Masennuksen seulonnan ja hoidon vaiheittaisen hoitomallin integrointi Malawin kansalliseen HIV-hoidon jakelujärjestelmään (IC3D)

TAUSTA

Vakava masennus aiheuttaa katastrofaalisia terveys- ja taloudellisia vaikutuksia Malawissa ja koko Saharan eteläpuolisessa Afrikassa. Masennus on yleisin vammaisuuden syy Malawissa. Silti parhaat todisteet viittaavat siihen, että yli 90 % sairastavista ei saa hoitoa (1). Toimimatta jättämisen kustannuksilla voi olla laaja-alaisia ​​vaikutuksia. Terveyden kannalta masennus - jos sitä ei hoideta - havaitsee tyypillisesti toistuvan liikeradan koko elinkaaren ajan, ja se liittyy elämänlaadun merkittävään heikkenemiseen. Masennus vaikuttaa epäsuorasti myös muihin terveysvaikutuksiin, mukaan lukien HIV-tulokset, kuten antiretroviraalisen hoidon noudattaminen ja terveyttä tavoitteleva käyttäytyminen. Sosiaaliekologian kannalta masennus vaikuttaa ihmissuhteisiin, kotitaloustoimintoihin ja työvoimaosuuteen. Maailman talousfoorumi on arvioinut 30 biljoonan dollarin menetyksen 20 vuoden aikana, koska neuropsykiatristen sairauksien hoito on laiminlyöty, mikä johtuu suurelta osin työvoimaosuuden menetyksestä (2).

Masennuksen hoidon integrointi Nenon HIV-alustaan ​​on kustannustehokas, skaalautuva ratkaisu Neno Districtissä Malawissa parhaiden käytäntöjen mukaisesti. Viimeisten 10 vuoden aikana Malawi on ottanut yli miljoona ihmistä antiretroviraaliseen hoitoon. Tällä hetkellä ilmoittautuneita on 580 000. Tämä on saavutettu ottamalla käyttöön HIV-hoidon viitekehys, jonka perustana on 706 HIV-klinikan verkosto eri puolilla maata. Saman ajanjakson aikana HIV on kehittynyt akuutista tilasta, jonka ennuste on huono, krooniseksi sairaudeksi, jonka eloonjäämisluvut ovat huomattavasti parantuneet. Tässä yhteydessä HIV-järjestelmä on strateginen lähtökohta masennuksen seulonnassa ja hoidossa, koska se edustaa hyödynnettävää kroonista hoitojärjestelmää. Nenon alueella HIV-keskukset ovat jo muuttuneet integroiduksi krooniseksi hoitoalustaksi diabeteksen, verenpainetaudin, astman ja epilepsian hoitoon. Samoin Malawissa rutiininomaisia ​​yhteisön terveystarkastuksia voitaisiin hyödyntää masennuksen seulonnassa.

Kattava tavoite. Arvioi masennuksen seulonnan ja hoidon kliinistä mallia "todellisen maailman" tehokkuuden ja kustannustehokkuuden kannalta masennuksen vähentämisessä Nenon alueella.

Tavoite 1. Määrittää toteutusstrategian tehokkuus parantuneen masennuksen (PHQ-9), päivittäisen toiminnan (WHODAS) ja yleisen terveyden (EQ5D) suhteen ottamalla käyttöön porrastettu masennuksen hoitomalli (käyttäytymisterapia ja masennuslääkehoito) aikuisten keskuudessa. saa integroitua kroonista hoitoa Nenon piirissä, Malawissa 1.7.2021-30.6.2025.

Tavoite 2. Selvitä masennuksen hoidon porrastetun mallin (käyttäytymisterapia ja masennuslääkehoito) kustannustehokkuus aikuisilla, jotka saavat integroitua kroonista hoitoa Nenon piirissä, Malawissa 1.7.2021-30.6.2025.

Tavoite 3: Arvioi masennuksen hoitoon liittyviä positiivisia ulkoisvaikutuksia, mukaan lukien hoidettujen potilaiden kotitalouden jäsenten hyvinvoinnin paraneminen ja masennuksen hoitoa saavien potilaiden fyysisen terveydentilan paraneminen.

Tavoite 4: Tarkasta parannetun masennuksen hoidon välittäjät ja moderaattorit, mukaan lukien saadun hoidon tason annosvaikutus (käyttäytymisterapiaistuntojen määrä), sisäisen mielenterveyden leimautumisen vähentäminen ja parempi koettu sosiaalinen tuki.

PERUSTELUT

Viitekehys käsittelee strategisesti masennuksen ja HIV-tulosten kaksisuuntaisuutta. Laaja kirjallisuus kaikkialla Saharan eteläpuolisessa Afrikassa on hahmotellut HIV:n, mukaan lukien HIV:hen liittyvän leimautumisen, heikentyneen elämänlaadun ja kyvyn ylläpitää työllisyyttä vaikutuksia kohonneisiin masennukseen (3). Masennus puolestaan ​​ennustaa HIV:hen liittyviä seurauksia, kuten ART-hoitoon sitoutumista. Sellaisenaan masennushoidon kohdentamisesta väestöön, johon kuuluu HIV+-henkilöitä Malawissa, pitäisi saada merkittäviä hyötyjä HIV:hen liittyvien tulosten suhteen. Saharan eteläpuolisen Afrikan ulkopuolella on yhä enemmän todisteita siitä, että integroidut terveyspalvelut tarjoavat paremman vastineen rahalle kuin erilliset mallit.

