Integrering af en stepped plejemodel for screening og behandling af depression i Malawis nationale hiv-plejeplatform (IC3D)

BAGGRUND

Større depressive lidelser medfører katastrofale sundhedsmæssige og økonomiske konsekvenser i Malawi og i hele Afrika syd for Sahara. Depression er en førende årsag til handicap i Malawi. Alligevel tyder bedste bevis på, at over 90% af personer med tilstanden ikke modtager nogen behandling (1). Omkostningerne ved passivitet kan have vidtrækkende konsekvenser. Med hensyn til sundhed observerer depression - når ubehandlet - typisk en tilbagevendende bane hen over levetiden og er forbundet med betydelig forringelse af livskvaliteten. Depression påvirker også indirekte andre sundhedsmæssige resultater, herunder HIV-resultater, såsom overholdelse af antiretroviral terapi og sundhedssøgende adfærd. Med hensyn til social økologi påvirker depression interpersonelle forhold, engagement i husholdningsaktiviteter og arbejdsstyrkedeltagelse. World Economic Forum har anslået et tab på 30 billioner USD over en tyveårig periode på grund af forsømt behandling af neuropsykiatriske tilstande, hovedsageligt på grund af tabt arbejdsstyrkedeltagelse (2).

At integrere depressionsbehandling i Nenos HIV-platform repræsenterer en omkostningseffektiv, skalerbar løsning i Neno District, Malawi, i overensstemmelse med bedste praksis. I løbet af de sidste 10 år har Malawi optaget over en million personer i antiretroviral behandling. Det nuværende tilmeldingsniveau er på 580.000. Dette er opnået ved at indføre en ramme for levering af hiv-pleje, hvis grundlag er et netværk af 706 hiv-klinikker i hele landet. I løbet af den samme tidsramme har HIV udviklet sig fra en akut tilstand med dårlig prognose til en kronisk tilstand med markant forbedret overlevelse. I lyset af denne sammenhæng er hiv-systemet et strategisk indgangspunkt for screening og behandling af depression, da det repræsenterer et gearbart kronisk plejesystem. I Neno-distriktet er HIV-faciliteter allerede overgået til en integreret kronisk plejeplatform til behandling af tilstande som diabetes, hypertension, astma og epilepsi. Ligeledes kunne sundhedsundersøgelser i samfundet, rutinemæssigt i Malawi, udnyttes til at screene for depression.

Overordnet målsætning. Evaluer en klinisk model for screening og behandling for depression i form af 'virkelige verden' effektivitet og omkostningseffektivitet til at reducere depression i Neno District.

Mål 1. Bestem implementeringsstrategiens effektivitet - i form af forbedret depression (PHQ-9), daglig funktion (WHODAS) og overordnet sundhed (EQ5D) - med at indføre en trinvis model for depressionsbehandling (adfærdsterapi og antidepressiv terapi) blandt voksne modtager integreret kronisk pleje i Neno District, Malawi mellem 1. juli 2021-30. juni 2025.

Mål 2. Bestem omkostningseffektiviteten af ​​den trinvise model for depressionsbehandling (adfærdsterapi og antidepressiv terapi) blandt voksne, der modtager integreret kronisk pleje i Neno District, Malawi mellem 1. juli 2021-30. juni 2025.

Mål 3: Vurder positive eksternaliteter forbundet med depressionsbehandling, herunder forbedret velvære blandt husstandsmedlemmer af behandlede patienter og forbedrede fysiske helbredsresultater blandt patienter, der modtager depressionsbehandling.

Mål 4: Inspicere mediatorer og moderatorer af forbedret depressionsbehandling, herunder en dosiseffekt fra behandlingsniveauet modtaget (antal adfærdsterapisessioner), reduceret internaliseret mental sundhedsstigma og forbedret opfattet social støtte.

