazioni. Questo intervallo si sovrappone ai protocolli clinici in tutto il Malawi in termini di durata per la quale vengono forniti gli ARV.

Carica virale. La carica virale sarà misurata come parte della valutazione clinica dei pazienti HIV+ pre-intervento, post-intervento, follow-up a 6 e 12 mesi, in linea con le cure in corso presso gli IC3. Questa è considerata una metrica chiave per determinare i piani di trattamento ed è altamente sensibile alla conformità con i regimi ART prescritti.

Stadiazione della malattia da HIV. La stadiazione sarà valutata ogni tre mesi tra gli iscritti HIV +, in linea con le visite IC3. Questo approccio per monitorare la progressione della malattia è comunemente usato in contesti con poche risorse.

Esiti cronici dell'assistenza. I risultati delle cure croniche su ipertensione, diabete di tipo 2 ed epilessia saranno estratti dalle cartelle cliniche elettroniche. Verranno misurate la pressione arteriosa sistolica e l'aderenza ai farmaci antipertensivi (misurata dai prelievi di farmaci) tra quelli con ipertensione. Tra quelli con diabete di tipo 2, verrà sottratta l'aderenza alle visite trimestrali e ai livelli di A1C (o zucchero nel sangue casuale). Tra quelli con epilessia, gli investigatori catalogheranno il numero di convulsioni segnalate nell'ultimo trimestre e l'aderenza agli antiepilettici misurata dai ritiri trimestrali dei farmaci.

Carico di cura familiare. Infine, il carico di assistenza familiare sarà valutato con i membri della famiglia utilizzando una versione adattata a livello locale del Burden Assessment Schedule (BAS), precedentemente implementata dal team. L'indagine valuta le dimensioni del carico emotivo e funzionale dell'assistenza, inclusi il lavoro perso, il senso di colpa e la preoccupazione.

Mediatori e Moderatori. Le analisi includeranno anche tre mediatori/moderatori che valutano i potenziali percorsi attraverso i quali il trattamento della depressione porta all'attenuazione dei sintomi della depressione, compreso un maggiore supporto sociale, la riduzione dello stigma correlato all'HIV e alla depressione e le prestazioni dei consulenti psicosociali quantificate dalla fedeltà ai protocolli PM+.

Sostegno sociale percepito. Il rafforzamento del sostegno sociale è un punto focale di PM+. Questo sarà misurato con la scala multidimensionale del supporto sociale percepito (MSPSS), precedentemente convalidato, per valutare il supporto prima e dopo l'assistenza.

Stigma percepito. Lo stigma auto-percepito è associato allo stato dell'HIV e alla depressione, anche in Malawi. I ricercatori adatteranno la scala AIDS-Related Stigma Scale (ARSS) e la scala Internalizing Stigma of Mental Illness (ISMI) nell'anno 1 del progetto, entrambe progettate per l'uso in contesti comunitari nell'Africa sub-sahariana.

PM + fedeltà. I punteggi della lista di controllo della fedeltà saranno generati per ciascun consulente da un dirigente clinico o supervisore. La ricerca ha dimostrato che i protocolli di fedeltà sono predittivi dei risultati del paziente nel contesto della cura della depressione.

Interviste domestiche. I membri adulti della famiglia dei partecipanti, uno per famiglia, saranno identificati per il rinvio basato sulla partecipazione da parte del partecipante allo studio e/o l'autoidentificazione come supporto sociale a stretto contatto con il partecipante allo studio. Questa persona verrà informata che il gruppo di ricerca sta conducendo un ampio studio sulla relazione tra salute individuale e familiare. Le interviste familiari comprenderanno principalmente un sottoinsieme della batteria somministrata ai partecipanti: in particolare, PHQ-9, WHODAS ed EQ-5D-3L (risultati primari). Inoltre, i membri della famiglia completeranno il BAS, come descritto sopra.

Valutazione del processo. Nell'ultimo anno del progetto, i ricercatori condurranno interviste qualitative per valutare le esperienze del fornitore e del paziente sugli effetti percepiti dell'intervento, nonché le barriere di implementazione e le strategie utilizzate per risolverle. L'obiettivo è identificare le lezioni chiave apprese e preparare gli strumenti di intervento per lo scale-up alla fine dello studio.

Esperienza del fornitore: nell'anno 5, i ricercatori intervisteranno 10 ufficiali clinici che hanno prescritto l'ADT, nonché consulenti psicosociali che hanno condotto sessioni PM + e pazienti diagnosticati. Oltre a discutere i punti di forza e di debolezza percepiti dell'intervento e della sua attuazione, gli investigatori discuteranno anche del processo di formazione e supervisione, nonché della soddisfazione lavorativa e del burnout del fornitore.

Esperienza del paziente: un campione casuale di 20 partecipanti (10 maschi, 10 femmine) verrà intervistato dopo la valutazione finale dello studio per valutare le loro esperienze con l'intervento, inclusi l'aspetto logistico della partecipazione, l'impatto sulla salute mentale e il benessere personale, nonché i cambiamenti nelle relazioni a livello familiare.