Neuropsykiatristen sairauksien, mukaan lukien masennuksen, hoidon hyötyjä ja kustannuksia tutkiva tutkimus kärsii kahdesta keskeisestä rajoituksesta. Ensinnäkin arvioinneissa on mitattu vain yksilötason suoria hoitovaikutuksia. Tämä lähestymistapa aliarvioi mielenterveyden sosiaalista ekologiaa: sitä, että yksilöt sijaitsevat tyypillisesti perheissä ja perheet yhteisöissä. Tästä objektiivista tarkasteltuna neuropsykiatriset häiriöt ovat osoittaneet kielteisiä vaikutuksia kotitalouden jäsenten hoitotaakan ja emotionaalisen hyvinvoinnin kannalta. Aiemmin tutkijat ovat osoittaneet, että kun yksilön mielenterveys paranee hoidon myötä, havaitaan välillisiä hyötyjä kotitalouden jäsenten keskuudessa (4). Samoin suoriin hoitovaikutuksiin rajoittuva mittaus jättää huomiotta epäsuorat hyödyt yleiselle terveydelle, mukaan lukien mielenterveystoimista mahdollisesti aiheutuvat samanaikaiset sairaudet, kuten HIV. Toinen puute on se, että arvioinneissa on keskitytty mittaamaan itsenäisten toimenpiteiden kustannuksia, jotka ovat kalliimpia kuin ne, jotka hyödyntävät olemassa olevia järjestelmiä. Esimerkiksi nuorille suunnatut toimet on usein integroitu koulujärjestelmiin kustannusten alentamiseksi. Malawissa kansallinen HIV-järjestelmä, joka on jo siirtymässä integroituun kroonisen hoidon alustaan ​​Nenon piirissä, tarjoaa mahdollisuuden hoitaa masennusta pienemmillä kustannuksilla vakiintuneiden pitkittäishoitojärjestelmien pohjalta.

Mitä tulee historiallisiin tavoitteisiin, mielenterveysarviointien valtaosa vähän resursseja vaativissa ympäristöissä on pysähtynyt tehokkuuden mittaamiseen kustannustehokkuuden sijaan, lukuun ottamatta muutamia poikkeuksia projektin jäseniltä. Seuraukset on merkitty: Taloudellisissa rajoitteissa, kuten Neno District, Malawi, tietylle ohjelmalle varatut resurssit tarkoittavat välttämättä resursseja, jotka on kohdistettu pois toisesta. Sellaisenaan interventiokustannusten arviointi on olennaista skaalautuvuuden määrittämisessä. Masennuksen ja samanaikaisten sairauksien, kuten HIV:n ja diabeteksen, hoitoyhteistyön hoitomallilla on potentiaalia voittaa resurssirajoitukset, minkä kustannustehokkuusanalyysi osoittaisi.

Tutkijat arvioivat Nenon HIV-järjestelmään integroitua näyttöön perustuvaa porrastettua masennuksen hoidon mallia, jossa arvioidaan terveydellisiä tuloksia ja kustannustehokkuutta, mukaan lukien suorat ja välilliset hyödyt. Partners In Health (PIH) on yhteistyössä Malawin terveysministeriön kanssa toiminut Nenon piirikunnassa, jossa asuu 165 000 malawilaista, 12 vuoden ajan. Tutkijat ehdottivat masennusta yhdistävän masennuslääkehoidon (ADT) vaiheittaisen hoitomallin integrointia ryhmäpohjaiseen Problem Management Plus (PM+) -hoitoon, jonka elementit tutkimusryhmä on onnistuneesti ottanut käyttöön vähän resursseja vaativissa ympäristöissä Ruandasta asti. Haitille. Ehdotetussa tutkimuksessa arvioidaan mallia, joka kouluttaa klinikoilla sijaitsevaa kliinistä henkilökuntaa seulomaan ja diagnosoimaan masennusta ja antamaan PM+:aa niille, joilla on diagnosoitu kohtalainen tai vaikea masennus. Viiden viikoittaisen 1,5–2,5 tunnin ryhmäistunnon aikana käyttäytymisinterventiossa yhdistyvät empiirisesti pohjautuvat hoitokomponentit, kuten psykoedukaatio, strateginen ongelmanratkaisu ja käyttäytymisaktivointi (5). Tämä yhdistetään masennuslääkehoitoon (ADT) vaikeasta masennuksesta kärsivien keskuudessa.