RATIONAL

Rammen adresserer strategisk tovejsvirkningen af ​​depression og hiv-resultater. En bred litteratur i hele Afrika syd for Sahara har skitseret virkningen af ​​HIV-herunder HIV-relateret stigmatisering, nedsat livskvalitet og evne til at opretholde beskæftigelse på forhøjede depressionsniveauer (3). Depression forudsiger til gengæld hiv-relaterede udfald såsom overholdelse af ART. Som sådan bør målretning af depressionsbehandling blandt en befolkning, der omfatter HIV+-individer i Malawi, give betydelige fordele med hensyn til HIV-relaterede resultater. Uden for Afrika syd for Sahara er der stigende beviser for, at integrerede sundhedstjenester repræsenterer større værdi for pengene end selvstændige modeller.

Forskning, der undersøger fordele og omkostninger ved behandling af neuropsykiatriske tilstande, herunder depression, lider af to vigtige begrænsninger. For det første har evalueringer kun målt direkte behandlingseffekter på individuelt niveau. Denne tilgang undervurderer den sociale økologi af mental sundhed: at individer typisk befinder sig i familier og familier i fællesskaber. Fra denne linse har neuropsykiatriske lidelser vist negative virkninger - i form af plejebyrde og følelsesmæssigt velvære - på husstandsmedlemmer. Tidligere har efterforskerne vist, at når individers mentale sundhed forbedres gennem behandling, observeres indirekte fordele blandt husstandsmedlemmer (4). Ligeledes overser måling begrænset til direkte behandlingseffekter indirekte fordele for det overordnede helbred, herunder for komorbide tilstande som HIV, der kan være et resultat af mental sundhed intervention. En anden mangel er, at evalueringer har fokuseret på at måle omkostningerne ved selvstændige interventioner, som er dyrere end dem, der udnytter eksisterende systemer. For eksempel er indsatser for unge ofte integreret i skolesystemer for at sænke omkostningerne. I Malawi rummer det nationale HIV-system - der allerede er overgået til en integreret kronisk plejeplatform i Neno-distriktet - potentiale til at behandle depression til lavere omkostninger ved at bygge på etablerede systemer for langsgående pleje.

Med hensyn til historiske mål er en overvægt af mentale sundhedsevalueringer i miljøer med lav ressource stoppet ved måling af effektivitet snarere end omkostningseffektivitet, med nogle få undtagelser fra projektmedlemmer. Konsekvenserne er markante: I situationer med økonomiske begrænsninger som Neno-distriktet, Malawi, betyder ressourcer allokeret til et bestemt program nødvendigvis ressourcer allokeret væk fra et andet. Som sådan er vurdering af interventionsomkostninger grundlæggende for at bestemme skalerbarhed. En kollaborativ plejemodel for behandling af depression og komorbide tilstande som HIV og diabetes har potentialet til at overvinde ressourcebegrænsninger, hvilket omkostningseffektivitetsanalyse ville vise.

Efterforskerne vil evaluere en evidensbaseret stepped care model for depressionsbehandling integreret i Nenos HIV-system, vurdere sundhedsresultater og omkostningseffektivitet, inklusive direkte og indirekte fordele. Partners In Health (PIH) har i samarbejde med det malawiske sundhedsministerium opereret i Neno-distriktet-hjem for 165.000 malawiere - i 12 år. Efterforskerne foreslog at integrere en trinvis plejemodel for depressionskombinerende antidepressiv terapi (ADT) med gruppebaseret Problem Management Plus (PM+), hvis elementer med succes er blevet indført af forskerholdet i miljøer med lav ressource, lige fra Rwanda til Haiti. Den foreslåede undersøgelse vil evaluere en model, der træner klinisk personale i klinikker til at screene og diagnosticere depression og administrere PM+ blandt dem med en diagnose af moderat eller svær depression. Over fem ugentlige 1,5-2,5 timers gruppesessioner kombinerer adfærdsinterventionen empirisk baserede behandlingskomponenter såsom psykoedukation, strategisk problemløsning og adfærdsaktivering (5). Dette vil blive kombineret med antidepressiv terapi (ADT) blandt dem med svær depression.

