Integrering av en trinnvis omsorgsmodell for screening og behandling for depresjon i Malawis nasjonale plattform for hiv-omsorgslevering (IC3D)

BAKGRUNN

Major depressiv lidelse påfører katastrofale helsemessige og økonomiske konsekvenser i Malawi og i hele Afrika sør for Sahara. Depresjon er en ledende årsak til funksjonshemming i Malawi. Likevel tyder beste bevis på at over 90 % av individer med tilstanden ikke mottar noen behandling (1). Kostnadene ved manglende handling kan ha vidtrekkende konsekvenser. Når det gjelder helse, observerer depresjon - når ubehandlet - typisk en tilbakevendende bane over hele levetiden, og er assosiert med betydelig svekkelse av livskvalitet. Depresjon påvirker også indirekte andre helseutfall, inkludert HIV-utfall som overholdelse av antiretroviral terapi og helsesøkende atferd. Når det gjelder sosial økologi, påvirker depresjon mellommenneskelige forhold, engasjement i husholdningsaktiviteter og arbeidsstyrkedeltakelse. World Economic Forum har estimert et tap på 30 billioner dollar over en tjueårsperiode på grunn av forsømt behandling av nevropsykiatriske tilstander, hovedsakelig på grunn av tapt arbeidsdeltakelse (2).

Å integrere depresjonsbehandling i Nenos HIV-plattform representerer en kostnadseffektiv, skalerbar løsning i Neno-distriktet, Malawi, i samsvar med beste praksis. I løpet av de siste 10 årene har Malawi registrert over en million individer i antiretroviral terapi. Nåværende påmeldingsnivåer er på 580 000. Dette er oppnådd ved å innføre et rammeverk for levering av HIV-omsorg, som er grunnlaget for et nettverk av 706 HIV-klinikker over hele landet. I løpet av samme tidsramme har HIV utviklet seg fra en akutt tilstand med dårlig prognose, til en kronisk tilstand med betydelig forbedret overlevelse. Gitt denne konteksten er HIV-systemet et strategisk inngangspunkt for screening og behandling av depresjon, siden det representerer et brukbart kronisk omsorgssystem. I Neno-distriktet har HIV-fasiliteter allerede gått over til en integrert plattform for kronisk behandling for behandling av tilstander som diabetes, hypertensjon, astma og epilepsi. På samme måte kan helseundersøkelser i samfunnet, rutinemessig i Malawi, brukes til å screene for depresjon.

Overordnet mål. Evaluer en klinisk modell for screening og behandling for depresjon i form av "virkelig verden" effektivitet og kostnadseffektivitet for å redusere depresjon i Neno District.

Mål 1. Bestem implementeringsstrategiens effektivitet - i form av forbedret depresjon (PHQ-9), daglig funksjon (WHODAS) og generell helse (EQ5D) - for å introdusere en trinnvis modell for depresjonsomsorg (atferdsterapi og antidepressiv terapi) blant voksne mottar integrert kronisk omsorg i Neno-distriktet, Malawi mellom 1. juli 2021 og 30. juni 2025.

Mål 2. Bestem kostnadseffektiviteten av den trinnvise modellen for depresjonsomsorg (atferdsterapi og antidepressiv terapi) blant voksne som mottar integrert kronisk omsorg i Neno-distriktet, Malawi mellom 1. juli 2021 og 30. juni 2025.

Mål 3: Vurder positive eksternaliteter assosiert med depresjonsomsorg, inkludert forbedret velvære blant husholdningsmedlemmer av behandlede pasienter, og forbedrede fysiske helseutfall blant pasienter som mottar depresjonsbehandling.

Mål 4: Inspiser mediatorer og moderatorer for forbedret depresjonsomsorg, inkludert en doseeffekt fra behandlingsnivået mottatt (antall adferdsterapiøkter), redusert internalisert mental helsestigma og forbedret opplevd sosial støtte.