Interventiohyötyjen arvioimiseksi tutkijat mittaavat potilaiden masennuksen tuloksia 3 kuukauden välein, mukaan lukien lähtötilanne, hoidon jälkeinen, 6 kuukauden ja 12 kuukauden seuranta sekä samanaikaisten sairauksien markkerit: mukaan lukien viruskuorma ja ART-hoitoon sitoutuminen joukossa ovat HIV+ (71 % näytteestä) sekä muut sairauskohtaiset tulokset, kuten systolinen verenpaine hypertensiivisillä potilailla (17 % näytteestä) ja hemoglobiini A1C diabeetikoilla (2 % näytteestä), joita tukee sähköinen sairauskertomusjärjestelmä. Tärkeää on, että masennuksen hoidon välillisten hyötyjen kvantifioimiseksi tutkijat haastattelevat myös kotitalouden jäseniä lähtötilanteessa ja kuuden kuukauden seurannassa arvioidakseen hoitotaakkaa, mukaan lukien henkinen ahdistus ja menetetyt työpäivät. Tutkijat muuntavat suorat ja epäsuorat hyödyt laatusovitetuiksi elinvuosiksi (QALY).

MENETELMÄT

Tutkimuksen suunnittelu. Toteutamme porrastetun kiilaklusterin satunnaistetun kokeen todisteisiin perustuvasta interventiosta masennuksen hoitoon Nenon HIV-järjestelmässä, joka on parhaillaan siirtymässä krooniseen hoitoalustaan. Tutkimuksessa tutkitaan masennuksen oireita ja muita samanaikaisten sairauksien, mukaan lukien HIV, tuloksia 14 laitoksessa. -ulkoklinikalla viidessä vaiheessa 15 kuukauden aikana (6). Tämä malli on kultainen kokeellinen lähestymistapa, joka on linjassa PIH:n kliinisen tavoitteen kanssa toteuttaa masennuksen hoitoa pysyvästi Nenon alueella, ja se on metodologinen viitekehys, josta meillä on ainutlaatuista asiantuntemusta, myös paikallisesti.

Opiskelupaikka. Tämä tutkimus tehdään Nenon piirikunnassa, 165 000 malawilaisen vaikutusalueella, jossa 12 186 on kirjoilla integroidussa kroonisessa hoidossa, mukaan lukien HIV. Viiden vuoden ART-säilytys Nenon piirissä on 80 %, kun taas viiden vuoden kuolleisuus on lähes 15 %. Viruksen suppressioprosentti on 83 %. Nämä luvut osoittavat, että Neno on erittäin suorituskykyinen, mutta myös korostavat merkittävästi parantamisen varaa - erityisesti heikoimmassa asemassa olevien, kuten masennusta sairastavien keskuudessa. Sellaisenaan emme odota kattovaikutusta HIV-tulosten mittaamiselle niillä, jotka ovat samanaikaisesti ilmoittautuneet masennuksen hoitoon. Tämä pätee myös muihin kroonisiin sairauksiin: esim. vain 60 %:lla verenpainepotilaista on tällä hetkellä hallinnassa systolinen verenpaine (<140 mmHg). Menestystä on tähän mennessä saavutettu vaatimattomilla henkilöresurssien investoinneilla, kuten CHW:llä, mikä viittaa kansalliseen toistettavuuteen. Tätä ovat tukeneet tutkijoiden aiemmat kustannustehokkuusanalyysit.

Kohdeväestö. Tutkijat aikovat värvätä vähintään 420 masentunutta aikuista osallistumaan tähän tutkimukseen 1.7.2021 alkaen ja 30.6.2025 asti. Tämä luku perustuu otoskokoon, jota tarvitsemme, jotta voimme määrittää masennuksen hoidon tehokkuuden sekä masennuksen esiintyvyyden Malawissa: Jokaisella ICC-klinikalla nähdään 200–1 800 potilasta neljännesvuosittain. Tutkijat arvioivat, että 10–12 %:lla kaikista potilaista (n=12 186) tulee positiivisia masennusoireita ja 6 %:lla diagnosoidaan kohtalainen/vaikea masennus. Aiemmat tutkimukset Malawissa ovat osoittaneet, että tutkimukseen osallistumisen hyväksyntä on 90 % tai enemmän. Lisäksi tutkijat haastattelevat 210 kotitaloutta puolet osallistujista selvittääkseen, parantaako toimenpide kotitalouksien elämänlaatua.