For at vurdere interventionsfordelene vil efterforskerne måle patientresultater for depression hver 3. måned - inklusive baseline, post-intervention, 6-måneders og 12-måneders opfølgning - samt markører for komorbide tilstande: inklusive viral belastning og ART-adhærens blandt disse er HIV+ (71 % af prøven) samt andre sygdomsspecifikke udfald såsom systolisk blodtryk for hypertensive patienter (17 % af prøven) og hæmoglobin A1C for diabetespatienter (2 % af prøven) understøttet af en elektronisk sygejournalsystem. Det er vigtigt, at for at kvantificere indirekte fordele ved depressionsbehandling, vil efterforskerne også interviewe husstandsmedlemmer ved baseline og 6-måneders opfølgning for at evaluere plejebyrden, herunder følelsesmæssig nød og manglende arbejdsdage. Efterforskerne vil konvertere direkte og indirekte fordele til kvalitetsjusterede leveår (QALYs).

METODER

Design af undersøgelse. Vi vil implementere et randomiseret studie med stepped-wedge klynge af en evidensbaseret intervention for depressionsbehandling inden for Nenos HIV-system, som i øjeblikket er under overgang til en kronisk plejeplatform, og undersøger depressionssymptomer og udfald af komorbide tilstande, inklusive HIV, på tværs af 14 faciliteter rullet -ude i hele klinikken i fem trin over 15 måneder (6). Dette design er en eksperimentel tilgang af guldstandard, der er tilpasset PIHs kliniske mål om at implementere depressionsbehandling permanent i hele Neno-distriktet, og er en metodisk ramme, som vi har unik ekspertise på, også lokalt.

Studiested. Denne undersøgelse finder sted i Neno-distriktet, et opland med 165.000 malawiere, hvor 12.186 er indskrevet i integreret kronisk pleje, herunder for HIV. Fem års fastholdelse i ART i Neno District er 80 %, mens femårig dødelighed er tæt på 15 %. Den virale suppressionsrate er 83%. Disse tal angiver Neno som højtydende, men understreger også betydelig plads til forbedringer – især blandt de mest sårbare, såsom dem med depression. Som sådan forventer vi ikke en loftseffekt for måling af hiv-resultater blandt dem, der samtidig er indskrevet i depressionsbehandling. Dette gælder også for andre kroniske lidelser: f.eks. kun 60 % af hypertensive patienter har i øjeblikket kontrolleret systolisk blodtryk (<140 mm Hg). Succeser til dato er opnået gennem beskedne investeringer i menneskelige ressourcer, såsom CHW'er, hvilket tyder på, at det kan kopieres nationalt. Dette er blevet understøttet af efterforskernes tidligere omkostningseffektivitetsanalyser.

Målbefolkning. Efterforskerne har til hensigt at rekruttere mindst 420 voksne med depression til deltagelse i denne undersøgelse, begyndende den 1. juli 2021 og fortsætter til den 30. juni 2025. Dette tal er baseret på den stikprøvestørrelse, der er nødvendig for, at vi kan bestemme effektiviteten af ​​depressionsbehandlingen, samt udbredelsen af ​​depression i Malawi: På hver ICC-klinik ses 200-1.800 patienter på kvartalsbasis. Forskerne forventer, at 10%-12% af alle patienter (n=12.186) vil screene positive for depressive symptomer, og 6% vil blive diagnosticeret med moderat/svær depression. Tidligere undersøgelser i Malawi har fundet ud af, at accepten af ​​forskningsstudiedeltagelse er 90 % eller højere. Derudover vil efterforskerne gennemføre interviews med 210 husstande blandt halvdelen af ​​deltagerne - for at afgøre, om interventionen forbedrer livskvaliteten i husholdningerne.

Prøvetagningsteknikker og værktøjer. Den fulde studieperiode er 1. januar 2021 til 30. juni 2025. De første seks måneder vil være forberedelse. Fra den 1. juli 2021 vil alle voksne, der går på integrerede kroniske klinikker, blive screenet for depressionssymptomer ved hjælp af PHQ-2 af eksisterende kliniske betjente. I overensstemmelse med den tidligere screeningslitteratur vil dem med en score > 2 besvare de resterende spørgsmål i PHQ-9; og en score >9 vil udløse administration af et kort diagnostisk interview - tilpasset fra CIDI 3.0 - af en uddannet rådgiver. Dem med PHQ-9<10 (ingen/mild depression) vil modtage en psykoedukationssession, men vil ikke blive tilmeldt baseret på begrænset tilgængelighed af sundhedspersonale og behovsbaseret prioritering. Dem med moderat/svær depression (PHQ-9>9, svarende til diagnosen svær depression) vil være berettiget til kohorteindskrivning. Screening, diagnose og tilmelding vil ske kontinuerligt på tværs af alle faciliteter i hele forsøgsperioden; dem, der opfylder diagnostiske kriterier, vil blive tilmeldt. Behandlingen vil blive rullet ud progressivt: patienter i hver klynges kohorte vil blive indledt i interventionen: Tre faciliteter vil begynde behandlingen med det samme (trin 1), med resterende faciliteter vil påbegynde behandling ved tre- (trin 2), seks- (trin 3) ), ni- (trin 4) eller tolv måneder (trin 5) senere. Den stepped-wedge-tilgang gør det muligt for alle faciliteter i hele Neno District at implementere modellen, som sådan at opretholde ligevægt. Vurdering af patienter på resultatmål vil finde sted hver 3. måned.

