Integrando um modelo de cuidados escalonados de triagem e tratamento para depressão na plataforma nacional de prestação de cuidados de HIV do Malawi (IC3D)

FUNDO

O transtorno depressivo maior impõe impactos catastróficos na saúde e na economia no Malawi e em toda a África subsaariana. A depressão é uma das principais causas de incapacidade no Malawi. No entanto, as melhores evidências sugerem que mais de 90% dos indivíduos com a doença não recebem tratamento (1). O custo da inação pode ter impactos de grande alcance. Em termos de saúde, a depressão, quando não tratada, normalmente observa uma trajetória recorrente ao longo da vida e está associada a uma depreciação significativa da qualidade de vida. A depressão também afeta indiretamente outros resultados de saúde, incluindo resultados de HIV, como adesão à terapia antirretroviral e comportamento de busca de saúde. Em termos de ecologia social, a depressão afeta as relações interpessoais, o envolvimento nas atividades domésticas e a participação na força de trabalho. O Fórum Econômico Mundial estimou uma perda de $ 30 trilhões em um período de vinte anos devido ao tratamento negligenciado de condições neuropsiquiátricas, em grande parte devido à perda de participação na força de trabalho (2).

Integrar o tratamento da depressão na plataforma de HIV da Neno representa uma solução econômica e escalável no distrito de Neno, Malawi, consistente com as melhores práticas. Nos últimos 10 anos, Malawi inscreveu mais de um milhão de indivíduos em terapia antirretroviral. Os níveis atuais de matrículas são de 580.000. Isso foi alcançado com a introdução de uma estrutura de prestação de cuidados de HIV, cuja base é uma rede de 706 clínicas de HIV em todo o país. Nesse mesmo período, o HIV evoluiu de uma condição aguda com mau prognóstico para uma condição crônica com taxas de sobrevivência muito melhores. Diante desse contexto, o sistema de HIV é uma porta de entrada estratégica para triagem e tratamento da depressão, pois representa um sistema de cuidado crônico alavancado. No distrito de Neno, as instalações de HIV já se transformaram em uma plataforma integrada de cuidados crônicos para o tratamento de doenças como diabetes, hipertensão, asma e epilepsia. Da mesma forma, os exames de saúde comunitários, rotina no Malawi, podem ser aproveitados para rastrear a depressão.

Objetivo geral. Avaliar um modelo clínico de triagem e tratamento para depressão em termos de eficácia do 'mundo real' e custo-efetividade na redução da depressão no distrito de Neno.

Objetivo 1. Determinar a eficácia da estratégia de implementação - em termos de depressão melhorada (PHQ-9), funcionamento diário (WHODAS) e saúde geral (EQ5D) - de introduzir um modelo escalonado de tratamento da depressão (terapia comportamental e terapia antidepressiva) entre adultos recebendo cuidados crônicos integrados no distrito de Neno, Malawi, entre 1º de julho de 2021 e 30 de junho de 2025.

Objetivo 2. Determinar a relação custo-eficácia do modelo escalonado de tratamento da depressão (terapia comportamental e terapia antidepressiva) entre adultos que recebem atendimento crônico integrado no distrito de Neno, Malawi, entre 1º de julho de 2021 e 30 de junho de 2025.

Objetivo 3: Avaliar as externalidades positivas associadas ao tratamento da depressão, incluindo melhoria do bem-estar entre os membros da família de pacientes tratados e melhores resultados de saúde física entre os pacientes que recebem tratamento para depressão.

Objetivo 4: Inspecionar mediadores e moderadores de melhor tratamento da depressão, incluindo um efeito de dose do nível de tratamento recebido (número de sessões de terapia comportamental), estigma de saúde mental internalizado reduzido e melhor suporte social percebido.

FUNDAMENTAÇÃO

A estrutura aborda estrategicamente a bidirecionalidade da depressão e dos resultados do HIV. Uma ampla literatura em toda a África Subsaariana delineou o impacto do HIV - incluindo o estigma relacionado ao HIV, qualidade de vida reduzida e capacidade de manter o emprego - nos níveis elevados de depressão (3). A depressão, por sua vez, prediz desfechos relacionados ao HIV, como adesão à TARV. Como tal, direcionar o tratamento da depressão entre uma população que inclui indivíduos HIV+ em Malawi deve trazer benefícios significativos em termos de resultados relacionados ao HIV. Fora da África Subsaariana, há evidências crescentes de que os serviços de saúde integrativos representam uma melhor relação custo-benefício do que os modelos autônomos.