Näytteenottotekniikat ja -välineet. Koko opintojakso on 1.1.2021-30.6.2025. Ensimmäiset kuusi kuukautta ovat valmistautumista. 1. heinäkuuta 2021 alkaen kaikki integroidun kroonisen hoidon klinikoilla käyvät aikuiset seulotaan masennuksen oireiden varalta PHQ-2:lla nykyisten kliinisten virkailijoiden toimesta. Aiemman seulontakirjallisuuden mukaisesti ne, joiden pistemäärä on > 2, täyttävät loput PHQ-9:n kysymykset; ja pistemäärä >9 käynnistää lyhyen diagnostisen haastattelun - mukautettuna CIDI 3.0:sta - koulutetun ohjaajan toimesta. Ne, joilla on PHQ-9<10 (ei/lievä masennus), saavat psykokoulutusistunnon, mutta heitä ei ilmoiteta terveydenhuollon ammattilaisten rajallisen saatavuuden ja tarveperusteisen priorisoinnin perusteella. Kohortti-ilmoittautumiset voivat olla henkilöt, joilla on kohtalainen/vaikea masennus (PHQ-9>9, mikä vastaa vakavan masennuksen diagnoosia). Seulonta, diagnoosi ja ilmoittautuminen tapahtuu jatkuvasti kaikissa tiloissa koko koeajan ajan; ne, jotka täyttävät diagnostiset kriteerit, otetaan mukaan. Hoito otetaan käyttöön asteittain: kunkin klusterin kohortin potilaat käynnistetään interventioon: Kolme laitosta aloittaa hoidon välittömästi (vaihe 1), loput tilat aloittavat hoidon kolmen (vaihe 2), kuuden (vaihe 3) kohdalla. ), yhdeksän (vaihe 4) tai kaksitoista kuukautta (vaihe 5) myöhemmin. Porrastettu kiila mahdollistaa mallin toteuttamisen kaikissa Nenon piirin tiloissa ja ylläpitää tasapainoa. Potilaiden tulosmittausten arviointi suoritetaan 3 kuukauden välein.

Näytteen koon määritys. Tutkijat olettavat, että laitosta kohden on n = 30 ilmoittautunutta (yhteensä n = 420) Malawin masennuksen esiintyvyyden perusteella. Tutkijat olettavat lisäksi 15 prosentin tappion seurannalle tutkijoiden samanlaisissa olosuhteissa suorittamien interventiokokeiden perusteella. Klusterin huomioon ottamiseksi tutkijat laskivat havaittavissa olevat erot käyttämällä klusterin sisäistä korrelaatiokerrointa (ICC), joka on 0,05 hoitoryhmän sisällä ja 0,01 käyttöönottovaiheessa, perustuen useissa kehitysmaissa tehtyihin masennuksen hoitotutkimuksiin, mukaan lukien tutkijoiden pilottityö. Tämän perusteella tutkijat pitävät n=420 ilmoittautunutta riittävänä (teho > 0,80; (alpha=.05; 2-tailed) kliinisesti merkityksellisen standardoidun vaikutuksen koon 0,5 (Cohenin d) havaitsemiseksi ensisijaisille tuloksille, mukaan lukien klusterin autokorrelaation huomioon ottaminen. Tätä ei eroteta modaalisuuden mukaan (vaikka tutkijat tutkivat tätä): se on vaiheittaisen hoitomallin yleisen tehokkuuden arvioiminen.

Tiedonkeruutekniikat ja -työkalut. 15 kuukauden käyttöönottojakson aikana ensisijaiset tulokset (PHQ-9, WHODAS, EQ5D) mitataan kolmen kuukauden välein kaikkien osallistujien kesken ilmoittautumishetkestä alkaen, mikä on yhdenmukainen kolmen kuukauden lisäysten kanssa vaiheiden välillä (katso yllä). . Kolmen kuukauden lisäykset osuvat samaan aikaan hoidon aloittamisen, hoidon jälkeisen, 6 kuukauden ja 12 kuukauden seurannan kanssa. Jos ilmoittautunut henkilö ei enää täytä kriteerejä hoidon alussa, henkilö poistuu kohortista eikä ole oikeutettu hoitoon, mutta hänet arvioidaan edelleen kolmen kuukauden välein tulevaa kelpoisuutta varten. Ottaen huomioon, että seulonta, diagnoosi ja ilmoittautuminen tapahtuu kaikissa laitoksissa koko koeajan aikana, tutkijat odottavat, että hoidon viivästyneen aloittamisen vuoksi kohorttiin otettujen potilaiden määrä vähenee vastikään tunnistetuilla henkilöillä samana ajanjaksona. Tämä on yhdenmukainen porrastettujen kiilakokeiden avoimen kohorttimallin kanssa. Viime kädessä tämä lähestymistapa mahdollistaa kaikkien laitteiden toteuttaa mallin, ylläpitää tasapainoa ja luoda valvontapaikkoja satunnaistamalla käyttöönottosekvenssi. Mittausvälit ovat tulosten seurannan parhaiden käytäntöjen mukaisia, mukaan lukien aiemmat kokeet. Kotitalouden jäseniä haastatellaan hoidon alussa ja 6 kuukauden seurannassa 210 satunnaistetun kotitalouden kesken.

Tietojen analysointi. Analyysi olettaa sekavaikutteisen pitkittäisregression viitekehyksen, jonka tiimi on toteuttanut samanlaisissa yhteyksissä. Potilaiden sisäkkäisyyden huomioon ottamiseksi hoitoryhmissä ja klustereissa sekä aikapisteissä (autokorrelaatio) potilas, potilasryhmä ja klusteri sisällytetään satunnaisina vaikutuksina, kun taas klusterin määritys ja kovariaatit sisällytetään kiinteinä vaikutuksina STATAn MIXED-komentoa käyttämällä. Tutkijat suorittavat herkkyysanalyysejä testatakseen, puuttuuko tietoja satunnaisesti (MAR), ja tutkivat stigmaa ja sosiaalista tukea moderaattoreina sekä mahdollista sovittelua kausaalisen välitysanalyysin avulla.