Prøvestørrelsesbestemmelse. Efterforskerne antager n=30 tilmeldte pr. institution (i alt n=420), baseret på depressionsprævalens i Malawi. Investigatorerne antager endvidere tab til opfølgning på 15 %, baseret på interventionsforsøg, som investigatorerne har udført i lignende omgivelser. For at tage højde for klyngedannelse beregnede efterforskerne påviselige forskelle ved hjælp af en intracluster-korrelationskoefficient (ICC) på 0,05 inden for behandlingsgruppen og 0,01 inden for udrulningstrin, baseret på depressionsbehandlingsstudier i flere udviklingslande, inklusive efterforskernes pilotarbejde. Baseret på dette finder efterforskerne, at n=420 tilmeldte er tilstrækkeligt (styrke > 0,80; (alfa=.05; 2-tailed) til at detektere en klinisk meningsfuld standardiseret effektstørrelse på 0,5 (Cohens d) for primære resultater, herunder at tage højde for klyngeautokorrelation. Dette er ikke adskilt af modalitet (selvom efterforskerne vil udforske dette): det er for at vurdere den overordnede effektivitet af den steppede plejemodel.

Dataindsamlingsteknikker og værktøjer. I løbet af den 15-måneders udrulningsperiode vil primære resultater (PHQ-9, WHODAS, EQ5D) blive målt med tre-måneders intervaller blandt alle deltagere fra tilmeldingspunktet, i overensstemmelse med de tre-måneders intervaller mellem trin (se ovenfor) . Tre-måneders intervaller vil falde sammen med behandlingsstart, post-intervention, 6 måneder og 12 måneders opfølgning. I tilfælde af at en indskrevet person ikke længere opfylder kriterierne ved behandlingsstart, vil personen forlade kohorten og ikke være berettiget til behandling, men vil fortsat blive evalueret hver tredje måned for fremtidig berettigelse. Da screening, diagnose og indskrivning vil finde sted på alle faciliteter i løbet af hele forsøgsperioden, forventer efterforskerne, at enhver reduktion i patienter, der er indskrevet i kohorten på grund af forsinket behandlingsstart, vil blive opvejet af nyidentificerede personer i samme periode. Dette er i overensstemmelse med et åbent kohorte-design for trindelte forsøg. I sidste ende gør denne tilgang det muligt for alle faciliteter at implementere modellen, opretholde ligevægt og skabe kontrolsteder ved at randomisere udrulningssekvensen. Måleintervaller er i overensstemmelse med bedste praksis inden for resultatsporing, herunder tidligere forsøg. Interviews med husstandsmedlemmer vil blive gennemført ved behandlingsstart og 6 måneders opfølgning blandt 210 randomiserede husstande.

Dataanalyse. Analysen vil forudsætte en longitudinel regressionsramme med blandede effekter, som teamet har implementeret i lignende sammenhænge. For at tage højde for nesting af patienter inden for behandlingsgrupper og klynger, samt tidspunkter (autokorrelation), vil patient, patientgruppe og klynge blive inkorporeret som tilfældige effekter, mens klyngetildeling og kovariater er inkluderet som faste effekter ved brug af STATAs MIXED kommando. Efterforskerne vil køre følsomhedsanalyser for at teste, om data mangler tilfældigt (MAR), og undersøge stigmatisering og social støtte som moderatorer, samt potentiel mediation ved hjælp af kausal mediationsanalyse.