RASIONAL

Rammeverket adresserer strategisk toveisheten til depresjon og HIV-utfall. En bred litteratur over hele Afrika sør for Sahara har skissert virkningen av HIV-inkludert HIV-relatert stigma, redusert livskvalitet og evne til å opprettholde arbeid på forhøyede depresjonsnivåer (3). Depresjon forutsier på sin side HIV-relaterte utfall som overholdelse av ART. Som sådan bør målretting av depresjonsomsorg blant en befolkning som inkluderer HIV+-individer i Malawi gi betydelige fordeler når det gjelder HIV-relaterte utfall. Utenfor Afrika sør for Sahara er det økende bevis på at integrerte helsetjenester representerer sterkere verdi for pengene enn frittstående modeller.

Forskning som undersøker fordelene og kostnadene ved å behandle nevropsykiatriske tilstander, inkludert depresjon, lider av to viktige begrensninger. For det første har evalueringer kun målt direkte behandlingseffekter på individnivå. Denne tilnærmingen undervurderer den sosiale økologien til mental helse: at individer vanligvis befinner seg i familier og familier i lokalsamfunn. Fra denne linsen har nevropsykiatriske lidelser vist negative effekter - i form av omsorgsbyrde og følelsesmessig velvære - på husstandsmedlemmer. Tidligere har etterforskerne vist at når individers psykiske helse forbedres gjennom behandling, observeres indirekte fordeler blant husstandsmedlemmer (4). På samme måte overser måling begrenset til direkte behandlingseffekter indirekte fordeler for generell helse, inkludert for komorbide tilstander som HIV, som kan være et resultat av mental helseintervensjon. En annen mangel er at evalueringer har fokusert på å måle kostnadene ved frittstående intervensjoner, som er dyrere enn de som utnytter eksisterende systemer. For eksempel har intervensjoner for ungdom ofte integrert i skolesystemer for å redusere kostnadene. I Malawi har det nasjonale HIV-systemet – som allerede går over til en integrert plattform for kronisk omsorg i Neno-distriktet – potensial til å behandle depresjon til lavere kostnader ved å bygge på etablerte systemer for langsgående omsorg.

Når det gjelder historiske mål, har en overvekt av mental helseevalueringer i lavressursmiljøer stoppet ved å måle effektivitet, snarere enn kostnadseffektivitet, med noen få unntak fra prosjektmedlemmer. Konsekvensene er markerte: I situasjoner med økonomiske begrensninger som Neno-distriktet, Malawi, betyr ressurser allokert til et bestemt program nødvendigvis ressurser som er allokert bort fra et annet. Som sådan er vurdering av intervensjonskostnader grunnleggende for å bestemme skalerbarhet. En samarbeidsmodell for behandling av depresjon og komorbide tilstander som HIV og diabetes har potensial til å overvinne ressursbegrensninger, noe kostnadseffektivitetsanalyse vil demonstrere.

Etterforskerne vil evaluere en evidensbasert trinnvis omsorgsmodell for depresjonsbehandling integrert i Nenos HIV-system, vurdere helseutfall og kostnadseffektivitet, inkludert direkte og indirekte fordeler. Partners In Health (PIH), i samarbeid med det malawiske helsedepartementet, har operert i Neno-distriktet - hjem til 165 000 malawiere - i 12 år. Etterforskerne foreslo å integrere en trinnvis omsorgsmodell for depresjonskombinerende antidepressiv terapi (ADT) med gruppebasert Problem Management Plus (PM+), hvis elementer har blitt vellykket innført av forskerteamet i lavressursmessige omgivelser, alt fra Rwanda til Haiti. Den foreslåtte studien vil evaluere en modell som trener klinisk personale som befinner seg i klinikker til å screene og diagnostisere depresjon, og administrere PM+ blant de med en diagnose av moderat eller alvorlig depresjon. Over fem ukentlige 1,5-2,5 timers gruppesesjoner kombinerer atferdsintervensjonen empirisk baserte behandlingskomponenter som psykoedukasjon, strategisk problemløsning og atferdsaktivering (5). Dette vil bli kombinert med antidepressiv terapi (ADT) blant de med alvorlig depresjon.