Tehokkuus. Tutkijat käyttävät lineaarista sekavaikutteista regressioanalyysiä tutkiakseen eroja tutkimusryhmien välillä ensisijaisten tulosten muutoksissa. Mallit mukautuvat potilaiden väestörakenteen sekä leimautumisen ja sosiaalisen tuen mukaan. Analyysissa oletetaan ITT-kehystä, jossa on useita imputaatioanalyysiä tai ei ole sitä. ITT:n lisäksi tutkijat suorittavat "vain loppuun saaneet" -analyysin tutkiakseen hoitoa noudattaneiden potilaiden tuloksia ja tutkiakseen annosvastetta.

Kustannustehokkuus. Terveysmittaukset muunnetaan QALY-arvoiksi käyttämällä EQ5D-3L-ristikkäisyyttä toimialuekohtaisten tulosten välillä. Tätä lähestymistapaa on käytetty ja julkaistu aiemmin. QALY-arviot liittyvät perustapaus- ja hoitokustannusarvioihin. Muodollisen CEA:n osalta tutkijat käyttävät kultastandardin Markov-ketju Monte Carlo (MCMC) simulaatioon perustuvaa lähestymistapaa TreeAgessa yhteiskunnallisesta näkökulmasta. Herkkyysanalyyseissä tutkijat vaihtelevat diskonttokorkoja 0-5 prosentin välillä terveydellisen elinajanodotteen perusteella. Kiinnostava yksikkö on kustannustehokkuuden lisäys (ICER) QALY:tä kohden, kun verrataan integroidun kroonisen hoidon kustannuksia ennen ja jälkeen masennushoidon aloittamisen.

PROTOKOLLA

Todisteisiin perustuva masennuksen hoito. Tutkijat ottavat käyttöön kultaisen standardin, porrastetun lähestymistavan masennuksen hoitoon, koska WHO on kehittänyt parannetun ongelmanratkaisuterapian (PST), joka tunnetaan nimellä Problem Management Plus (PM+) ja jonka resurssit ovat vähäiset. Malli noudattaa ryhmämuotoa, joka perustuu kolmeen seikkaan: tämä alentaa henkilöstökustannuksia, mikä on välttämätöntä kansallisen skaalautuvuuden kannalta; se tarjoaa vertaistukea hoidon aikana; ja se on kulttuurisesti sopiva ympäristöön. Nämä näkökohdat ovat olleet WHO:n ryhmämallin puolustamisen lähteitä. Asetuksissa, joissa ryhmämuoto on toteutettu, tulokset ovat olleet vertailukelpoisia yksittäisten muotojen kanssa. Paikalliset ohjaajat antavat PST:n viidessä 1,5–2,5 tunnin istunnossa, joissa on 6–8 osallistujaa ryhmää kohden WHO:n ohjeiden mukaisesti. Niille, joilla on PHQ-9>15, tarjotaan masennuslääkehoitoa (ADT) WHO:n mhGAP-menettelyjen mukaisesti.

Masennusseulonta. Tutkijat seulovat yli 18-vuotiaita potilaita, jotka ovat ilmoittautuneet ICC:n klinikoille Nenon piirissä vuoden 2002 ensimmäisestä neljänneksestä alkaen. Seulonta, diagnoosi ja ilmoittautuminen hoitokohorttiin tapahtuvat jatkuvasti eri laitoksissa, ja niitä hoitavat PHQ-2:een ja PHQ-9:ään koulutetut datavirkailijat ja neuvojat (6). Seulonta suoritetaan myös 3 kuukauden välein aktiivisen kohortin yksilöiden kesken nykyisen hoitokelpoisuuden määrittämiseksi. PHQ-2 arvioi masentuneen mielialan ja anhedonian esiintymistiheyden, ja se on otettu käyttöön kaikkialla Afrikassa. PHQ-2:n käyttö ensimmäisenä askeleena on säästänyt aikaa: tutkijat seulovat 12 186 aikuista. Valittu kynnys sallii korkean herkkyyden. Potilaat, jotka ovat saaneet positiivisen tuloksen PHQ-2:lla (pistemäärä > 2; vaihteluväli: 0-6), saavat välittömästi loput PHQ-9-kysymykset, joiden pistemäärä > 9 (alue: 0-27) edustaa mahdollista masennusta. Ne, joilla on PHQ-9<10, saavat psykokoulutusistunnon kliiniseltä virkailijalta ohjekirjan avulla, johon heidät on koulutettu. Ne, joilla on PHQ > 9 (keskivaikea/vaikea masennus), ohjataan neuvonantajalle diagnostisen protokollan antamiseksi.