Effektivitet. Forskerne vil bruge lineær mixed-effects regressionsanalyse til at teste forskelle mellem undersøgelsesarme på ændringer i primære resultater. Modeller vil tilpasse sig patientdemografi samt stigmatisering og social støtte. Analyse vil forudsætte en intention-to-treat-ramme (ITT) med og uden multipel imputationsanalyse. Ud over ITT vil efterforskerne udføre en 'kun fuldfører'-analyse for at undersøge resultater blandt dem, der fulgte behandlingen, og undersøge dosisrespons.

Omkostningseffektivitet. Sundhedsmålinger vil blive konverteret til QALY'er ved hjælp af EQ5D-3L cross-walk mellem domænespecifikke resultater. Denne tilgang er blevet brugt og offentliggjort på tidligere. QALY estimater vil være relateret til base case og behandlingsomkostningsestimater. Til formel CEA vil efterforskerne bruge en guldstandard Markov-kæden Monte Carlo (MCMC) simuleringsbaseret tilgang i TreeAge fra et samfundsmæssigt perspektiv. For følsomhedsanalyser vil efterforskerne variere diskonteringssatserne fra 0-5 % baseret på helbredskorrigeret levetid. Enheden af ​​interesse er det inkrementelle omkostningseffektivitetsforhold (ICER) af omkostninger pr. QALY, der sammenligner omkostningerne ved integreret kronisk pleje før og efter introduktion af depressionsbehandlingen.

PROTOKOL

Evidensbaseret behandling af depression. Med udgangspunkt i en manuel drevet ramme af forbedret problemløsningsterapi (PST) kendt som Problem Management Plus (PM+), udviklet af WHO til lav-ressource indstillinger, vil efterforskerne implementere en guldstandard, trinvis tilgang til behandling af depression. Modellen vil følge et gruppeformat, baseret på tre overvejelser: dette sænker omkostningerne til menneskelige ressourcer, hvilket er afgørende, når man overvejer national skalerbarhed; det giver peer-støtte under behandlingen; og det er kulturelt passende til omgivelserne. Disse overvejelser har været kilder til fortalervirksomhed for gruppemodellen af ​​WHO. I indstillinger, hvor gruppeformat er blevet implementeret, har resultaterne været sammenlignelige med individuelle formater. Lokale rådgivere vil administrere PST i fem 1,5-2,5 timers sessioner med 6-8 deltagere pr. gruppe, i overensstemmelse med WHOs retningslinjer. Blandt dem med PHQ-9>15 vil antidepressiv terapi (ADT) blive tilbudt efter WHOs mhGAP-procedurer.

Depression screening. Efterforskerne vil screene patienter i alderen 18+, der er tilmeldt ICC-klinikker i Neno-distriktet, fra første kvartal af Y2. Screening, diagnose og tilmelding til behandlingskohorten vil ske kontinuerligt på tværs af faciliteter, administreret af dataassistenter og rådgivere, der er uddannet på henholdsvis PHQ-2 og PHQ-9 (6). Screening vil også finde sted hver 3. måned blandt individer i den aktive kohorte for at bestemme den aktuelle behandlingsberettigelsesstatus. PHQ-2 vurderer hyppigheden af ​​deprimeret stemning og anhedoni og er blevet implementeret i hele Afrika. Brug af PHQ-2 som et første trin vil spare tid: efterforskerne screener 12.186 voksne. Den valgte tærskel tillader høj følsomhed. Patienter, der screener positive med PHQ-2 (score >2; interval: 0-6) vil straks modtage resterende PHQ-9 spørgsmål, hvor en score > 9 (interval: 0-27) repræsenterer en mulig depressiv lidelse. Personer med PHQ-9<10 vil modtage en psykoedukationssession fra den kliniske medarbejder ved hjælp af en manual, som de er blevet trænet i. Dem med PHQ>9 (moderat/svær depression) vil blive henvist til en rådgiver for at administrere den diagnostiske protokol.