For å vurdere intervensjonsfordeler vil etterforskerne måle pasientresultater for depresjon hver 3. måned – inkludert baseline, post-intervensjon, 6 måneder og 12 måneders oppfølging – samt markører for komorbide tilstander: inkludert viral belastning og ART adherens blant disse er HIV+ (71 % av utvalget) samt andre sykdomsspesifikke utfall som systolisk blodtrykk for hypertensive pasienter (17 % av prøven) og hemoglobin A1C for diabetespasienter (2 % av prøven) støttet av en elektronisk journalsystem. Viktigere, for å kvantifisere indirekte fordeler ved depresjonsomsorg, vil etterforskerne også intervjue husstandsmedlemmer ved baseline og 6 måneders oppfølging for å evaluere omsorgsbyrden, inkludert følelsesmessige plager og tapte arbeidsdager. Etterforskerne vil konvertere direkte og indirekte fordeler til kvalitetsjusterte leveår (QALYs).

METODER

Design av studie. Vi vil implementere en randomisert studie med trinnvis klynge av en evidensbasert intervensjon for depresjonsbehandling innenfor Nenos HIV-system, som for tiden gjennomgår overgang til en plattform for kronisk behandling, og undersøker depresjonssymptomer og utfall av komorbide tilstander, inkludert HIV, på tvers av 14 fasiliteter rullet -ut over hele klinikken i fem trinn over 15 måneder (6). Dette designet er en eksperimentell tilnærming med gullstandard i tråd med PIHs kliniske mål om å implementere depresjonsomsorg permanent i hele Neno-distriktet, og er et metodisk rammeverk som vi har unik ekspertise på, inkludert lokalt.

Studiested. Denne studien vil finne sted i Neno-distriktet, et nedslagsfelt med 165 000 malawiske innbyggere, hvor 12 186 er registrert i integrert kronisk omsorg, inkludert for HIV. Fem års oppbevaring i ART i Neno District er 80 %, mens femårs dødelighet er nær 15 %. Viral undertrykkelse er 83 %. Disse tallene indikerer at Neno har høy ytelse, men understreker også betydelig rom for forbedring – spesielt blant de mest sårbare, for eksempel de med depresjon. Som sådan forventer vi ikke en takeffekt for måling av HIV-utfall blant de som samtidig er registrert i depresjonsomsorg. Dette gjelder også for andre kroniske tilstander: f.eks. bare 60 % av hypertensive pasienter har for tiden kontrollert systolisk blodtrykk (<140 mm Hg). Suksesser til dags dato har blitt oppnådd gjennom beskjedne menneskelige ressursinvesteringer som CHWs, noe som antyder replikerbarhet nasjonalt. Dette har blitt støttet av etterforskernes tidligere kostnadseffektivitetsanalyser.

Målbefolkning. Etterforskerne har til hensikt å rekruttere minst 420 voksne med depresjon for deltakelse i denne studien, fra 1. juli 2021 til 30. juni 2025. Dette tallet er basert på prøvestørrelsen som trengs for at vi skal kunne bestemme effektiviteten av depresjonsbehandlingen, samt prevalensen av depresjon i Malawi: Ved hver ICC-klinikk blir 200-1800 pasienter sett på kvartalsbasis. Etterforskerne forventer at 10–12 % av alle pasienter (n=12 186) vil screene positive for depressive symptomer, og 6 % vil bli diagnostisert med moderat/alvorlig depresjon. Tidligere studier i Malawi har funnet at aksept for deltakelse i forskningsstudier er 90 % eller høyere. I tillegg vil etterforskerne gjennomføre intervjuer med 210 husstander blant halvparten av deltakerne - for å finne ut om intervensjonen forbedrer livskvaliteten i husholdningene.