Masennuksen diagnoosi. Ohjaajat tarkastelevat PHQ-9-pisteitä ja järjestävät lyhyen diagnostisen haastattelun - Comprehensive International Diagnostic Interview (CIDI) -tutkimuksen perusteella - diagnosoidakseen masennuksen: 5 9:stä oireesta ja toimintahäiriöstä. Kaikki potilaat arvioivat itsemurhariskin ja välittömän puuttumisen tarpeellisuuden. Jos näin on, heidät ohjataan terveyslaitoksen valvovalle lääkärille, joka käynnistää hätätilanteen protokollan. Potilaat jaetaan johonkin kolmesta kategoriasta: lievä, keskivaikea ja vaikea masennus. Ne, joilla on negatiivinen diagnoosi, eivät ole oikeutettuja interventioon, ja heille tehdään PHQ-2-seulonnat seuraavilla kelpoisuuskäynneillä. Ne, joilla on positiivinen diagnoosi ja PHQ-9>10, ovat kelvollisia. Niille, joilla on PHQ-9 10-14, tarjotaan yksin PST. Niille, joilla on PHQ-9>15 (kohtalainen tai vaikea masennus), tarjotaan PST- ja ADT-hoitoa nivelhoitona, ja vaihtoehtona on valita yksi hoitomuoto. Raskaana olevat naiset, joilla on vaikea masennus, ovat myös oikeutettuja ADT: hen. Parhaat todisteet, mukaan lukien äskettäiset systemaattiset katsaukset, eivät löydä lisääntynyttä riskiä äidille tai lapselle asianmukaisesti annetun ADT:n kanssa, ja äidin hyvinvoinnin paranemisesta on merkittäviä mahdollisia etuja.

Psykokasvatus ja hoidon valinta. Ohjaajat tiedottavat potilaille PST:n ja ADT:n saatavuudesta, kertovat mahdollisista hyödyistä ja riskeistä, antavat yleiskatsauksen tutkimuksesta ja hankkivat tietoisen suostumuksen. Hoidosta kieltäytyville tarjotaan psykokoulutusta ja ohjataan käytettävissä oleviin resursseihin. PM+:n valitsevien joukossa ensimmäinen PM+-istunto sisältää myös syvällistä psykokasvatusta. Potilaille, joiden PHQ-9-pistemäärä on 10–14, tarjotaan vaihtoehto ADT, mutta sen sijaan suositellaan PM+:aa, koska käyttäytymisterapia on osoittanut tehokkuutta ja välttää ADT:n mahdolliset sivuvaikutukset. Potilaille, joilla on PHQ-9 > 15, annetaan myös vaihtoehtoja PST:lle, ADT:lle tai molemmille, ja heille suositellaan molempia. Tiloissa, jotka on satunnaistettu antamaan interventio välittömästi, potilaille ilmoitetaan heidän ensimmäisen PM+ -istuntonsa päivämäärä, aika ja paikka.

Ongelmanhallinta Plus (PM+). Ohjaajat (n=8) saavat intensiivistä koulutusta ensimmäisenä vuonna PM+:n hallintaan manuaalisesti. Koulutus ja ohjaus on kuvattu alla. PM+ on WHO:n kehittämä ongelmanratkaisuterapian (PST) viitekehys, joka on tarkoitettu maallikkojen käyttöön niukasti resursseja vaativissa ympäristöissä, kuten Neno. Se on suunniteltu suoritettavaksi viidessä viikoittaisessa 1,5–2,5 tunnin istunnossa. Tutkimusryhmä on soveltanut PM+:n elementtejä, mukaan lukien peräkkäistä ongelmanratkaisua, useissa ympäristöissä huomattavalla menestyksellä, myös Lilongwessa. Tämä piirin laajuinen satunnaistettu kokeilu, jossa hyödynnetään Nenon olemassa olevaa infrastruktuuria, olisi tärkeä todiste WHO:n suunnitelmalle laajentaa mallia maailmanlaajuisesti. Moduulit sisältävät: psykoedukaatio, ongelmien hallinta, käyttäytymisen aktivointi, sosiaalisen tuen vahvistaminen ja stressin vähentäminen.

Masennuslääketerapia (ADT). Tutkijat odottavat, että 20-25 % tutkimukseen osallistuneista – ts. ne, jotka täyttävät diagnostiset kriteerit - joilla on keskivaikea tai vaikea masennus ja he haluavat ilmoittautua ADT:hen. Fluoksetiini, serotoniinin selektiivinen takaisinoton estäjä (SSRI) ja amitriptyliini, trisyklinen masennuslääke (TCA), ovat osa Malawin kansallista kaavaa. Neno Districtillä on vankka toimitusketju, mikä vähentää varastojen loppumista. ADT:n mahdolliset sivuvaikutukset ovat vaatimattomia, mutta niihin kuuluvat pahoinvointi, unettomuus ja hermostuneisuus, ja niistä ilmoitetaan osallistujille ennen aloittamista. On olemassa vaatimattomia todisteita, että ADT voi lisätä itsemurhariskiä; tämä riski ilmoitetaan tietoon perustuvissa suostumuksissa, ohjaajia koulutetaan tunnistamaan tämä riski, ja se arvioidaan virallisesti tulosarvioinnin aikana, mikä saattaa laukaista protokollan itsemurha-ajatuksia varten. ADT:n hyödyt ovat usein suuremmat kuin hoitamattoman masennuksen haittojen riski ja negatiiviset vaikutukset. Fluoksetiini on tyypillisesti ensimmäinen valittu lääke, koska se on paremmin siedetty.