Depression diagnose. Rådgivere vil gennemgå PHQ-9-score og administrere et kort diagnostisk interview - baseret på det omfattende internationale diagnostiske interview (CIDI) - for at diagnosticere depression: 5 ud af 9 symptomer til stede og funktionsnedsættelse. Alle patienter vil blive evalueret for selvmordsrisiko, og om øjeblikkelig indgriben er berettiget. Hvis det er tilfældet, vil de blive henvist til den tilsynsførende læge på sundhedscentret, hvilket udløser en nødprotokol. Patienter vil blive tildelt en af ​​tre kategorier: let, moderat og svær depression. Dem med en negativ diagnose vil ikke være berettiget til interventionen og vil gennemgå PHQ-2-screeninger ved efterfølgende besøg for berettigelse. Dem med en positiv diagnose og PHQ-9>10 vil være berettigede. Dem med PHQ-9 10-14 vil blive tilbudt PST alene. Dem med PHQ-9>15 (moderat til svær depression) vil blive tilbudt PST og ADT som ledbehandling, med alternativ til at vælge en enkelt modalitet. Gravide kvinder med svær depression vil også være berettiget til ADT. Bedste evidens, herunder nylige systematiske undersøgelser, finder ikke øget risiko for mor eller spædbarn med korrekt administreret ADT, og der er betydelige potentielle fordele ved forbedret velvære for moderen.

Psykoedukation og behandlingsvalg. Rådgivere vil informere patienterne om tilgængeligheden af ​​PST og ADT, skitsere potentielle fordele og risici, give et overblik over undersøgelsen og opnå informeret samtykke. De, der takker nej til pleje, vil blive tilbudt psykoedukation og henvist til tilgængelige ressourcer. Blandt dem, der vælger PM+, vil den første PM+ session også omfatte dybdegående psykoedukation. Patienter med en PHQ-9-score på 10-14 vil få mulighed for ADT, men anbefalet PM+ i stedet, da adfærdsterapi har etableret effekt og undgår potentielle bivirkninger af ADT. Patienter med PHQ-9 > 15 vil også få mulighed for PST, ADT eller begge dele, og begge anbefales. På faciliteter, der er randomiseret til at administrere interventionen med det samme, vil patienterne blive informeret om dato, tidspunkt og sted for deres første PM+ session.

Problem Management Plus (PM+). Rådgivere (n=8) vil modtage intensiv træning i år 1 ved at administrere PM+ ved hjælp af en manuel tilgang. Træning og supervision er beskrevet nedenfor. PM+ er en WHO-forstærket ramme for problemløsningsterapi (PST) til implementering af lægpersonale i lavressourcemæssige omgivelser som Neno, designet til at blive gennemført i fem ugentlige 1,5-2,5 timers sessioner. Elementer af PM+, herunder sekventiel problemløsning, er blevet anvendt af forskerholdet i adskillige omgivelser med markant succes, herunder i Lilongwe. Dette distriktsdækkende randomiserede forsøg, der udnytter Nenos eksisterende infrastruktur, ville repræsentere en kritisk bevisstøtte for WHO's dagsorden for at udvide modellen globalt. Modulerne omfatter: psykoedukation, håndtering af problemer, adfærdsaktivering, styrkelse af social støtte og stressreduktion.

Antidepressiv terapi (ADT). Efterforskerne forventer, at 20-25 % af deltagerne i undersøgelsen, dvs. dem, der opfylder diagnostiske kriterier - har moderat svær eller svær depression og vælger at tilmelde sig ADT. Fluoxetin, en serotoninselektiv genoptagelseshæmmer (SSRI), og amitriptylin, et tricyklisk antidepressivum (TCA), er en del af Malawis nationale formular. Neno District har en robust forsyningskæde, som vil reducere lagerudgangen. Potentielle bivirkninger af ADT er beskedne, men inkluderer kvalme, søvnløshed og nervøsitet og vil blive kommunikeret til deltagerne før påbegyndelse. Der er beskedne beviser, at ADT kan øge risikoen for suicidalitet; denne risiko vil blive angivet i informerede samtykker, rådgivere vil blive trænet i at identificere denne risiko og vil blive formelt vurderet under udfaldsvurderinger med mulighed for at udløse protokol for selvmordstanker. Fordelene ved ADT opvejer ofte risikoen for skade og den negative virkning af ubehandlet depression. Fluoxetin er typisk det første valg af lægemiddel, fordi det tolereres bedre.