Prøvetakingsteknikker og verktøy. Hele studieperioden er 1. januar 2021 til og med 30. juni 2025. De første seks månedene vil være forberedelser. Fra og med 1. juli 2021 vil alle voksne som går på integrerte kroniske klinikker bli screenet for depresjonssymptomer ved å bruke PHQ-2 av eksisterende kliniske offiserer. I samsvar med tidligere screeningslitteratur vil de med en score > 2 fylle ut de resterende spørsmålene i PHQ-9; og en score >9 vil utløse administrering av et kort diagnostisk intervju – tilpasset fra CIDI 3.0 – av en utdannet rådgiver. De med PHQ-9<10 (ingen/mild depresjon) vil få en psykoedukasjonssesjon, men vil ikke bli påmeldt basert på begrenset tilgjengelighet av helsepersonell og behovsbasert prioritering. De med moderat/alvorlig depresjon (PHQ-9>9, tilsvarende diagnosen alvorlig depresjon) vil være kvalifisert for kohortregistrering. Screening, diagnose og påmelding vil skje kontinuerlig på tvers av alle fasiliteter over hele prøveperioden; de som oppfyller diagnostiske kriterier vil bli registrert. Behandlingen vil bli rullet ut gradvis: Pasienter i hver klynges kohort vil bli initiert i intervensjonen: Tre anlegg vil begynne behandlingen umiddelbart (trinn 1), med resterende fasiliteter vil starte behandling ved tre- (trinn 2), seks- (trinn 3) ), ni- (trinn 4) eller tolv måneder (trinn 5) senere. Den trinnvise tilnærmingen gjør det mulig for alle anlegg i hele Neno-distriktet å implementere modellen, som sådan opprettholde likevekt. Vurdering av pasienter på utfallsmål vil skje hver 3. måned.

Bestemmelse av prøvestørrelse. Etterforskerne antar n=30 påmeldte per anlegg (totalt n=420), basert på depresjonsprevalens i Malawi. Etterforskerne antar videre tap til oppfølging på 15 %, basert på intervensjonsforsøk som etterforskerne har utført i lignende omgivelser. For å ta høyde for clustering, beregnet etterforskerne påvisbare forskjeller ved å bruke en intracluster-korrelasjonskoeffisient (ICC) på 0,05 innen behandlingsgruppen og 0,01 innen utrullingstrinn, basert på depresjonsbehandlingsstudier i flere utviklingsland, inkludert etterforskernes pilotarbeid. Basert på dette finner etterforskerne at n=420 påmeldte er tilstrekkelig (styrke > 0,80; (alfa=.05; 2-tailed) for å oppdage en klinisk meningsfull standardisert effektstørrelse på 0,5 (Cohens d) for primære utfall, inkludert regnskap for klyngeautokorrelasjon. Dette er ikke atskilt av modalitet (selv om etterforskerne vil utforske dette): det er for å vurdere den generelle effektiviteten til den trinnvise omsorgsmodellen.

Datainnsamlingsteknikker og verktøy. I løpet av den 15-måneders utrullingsperioden vil primære utfall (PHQ-9, WHODAS, EQ5D) bli målt med tre måneders intervaller blant alle deltakere fra registreringspunktet, i samsvar med tre-måneders intervaller mellom trinnene (se ovenfor) . Tre måneders inkrement vil falle sammen med behandlingsstart, post-intervensjon, 6 måneder og 12 måneders oppfølging. I tilfelle en registrert person ikke lenger oppfyller kriteriene ved behandlingsstart, vil personen forlate kohorten og ikke være kvalifisert for behandling, men vil fortsette å bli evaluert hver tredje måned for fremtidig kvalifisering. Gitt at screening, diagnose og påmelding vil skje ved alle fasiliteter over hele prøveperioden, forventer etterforskerne at enhver reduksjon i pasienter som er registrert i kohorten på grunn av forsinket behandlingsstart vil bli oppveid av nylig identifiserte individer i løpet av samme periode. Dette er i samsvar med et åpent kohortdesign for trinn-kile-forsøk. Til syvende og sist gjør denne tilnærmingen alle fasiliteter i stand til å implementere modellen, opprettholde likevekt og opprette kontrollsteder ved å randomisere utrullingssekvensen. Måleintervaller er i samsvar med beste praksis for resultatsporing, inkludert tidligere forsøk. Intervjuer med husstandsmedlemmer vil bli gjennomført ved behandlingsstart og 6 måneders oppfølging, blant 210 randomiserte husstander.

Dataanalyse. Analyse vil forutsette et longitudinell regresjonsrammeverk med blandede effekter, som teamet har implementert i lignende sammenhenger. For å ta høyde for hekking av pasienter innenfor behandlingsgrupper og klynger, samt tidspunkt (autokorrelasjon), vil pasient, pasientgruppe og klynge bli inkorporert som tilfeldige effekter, mens klyngetilordning og kovariater inkluderes som faste effekter ved hjelp av STATAs MIXED-kommando. Etterforskerne vil kjøre sensitivitetsanalyser for å teste om data mangler tilfeldig (MAR), og undersøke stigma og sosial støtte som moderatorer, samt potensiell mekling ved bruk av kausal meklingsanalyse.