A pesquisa que examina os benefícios e custos do tratamento de condições neuropsiquiátricas, incluindo a depressão, sofre duas limitações principais. Em primeiro lugar, as avaliações mediram apenas os efeitos diretos do tratamento em nível individual. Esta abordagem subestima a ecologia social da saúde mental: que os indivíduos estão tipicamente situados dentro de famílias e famílias dentro de comunidades. A partir dessa lente, os transtornos neuropsiquiátricos mostraram efeitos adversos - em termos de carga de cuidados e bem-estar emocional - nos membros da família. Anteriormente, os pesquisadores mostraram que, quando a saúde mental dos indivíduos melhora por meio do tratamento, benefícios indiretos são observados entre os membros da família (4). Da mesma forma, a medição limitada aos efeitos diretos do tratamento ignora os benefícios indiretos para a saúde geral, inclusive para condições comórbidas como o HIV, que podem resultar da intervenção em saúde mental. Uma segunda deficiência é que as avaliações se concentraram na medição dos custos de intervenções isoladas, que são mais caras do que aquelas que alavancam os sistemas existentes. Por exemplo, as intervenções para jovens muitas vezes foram integradas aos sistemas escolares para reduzir os custos. No Malawi, o sistema nacional de HIV - já em transição para uma plataforma integrada de cuidados crônicos no distrito de Neno - tem potencial para tratar a depressão a custos mais baixos, baseando-se em sistemas estabelecidos de cuidados longitudinais.

Em termos de objetivos históricos, uma preponderância de avaliações de saúde mental em locais de poucos recursos parou no ponto de medir a eficácia, ao invés de custo-efetividade, com algumas exceções por parte dos membros do projeto. As consequências são marcantes: em locais de restrição financeira, como o distrito de Neno, Malawi, os recursos alocados para um determinado programa significam necessariamente recursos alocados para outro. Assim, a avaliação dos custos de intervenção é fundamental para determinar a escalabilidade. Um modelo de tratamento colaborativo para depressão e comorbidades, como HIV e diabetes, tem o potencial de superar as restrições de recursos, o que a análise de custo-efetividade demonstraria.

Os investigadores irão avaliar um modelo de cuidados escalonados baseado em evidências de tratamento de depressão integrado ao sistema de HIV de Neno, avaliando resultados de saúde e custo-efetividade, incluindo benefícios diretos e indiretos. A Partners In Health (PIH), em colaboração com o Ministério da Saúde do Malawi, opera há 12 anos no distrito de Neno, lar de 165.000 malauianos. Os investigadores propuseram a integração de um modelo de tratamento escalonado para terapia antidepressiva de combinação de depressão (ADT) com Gerenciamento de Problemas Plus (PM+) baseado em grupo, cujos elementos foram instituídos com sucesso pela equipe de pesquisa em ambientes de poucos recursos, variando de Ruanda para o Haiti. O estudo proposto avaliará um modelo que treina equipes clínicas situadas em clínicas para rastrear e diagnosticar depressão e administrar PM+ entre aqueles com diagnóstico de depressão moderada ou grave. Ao longo de cinco sessões de grupo semanais de 1,5 a 2,5 horas, a intervenção comportamental combina componentes de tratamento com base empírica, como psicoeducação, solução estratégica de problemas e ativação comportamental (5). Isso será associado à terapia antidepressiva (ADT) entre aqueles com depressão grave.