Annostelualgoritmi: Päivittäinen annos alkaa 20 mg:sta fluoksetiinia tai 25 mg:sta amitriptyliiniä. Annoksen lisäykset ja tasot ovat samat jokaiselle lääkkeelle. Kuukausittaisilla seurantakäynneillä voidaan harkita annoksen lisäystä tai lääkityksen muutosta hoitovasteen ja sivuvaikutusten mittareiden perusteella käyttämällä masennuslääkkeiden sivuvaikutusten tarkistuslistaa. Tämä algoritmipohjainen prosessi toistetaan joka toinen viikko, kunnes potilas reagoi täydellisesti hoitoon kolmen kuukauden ajan (PHQ-9 < 5). Useamman kuin yhden lisäyksen suuruiset annoksen korotukset ja lääkitysmuutokset käydään läpi vastuulääkärin kanssa.

MITTAUS

Ensisijaiset tulokset. Toimenpiteisiin kuuluu tutkimuksia, laboratoriomäärityksiä, apteekkitietoja sekä lääketieteellisistä kaavioista ja Depression Care Registry -rekisteristä otettuja tietoja. Kyselymitat, joita ei ole käännetty Chichewa-kielelle aikaisemman tutkimuksen aikana, käännetään standardikäännöksillä, takaisinkäännösmenetelmillä, ja ne suoritetaan jokaisessa arvioinnissa, ellei toisin mainita.

Masennuksen oireet. Masennusoireet mitataan PHQ-9:llä, joka on aiemmin käännetty ja paikallisesti validoitu. Tutkijat ovat päättäneet käyttää PHQ-9:ää, koska se on otettu käyttöön kaikkialla Saharan eteläpuolisessa Afrikassa, mukaan lukien Malawissa, jossa asteikko on osoittanut korkean herkkyyden hoitoon reagoivan sekä samanaikaisen ja ennustavan validiteetin. Se sisältää yhdeksän neljän pisteen järjestysvastauskohdetta aiheista, kuten toivottomuudesta, psykosomaattisista vasteista (esim. unettomuus, ruokahaluttomuus) ja anhedonia.

Toiminnallinen vajaatoiminta. Toiminnallinen vajaatoiminta, mukaan lukien päivittäiseen toimintaan liittyvät näkökohdat, vastaa DSM:n diagnostisia kriteerejä. Tutkijat arvioivat tämän käyttämällä 12-kohtaista WHO:n vammaisuuden arviointiaikataulua 2.0 (WHODAS). WHODAS on validoitu useissa Saharan eteläpuolisen Afrikan yhteyksissä, mukaan lukien Malawissa, ja se kattaa esimerkiksi kotitöiden suorittamisen, keskittymisen ja ihmissuhteiden ylläpitämisen.

Yleinen terveys. Jokaiselle henkilölle luodaan terveysprofiili käyttämällä EQ-5D-3L:ää, joka on aiemmin validoitu Malawissa. Tämä kysely määrittää potilaiden yleisen terveydentilan haastatteluhetkellä ja tarjoaa risteyksen laadun mukautettuihin elinvuosiin (QALY).

Toissijaiset tulokset. Toissijaiset tulokset ovat hoidon välillisiä hyötyjä ja kustannuksia mittaavia tuloksia. Epäsuorat hyödyt sisällytetään kustannustehokkuusarvioihin sisällyttämällä parannukset HI-viruksen ja verenpainetaudin kaltaisiin rinnakkaisiin sairauksiin sekä kotitalouksien hoitotaakan vähentämiseen.

ART sitoutuminen. ART-hoitoon sitoutumista mitataan sen perusteella, ovatko HIV+-hakijat palanneet antiretroviraalisten lääkkeiden (ARV) IC3-arvoon viimeisen kolmen kuukauden aikana. Tätä lähestymistapaa pidetään luotettavampana kuin omat ilmoitukset. Tämä aikaväli on päällekkäinen kliinisten protokollien kanssa kaikkialla Malawissa sen keston suhteen, jonka ARV-lääkkeitä toimitetaan.

Viruskuorma. Viruskuormitus mitataan osana HIV+-potilaiden kliinistä arviointia ennen interventiota, sen jälkeen sekä 6 ja 12 kuukauden seurannassa, mikä on yhdenmukainen jatkuvan hoidon IC3:ssa. Tätä pidetään keskeisenä mittarina hoitosuunnitelmien määrittämisessä, ja se on erittäin herkkä määrättyjen ART-hoitojen noudattamiselle.

HIV-taudin vaiheistus. Laajentuminen arvioidaan kolmen kuukauden välein HIV+-ilmoittautuneiden keskuudessa IC3-käyntien mukaisesti. Tätä taudin etenemisen seurantatapaa käytetään yleisesti vähän resursseja vaativissa olosuhteissa.