Effektivitet. Forskerne vil bruke lineær regresjonsanalyse med blandede effekter for å teste forskjeller mellom studiearmer på endring i primære resultater. Modeller vil justere for pasientdemografi, samt stigma og sosial støtte. Analyse vil forutsette et rammeverk for intensjon å behandle (ITT), med og uten multippel imputasjonsanalyse. I tillegg til ITT, vil etterforskerne utføre en «kun fullfører»-analyse for å undersøke resultater blant de som fulgte behandlingen, og undersøke doserespons.

Kostnadseffektivitet. Helsetiltak vil bli konvertert til QALYs ved hjelp av EQ5D-3L cross-walk mellom domenespesifikke utfall. Denne tilnærmingen har blitt brukt og publisert på tidligere. QALY estimater vil være relatert til base case og behandlingskostnadsestimater. For formell CEA vil etterforskerne bruke en gullstandard Markov-kjede Monte Carlo (MCMC) simuleringsbasert tilnærming i TreeAge, fra et samfunnsperspektiv. For sensitivitetsanalyser vil etterforskerne variere diskonteringsrenter fra 0-5 %, basert på helsejustert levealder. Enhet av interesse er det inkrementelle kostnadseffektivitetsforholdet (ICER) av kostnad per QALY, som sammenligner kostnadene for integrert kronisk behandling før og etter introduksjon av depresjonsbehandlingen.

PROTOKOLL

Evidensbasert behandling av depresjon. Med utgangspunkt i et manuelt drevet rammeverk av forbedret problemløsningsterapi (PST) kjent som Problem Management Plus (PM+), utviklet av WHO for innstillinger med lite ressurser, vil etterforskerne implementere en gullstandard, trinnvis tilnærming til behandling for depresjon. Modellen vil følge et gruppeformat, basert på tre hensyn: Dette reduserer kostnadene for menneskelige ressurser, noe som er avgjørende når man vurderer nasjonal skalerbarhet; det gir likemannsstøtte under behandlingen; og det er kulturelt passende for miljøet. Disse hensynene har vært kilder til fortaler for gruppemodellen fra WHO. I innstillinger der gruppeformat er implementert, har resultatene vært sammenlignbare med individuelle formater. Lokale rådgivere vil administrere PST i fem 1,5-2,5 timers økter, med 6-8 deltakere per gruppe, i samsvar med WHOs retningslinjer. Blant de med PHQ-9>15 vil antidepressiv terapi (ADT) tilbys etter WHOs mhGAP-prosedyrer.

Depresjonsscreening. Etterforskerne vil screene pasienter i alderen 18+ som er registrert i ICC-klinikker i Neno-distriktet, fra første kvartal av Y2. Screening, diagnose og innmelding til behandlingskohorten vil skje kontinuerlig på tvers av fasiliteter, administrert av dataansvarlige og rådgivere opplært på henholdsvis PHQ-2 og PHQ-9 (6). Screening vil også finne sted hver tredje måned blant individer i den aktive kohorten for å fastslå gjeldende behandlingskvalifikasjonsstatus. PHQ-2 vurderer hyppigheten av deprimert humør og anhedoni, og har blitt implementert i hele Afrika. Bruk av PHQ-2 som et første trinn har spart tid: etterforskerne screener 12 186 voksne. Den valgte terskelen tillater høy følsomhet. Pasienter som screener positive med PHQ-2 (score >2; område: 0-6) vil umiddelbart motta gjenværende PHQ-9 spørsmål, hvor en skåre > 9 (område: 0-27) representerer en mulig depressiv lidelse. De med PHQ-9<10 vil få en psykoedukasjonssesjon fra den kliniske offiseren, ved hjelp av en manual som de har fått opplæring i. De med PHQ>9 (moderat/alvorlig depresjon) vil bli henvist til en rådgiver for å administrere diagnoseprotokollen.