Doseringsalgoritme: Daglig dosis vil begynde ved 20 mg fluoxetin eller 25 mg amitriptylin. Dosisstigninger og -niveauer er de samme for hvert lægemiddel. Ved månedlige opfølgningsbesøg kan en dosisstigning eller medicinændring overvejes baseret på målinger af behandlingsrespons og bivirkninger ved brug af tjeklisten for antidepressive bivirkninger. Denne algoritmebaserede proces vil blive gentaget hver anden uge, indtil patienten reagerer fuldt ud på behandlingen i en periode på tre måneder (PHQ-9 < 5). Dosiseskaleringer med mere end ét trin og medicinændringer vil blive gennemgået med den ansvarlige læge.

MÅLING

Primære resultater. Foranstaltningerne vil omfatte undersøgelser, laboratorieanalyser, apoteksdata og data fra medicinske diagrammer og Depression Care Registry. Undersøgelsesforanstaltninger, der ikke er blevet oversat til Chichewa i løbet af tidligere forskning, vil blive oversat ved hjælp af standardoversættelse, tilbageoversættelsesmetoder og vil blive administreret ved hver vurdering, medmindre andet er angivet.

Depression symptomer. Depressionssymptomer vil blive målt med PHQ-9, som er blevet oversat tidligere og lokalt valideret. Efterforskerne har valgt at bruge PHQ-9, fordi det er blevet implementeret i hele Afrika syd for Sahara, inklusive Malawi, hvor skalaen har vist høj følsomhed, der reagerer på behandling, såvel som samtidig og forudsigelig validitet. Den indeholder ni firepunkts ordinære svarpunkter om emner som håbløshed, psykosomatisk respons (f.eks. søvnløshed, appetitløshed) og anhedoni.

Funktionsnedsættelse. Funktionsnedsættelse, herunder aspekter af daglig funktion, svarer til DSM diagnostiske kriterier. Efterforskerne vil evaluere dette ved hjælp af WHO's handicapvurderingsplan 2.0 (WHODAS) med 12 punkter. WHODAS er blevet valideret i en bred vifte af afrikanske sammenhænge syd for Sahara, herunder Malawi, og dækker emner som at udføre huslige pligter, koncentrere sig og vedligeholde relationer.

Generelt helbred. En sundhedsprofil vil blive genereret for hver enkelt person ved hjælp af EQ-5D-3L, som tidligere er valideret i Malawi. Denne undersøgelse bestemmer patienternes generelle helbred på tidspunktet for interviewet og tilbyder et krydstogt til kvalitetsjusterede leveår (QALYs).

Sekundære resultater. Sekundære resultater vil udgøre dem, der måler indirekte fordele og omkostninger ved behandling. Indirekte fordele vil blive inkorporeret i omkostningseffektivitetsestimater ved at internalisere forbedringer blandt komorbide tilstande såsom hiv og hypertension, samt reduceret plejebyrde i husstanden.

ART tilslutning. ART-adhærens vil blive målt i forhold til, om HIV+-tilmeldte er vendt tilbage til en IC3 for antiretrovirale midler (ARV'er) inden for de seneste tre måneder, en tilgang, der anses for mere pålidelig end selvrapportering. Dette interval overlapper med kliniske protokoller i hele Malawi med hensyn til varigheden, for hvilken ARV'er leveres.

Viral belastning. Viral belastning vil blive målt som en del af HIV+-patienters kliniske vurdering præ-intervention, post-intervention, 6- og 12-måneders opfølgning, i overensstemmelse med løbende pleje på IC3s. Dette anses for at være et nøglemål for fastlæggelse af behandlingsplaner og er meget følsomt over for overholdelse af foreskrevne ART-regimer.

HIV-sygdomsstadieinddeling. Stadieinddeling vil blive evalueret hver tredje måned blandt HIV+-tilmeldte, i overensstemmelse med IC3-besøg. Denne tilgang til sporing af sygdomsprogression er almindeligt anvendt i miljøer med få ressourcer.