Kroonisen hoidon tulokset. Kroonisen verenpaineen, tyypin 2 diabeteksen ja epilepsian hoitotulokset otetaan pois sähköisistä potilaskertomuksista. Hypertensiopotilailla mitataan systolinen verenpaine ja verenpainelääkityksen noudattaminen (mitataan lääkkeiden poiminnalla). Tyypin 2 diabetesta sairastavien keskuudessa huomioidaan neljännesvuosittaisten käyntien noudattaminen ja A1C (tai satunnainen verensokeri) tasot. Epilepsiaa sairastavien joukossa tutkijat luetteloivat raportoitujen kohtausten määrän viimeisellä vuosineljänneksellä ja epilepsialääkkeiden noudattamisen neljännesvuosittaisilla lääkkeillä mitattuna.

Kotitalouden hoitotaakka. Lopuksi kotitalouden hoitotaakka arvioidaan kotitalouden jäsenten kanssa käyttäen paikallisesti mukautettua versiota taakanarviointiaikataulusta (BAS), jonka tiimi on aiemmin ottanut käyttöön. Kyselyssä arvioidaan emotionaalisen ja toiminnallisen hoitotaakan ulottuvuuksia, mukaan lukien poissaolevat työt, syyllisyys ja huoli.

Sovittelijat ja Moderaattorit. Analyyseihin kuuluu myös kolme välittäjää/moderaattoria, jotka arvioivat mahdollisia reittejä, joilla masennuksen hoito johtaa masennuksen oireiden lievitykseen, mukaan lukien lisääntynyt sosiaalinen tuki, vähentynyt HIV:n ja masennukseen liittyvä leimautuminen sekä psykososiaalisten ohjaajien suorituskyky PM+-protokollien uskollisuuden perusteella.

Koettu sosiaalinen tuki. Sosiaalisen tuen vahvistaminen on PM+:n painopiste. Tämä mitataan aiemmin validoidulla moniulotteisella sosiaalisen tuen asteikolla (MSPSS), jotta voidaan arvioida tukea ennen ja jälkeen hoidon.

Koettu stigma. Itsenäinen stigma liittyy HIV-statukseen ja masennukseen, myös Malawissa. Tutkijat mukauttavat AIDSiin liittyvän stigmaasteikon (ARSS) ja mielenterveyden stigmaation (ISMI) asteikon projektin ensimmäisenä vuonna - molemmat on suunniteltu käytettäväksi yhteisöllisissä ympäristöissä Saharan eteläpuolisessa Afrikassa.

PM+ uskollisuus. Johtava kliininen virkailija tai ohjaaja luo jokaiselle ohjaajalle tarkkuustarkistuslistan pisteet. Tutkimukset ovat osoittaneet, että uskollisuusprotokollat ​​ennustavat potilaiden tuloksia masennuksen hoidon yhteydessä.

Kotitalouksien haastattelut. Osallistujien aikuiset kotitalouden jäsenet – yksi per kotitalous – tunnistetaan tutkimukseen osallistujan osallistumiseen perustuvaa lähetteen ja/tai itsensä tunnistamista varten sosiaaliseksi tueksi läheisessä yhteydessä tutkimukseen osallistujaan. Tälle henkilölle ilmoitetaan, että tutkimusryhmä suorittaa laajaa tutkimusta yksilön ja kotitalouden terveyden välisestä suhteesta. Kotitaloushaastattelut käsittävät pääasiassa osajoukon osallistujille annettavaa paristoa: erityisesti PHQ-9, WHODAS ja EQ-5D-3L (ensisijaiset tulokset). Lisäksi kotitalouden jäsenet suorittavat BAS:n yllä kuvatulla tavalla.

Prosessin arviointi. Projektin viimeisenä vuonna tutkijat tekevät kvalitatiivisia haastatteluja arvioidakseen palveluntarjoajien ja potilaiden kokemuksia interventioiden kokemista vaikutuksista sekä toimeenpanon esteistä ja niiden ratkaisemiseen käytetyistä strategioista. Tavoitteena on tunnistaa keskeiset opit ja valmistella interventiotyökalut laajennettavaksi opintojen lopussa.

Palveluntarjoajan kokemus: Vuonna 5 tutkijat haastattelevat 10 kliinistä virkailijaa, jotka ovat määränneet ADT:tä, sekä psykososiaalisia ohjaajia, jotka johtivat PM+-istuntoja, sekä diagnosoituja potilaita. Intervention ja sen toteutuksen havaittujen vahvuuksien ja heikkouksien keskustelemisen lisäksi tutkijat keskustelevat myös koulutus- ja ohjausprosessista sekä työnantajan työtyytyväisyydestä ja työuupumuksesta.

Potilaskokemus: Satunnaisotos 20 osallistujasta (10 miestä, 10 naista) haastatellaan heidän lopullisen tutkimusarvioinnin jälkeen arvioidakseen heidän kokemuksiaan interventiosta - mukaan lukien osallistumisen logistinen puoli, vaikutukset henkilökohtaiseen mielenterveyteen ja hyvinvointiin sekä muutokset suhteissa kotitalouden tasolla.