Depresjonsdiagnose. Rådgivere vil gjennomgå PHQ-9-score og administrere et kort diagnostisk intervju – basert på Comprehensive International Diagnostic Interview (CIDI) – for å diagnostisere depresjon: 5 av 9 symptomer tilstede og funksjonssvikt. Alle pasienter vil bli evaluert for selvmordsrisiko og om umiddelbar intervensjon er berettiget. I så fall vil de bli henvist til tilsynslegen ved helseinstitusjonen, og utløse en nødprotokoll. Pasienter vil bli tildelt en av tre kategorier: mild, moderat og alvorlig depresjon. De med en negativ diagnose vil ikke være kvalifisert for intervensjonen, og vil gjennomgå PHQ-2-screeninger ved påfølgende besøk for kvalifisering. De med positiv diagnose og PHQ-9>10 vil være kvalifisert. De med PHQ-9 10-14 vil bli tilbudt PST alene. De med PHQ-9>15 (moderat til alvorlig depresjon) vil få tilbud om PST og ADT som fellesbehandling, med alternativ til å velge en enkelt modalitet. Gravide kvinner med alvorlig depresjon vil også være kvalifisert for ADT. Beste bevis, inkludert nyere systematiske oversikter, finner ikke økt risiko for mor eller spedbarn med riktig administrert ADT, og det er betydelige potensielle fordeler med forbedret velvære for moren.

Psykoedukasjon og behandlingsvalg. Rådgivere vil informere pasienter om tilgjengeligheten av PST og ADT, skissere potensielle fordeler og risikoer, gi en oversikt over studien og innhente informert samtykke. De som takker nei, vil få tilbud om psykoedukasjon og henvist til tilgjengelige ressurser. Blant de som velger PM+, vil den første PM+-sesjonen også inkludere dybdegående psykoedukasjon. Pasienter med en PHQ-9-score på 10-14 vil få muligheten til ADT, men anbefalt PM+ i stedet, gitt at atferdsterapi har etablert effekt og unngår potensielle bivirkninger av ADT. Pasienter med PHQ-9 > 15 vil også få alternativene PST, ADT eller begge deler, og begge anbefales. Ved fasiliteter som er randomisert til å administrere intervensjonen umiddelbart, vil pasientene bli informert om dato, klokkeslett og sted for deres første PM+-sesjon.

Problem Management Plus (PM+). Rådgivere (n=8) vil motta intensiv opplæring i år 1 ved å administrere PM+ ved hjelp av en manuell tilnærming. Opplæring og veiledning er beskrevet nedenfor. PM+ er et WHO-utvidet rammeverk for problemløsningsterapi (PST) for implementering av lekpersonell i lavressursmessige omgivelser som Neno, designet for å gjennomføres i fem ukentlige 1,5-2,5 timers økter. Elementer av PM+, inkludert sekvensiell problemløsning, har blitt brukt av forskerteamet i en rekke miljøer med markert suksess, inkludert i Lilongwe. Denne distriktsomfattende randomiserte studien som utnytter Nenos eksisterende infrastruktur vil representere en kritisk bevisstøtte for WHOs agenda for å utvide modellen globalt. Moduler inkluderer: psykoedukasjon, håndtering av problemer, atferdsaktivering, styrking av sosial støtte og stressreduksjon.

Antidepressiv terapi (ADT). Etterforskerne forventer 20-25 % av studiedeltakerne, dvs. de som oppfyller diagnostiske kriterier - å ha moderat alvorlig eller alvorlig depresjon og velger å melde seg på ADT. Fluoksetin, en serotoninselektiv gjenopptakshemmer (SSRI), og amitriptylin, et trisyklisk antidepressivum (TCA), er en del av Malawis nasjonale formel. Neno District har en robust forsyningskjede, noe som vil redusere varelageret. Potensielle bivirkninger av ADT er beskjedne, men inkluderer kvalme, søvnløshet og nervøsitet og vil bli kommunisert til deltakerne før oppstart. Det er beskjedne bevis ADT kan øke risikoen for suicidalitet; denne risikoen vil bli oppgitt i informerte samtykker, rådgivere vil bli opplært til å identifisere denne risikoen, og vil bli formelt vurdert under utfallsvurderinger, med potensial til å utløse protokoll for selvmordstanker. Fordelene med ADT oppveier ofte risikoen for skade og negativ påvirkning av ubehandlet depresjon. Fluoksetin er vanligvis det første stoffet du velger fordi det tolereres bedre.