Udfald af kronisk pleje. Kroniske plejeresultater vedrørende hypertension, type-2 diabetes og epilepsi vil blive abstraheret fra elektroniske lægejournaler. Systolisk blodtryk og overholdelse af antihypertensiv medicin (målt ved medicinopsamlinger) vil blive målt blandt dem med hypertension. Blandt dem med type-2-diabetes vil overholdelse af kvartalsbesøg og A1C (eller tilfældige blodsukker) niveauer blive abstraheret. Blandt dem med epilepsi vil efterforskerne katalogisere antallet af rapporterede anfald i det seneste kvartal og overholdelse af antiepileptika målt ved kvartalsvis medicinafhentning.

Husstandens plejebyrde. Til sidst vil husstandens plejebyrde blive evalueret med husstandsmedlemmer ved hjælp af en lokalt tilpasset version af Burden Assessment Schedule (BAS), som tidligere er implementeret af teamet. Undersøgelsen vurderer dimensioner af følelsesmæssig og funktionel omsorgsbyrde, herunder manglende arbejde, skyldfølelse og bekymring.

Mediatorer og moderatorer. Analyser vil også omfatte tre mediatorer/moderatorer, der vurderer potentielle veje, hvorved depressionsbehandling fører til lindring af depressionssymptomer, herunder øget social støtte, reduceret HIV- og depressionsrelateret stigmatisering og ydeevne af psykosociale rådgivere kvantificeret ved troskab til PM+ protokoller.

Opfattet social støtte. Styrkelse af social støtte er et fokus i PM+. Dette vil blive målt med Multidimensional Scale of Perceived Social Support (MSPSS), tidligere valideret, for at vurdere støtte før og efter pleje.

Opfattet stigma. Selvopfattet stigma er forbundet med hiv-status og depression, herunder i Malawi. Efterforskerne vil tilpasse AIDS-relateret stigma-skalaen (ARSS) og Internalizing Stigma of Mental Illness (ISMI)-skalaen i år 1 af projektet - begge designet til brug i lokalsamfundsbaserede omgivelser i Afrika syd for Sahara.

PM+ troskab. Troskabstjeklisteresultater vil blive genereret for hver rådgiver af en ledende klinisk medarbejder eller supervisor. Forskning har vist, at troskabsprotokoller er forudsigelige for patientudfald i forbindelse med depressionsbehandling.

Husstandssamtaler. Voksne husstandsmedlemmer af deltagere - en pr. husstand - vil blive identificeret med henblik på deltagelsesbaseret henvisning fra undersøgelsesdeltageren og/eller selvidentifikation som en social støtte i tæt kontakt med undersøgelsesdeltageren. Denne person vil blive informeret om, at forskerholdet er i gang med en bred undersøgelse af sammenhængen mellem individets og husstandens sundhed. Husstandsinterviews vil hovedsageligt omfatte en delmængde af batteriet administreret til deltagerne: specifikt PHQ-9, WHODAS og EQ-5D-3L (primære resultater). Derudover vil husstandsmedlemmer gennemføre BAS, som beskrevet ovenfor.

Procesevaluering. I projektets sidste år vil efterforskerne gennemføre kvalitative interviews for at vurdere udbyderens og patientens erfaringer med deres oplevede effekter af interventionen, samt implementeringsbarrierer og strategier, der anvendes til at løse dem. Målet er at identificere de vigtigste erfaringer, og at gøre interventionsværktøjerne klar til opskalering ved afslutningen af ​​studiet.

Udbydererfaring: I år 5 vil efterforskerne interviewe 10 kliniske betjente, der ordinerede ADT, samt psykosociale rådgivere, der ledede PM+-sessioner samt diagnosticerede patienter. Udover at diskutere oplevede styrker og svagheder ved interventionen og dens gennemførelse, vil efterforskerne også diskutere trænings- og supervisionsprocessen samt udbyderens arbejdsglæde og udbrændthed.

Patientoplevelse: En tilfældig stikprøve på 20 deltagere (10 mænd, 10 kvinder) vil blive interviewet efter deres endelige undersøgelsesvurdering for at vurdere deres erfaringer med interventionen - herunder logistiske aspekter af deltagelse, indvirkning på personlig mental sundhed og velvære samt ændringer i parforhold på husstandsniveau.