Doseringsalgoritme: Daglig dose vil begynne ved 20 mg fluoksetin eller 25 mg amitriptylin. Doseøkninger og nivåer er de samme for hvert medikament. Ved månedlige oppfølgingsbesøk kan en doseøkning eller medisinendring vurderes basert på mål på behandlingsrespons og bivirkninger, ved å bruke sjekklisten for antidepressiva bivirkninger. Denne algoritmebaserte prosessen vil bli gjentatt annenhver uke til pasienten svarer fullt ut på behandlingen i en periode på tre måneder (PHQ-9 < 5). Doseeskaleringer med mer enn ett inkrement og medikamentendringer vil bli gjennomgått med den ansvarlige legen.

MÅL

Primære resultater. Tiltakene vil omfatte undersøkelser, laboratorieanalyser, apotekdata og data hentet fra medisinske diagrammer og registeret for depresjonsomsorg. Spørreundersøkelsestiltak som ikke har blitt oversatt til Chichewa i løpet av tidligere forskning, vil bli oversatt med standard oversettelse, tilbakeoversettelsesmetoder, og vil bli administrert ved hver vurdering, med mindre annet er angitt.

Depresjonssymptomer. Depresjonssymptomer vil bli målt med PHQ-9, som er oversatt tidligere og lokalt validert. Etterforskerne har valgt å bruke PHQ-9 fordi det har blitt implementert i hele Afrika sør for Sahara, inkludert Malawi, hvor skalaen har vist høy sensitivitet som responderer på behandling, samt samtidig og prediktiv validitet. Den inneholder ni firepunkts ordinære responselementer om emner som håpløshet, psykosomatisk respons (f. søvnløshet, tap av matlyst) og anhedoni.

Funksjonssvikt. Funksjonssvikt inkludert aspekter ved daglig funksjon, samsvarer med DSM diagnostiske kriterier. Etterforskerne vil evaluere dette ved å bruke 12-elementet WHO Disability Assessment Schedule 2.0 (WHODAS). WHODAS har blitt validert i et mangfold av afrikanske kontekster sør for Sahara, inkludert Malawi, og dekker emner som å fullføre husarbeid, konsentrere seg og opprettholde relasjoner.

Generell helse. En helseprofil vil bli generert for hver enkelt ved bruk av EQ-5D-3L, tidligere validert i Malawi. Denne undersøkelsen bestemmer pasienters generelle helse på tidspunktet for intervjuet og tilbyr en overgang til kvalitetsjusterte leveår (QALYs).

Sekundære utfall. Sekundære utfall vil utgjøre de som måler indirekte fordeler og kostnader ved behandling. Indirekte fordeler vil bli inkorporert i kostnadseffektivitetsestimater ved å internalisere forbedringer blant komorbide tilstander som HIV og hypertensjon, samt redusert omsorgsbyrde i husholdningen.

ART tilslutning. ART-overholdelse vil bli målt i forhold til om HIV+-registrerte har gått tilbake til en IC3 for antiretrovirale midler (ARVs) i løpet av de siste tre månedene, en tilnærming som anses som mer pålitelig enn selvrapportering. Dette intervallet overlapper med kliniske protokoller i hele Malawi når det gjelder varigheten som ARV-er leveres for.

Viral belastning. Viral belastning vil bli målt som en del av HIV+-pasienters kliniske vurdering før intervensjon, post-intervensjon, 6- og 12-måneders oppfølging, i samsvar med pågående behandling ved IC3s. Dette regnes som en nøkkelmåling for å bestemme behandlingsplaner og er svært følsom for overholdelse av foreskrevne ART-regimer.

HIV sykdom iscenesettelse. Staging vil bli evaluert hver tredje måned blant HIV+-registrerte, i samsvar med IC3-besøk. Denne tilnærmingen for å spore sykdomsprogresjon er ofte brukt i innstillinger med lite ressurser.

Utfall av kronisk omsorg. Kroniske behandlingsresultater for hypertensjon, type-2 diabetes og epilepsi vil bli abstrahert fra elektroniske medisinske journaler. Systolisk blodtrykk og overholdelse av antihypertensive medisiner (målt ved medisiner) vil bli målt blant de med hypertensjon. Blant de med type-2 diabetes, vil overholdelse av kvartalsbesøk og A1C (eller tilfeldig blodsukker) nivåer bli abstrahert. Blant de med epilepsi, vil etterforskerne katalogisere antall rapporterte anfall i det siste kvartalet, og overholdelse av antiepileptika målt ved kvartalsvis medisinhenting.

Husholdningens omsorgsbyrde. Til slutt vil husholdningens omsorgsbyrde bli evaluert med husstandsmedlemmer ved å bruke en lokalt tilpasset versjon av Burden Assessment Schedule (BAS), tidligere implementert av teamet. Undersøkelsen vurderer dimensjoner av emosjonell og funksjonell omsorgsbyrde, inkludert uteblitt arbeid, skyldfølelse og bekymring.

Meklere og moderatorer. Analyser vil også inkludere tre mediatorer/moderatorer som vurderer potensielle veier som depresjonsbehandling fører til lindring av depresjonssymptomer, inkludert økt sosial støtte, redusert HIV og depresjonsrelatert stigma, og ytelsen til psykososiale rådgivere kvantifisert ved troskap til PM+-protokoller.

Opplevd sosial støtte. Styrking av sosial støtte er et fokus for PM+. Dette vil bli målt med Multidimensional Scale of Perceived Social Support (MSPSS), tidligere validert, for å vurdere støtte før og etter omsorg.

Opplevd stigma. Selvopplevd stigma er assosiert med HIV-status og depresjon, inkludert i Malawi. Etterforskerne vil tilpasse skalaen for AIDS-relatert stigma (ARSS) og Internalizing Stigma of Mental Illness (ISMI) i år 1 av prosjektet - begge designet for bruk i lokalsamfunnsbaserte omgivelser i Afrika sør for Sahara.

PM+ troskap. Troskapssjekklistepoeng vil bli generert for hver rådgiver av en ledende klinisk offiser eller veileder. Forskning har vist at troskapsprotokoller er prediktive for pasientutfall i sammenheng med depresjonsbehandling.

Husholdningsintervjuer. Voksne husstandsmedlemmer av deltakere - en per husholdning - vil bli identifisert for deltakelsesbasert henvisning fra studiedeltakeren og/eller selvidentifikasjon som en sosial støtte i nær kontakt med studiedeltakeren. Denne personen vil bli informert om at forskerteamet gjennomfører en bred studie om sammenhengen mellom individ og husholdningshelse. Husholdningsintervjuer vil hovedsakelig omfatte en undergruppe av batteriet administrert til deltakerne: spesifikt PHQ-9, WHODAS og EQ-5D-3L (primære utfall). I tillegg vil husstandsmedlemmer fullføre BAS, som beskrevet ovenfor.

Prosessevaluering. I det siste året av prosjektet vil etterforskerne gjennomføre kvalitative intervjuer for å vurdere forsørger- og pasienterfaringer på deres opplevde effekter av intervensjonen, samt implementeringsbarrierer og strategier som brukes for å løse dem. Målet er å identifisere viktige lærdommer, og å klargjøre intervensjonsverktøyene for oppskalering ved slutten av studiet.

Leverandørerfaring: I år 5 vil etterforskerne intervjue 10 kliniske offiserer som foreskrev ADT, samt psykososiale rådgivere som ledet PM+-sesjoner samt diagnostiserte pasienter. I tillegg til å diskutere opplevde styrker og svakheter ved intervensjonen og dens gjennomføring, vil etterforskerne også diskutere opplærings- og veiledningsprosessen, samt leverandørens jobbtilfredshet og utbrenthet.

Pasienterfaring: Et tilfeldig utvalg på 20 deltakere (10 menn, 10 kvinner) vil bli intervjuet etter deres endelige studievurdering for å vurdere deres erfaringer med intervensjonen - inkludert logistiske aspekter ved deltakelse, innvirkning på personlig mental helse og velvære, samt endringer i relasjoner på husholdningsnivå.