Para avaliar os benefícios da intervenção, os investigadores medirão os resultados dos pacientes para depressão a cada 3 meses - incluindo acompanhamento inicial, pós-intervenção, 6 meses e 12 meses -, bem como marcadores de condições comórbidas: incluindo carga viral e adesão à TARV entre eles estão HIV+ (71% da amostra), bem como outros desfechos específicos da doença, como pressão arterial sistólica para pacientes hipertensos (17% da amostra) e hemoglobina A1C para pacientes diabéticos (2% da amostra) - suportado por um sistema eletrônico sistema de registros médicos. É importante ressaltar que, para quantificar os benefícios indiretos do tratamento da depressão, os investigadores também entrevistarão os membros da família na linha de base e no acompanhamento de 6 meses para avaliar a sobrecarga do tratamento, incluindo sofrimento emocional e dias de trabalho perdidos. Os investigadores converterão os benefícios diretos e indiretos em anos de vida ajustados pela qualidade (QALYs).

MÉTODOS

Projeto de Estudo. Implementaremos um estudo randomizado de cluster escalonado de uma intervenção baseada em evidências para tratamento de depressão dentro do sistema de HIV de Neno, atualmente em transição para uma plataforma de tratamento crônico, examinando sintomas de depressão e resultados de condições comórbidas, incluindo HIV, em 14 instalações listadas - em toda a clínica em cinco etapas ao longo de 15 meses (6). Este projeto é uma abordagem experimental padrão-ouro alinhada com o objetivo clínico do PIH de implementar o tratamento da depressão permanentemente em todo o distrito de Neno, e é uma estrutura metodológica na qual temos experiência única, inclusive localmente.

Local de estudo. Este estudo será realizado no distrito de Neno, uma área de captação de 165.000 malawianos, onde 12.186 estão matriculados em cuidados crônicos integrados, incluindo para HIV. A retenção de cinco anos em TARV no distrito de Neno é de 80%, enquanto a mortalidade de cinco anos é próxima de 15%. A taxa de supressão viral é de 83%. Esses números significam que Neno tem alto desempenho, mas também destacam um espaço significativo para melhorias - principalmente entre os mais vulneráveis, como aqueles com depressão. Como tal, não prevemos um efeito teto para medir os resultados do HIV entre aqueles inscritos simultaneamente no tratamento da depressão. Isso também é verdade para outras condições crônicas: por exemplo, apenas 60% dos pacientes hipertensos atualmente têm pressão arterial sistólica controlada (<140 mm Hg). Os sucessos até o momento foram alcançados por meio de investimentos modestos em recursos humanos, como CHWs, sugerindo replicabilidade nacional. Isso foi apoiado pelas análises de custo-efetividade anteriores dos investigadores.

População alvo. Os investigadores pretendem recrutar pelo menos 420 adultos com depressão para participar deste estudo, começando em 1º de julho de 2021 e continuando até 30 de junho de 2025. Esse número é baseado no tamanho da amostra necessário para determinarmos a eficácia do tratamento da depressão, bem como a prevalência da depressão em Malawi: Em cada clínica do ICC, 200 a 1.800 pacientes são atendidos trimestralmente. Os investigadores antecipam que 10% a 12% de todos os pacientes (n=12.186) serão positivos para sintomas depressivos e 6% serão diagnosticados com depressão moderada/grave. Estudos anteriores no Malawi descobriram que a aceitação da participação em estudos de pesquisa é de 90% ou mais. Além disso, os investigadores conduzirão entrevistas com 210 famílias entre metade dos participantes, a fim de determinar se a intervenção melhora a qualidade de vida dentro das famílias.

Técnicas e ferramentas de amostragem. O período de estudo completo é de 1º de janeiro de 2021 a 30 de junho de 2025. Os primeiros seis meses serão de preparação. A partir de 1º de julho de 2021, todos os adultos atendidos em clínicas integradas de atendimento crônico serão rastreados quanto a sintomas de depressão usando o PHQ-2 pelos oficiais clínicos existentes. De acordo com a literatura de triagem anterior, aqueles com pontuação > 2 completarão as questões restantes do PHQ-9; e uma pontuação >9 desencadeará a administração de uma breve entrevista de diagnóstico - adaptada do CIDI 3.0 - por um conselheiro treinado. Aqueles com PHQ-9<10 (sem depressão/depressão leve) receberão uma sessão de psicoeducação, mas não serão inscritos com base na disponibilidade limitada de profissionais de saúde e na priorização com base na necessidade. Aqueles com depressão moderada/grave (PHQ-9>9, correspondendo ao diagnóstico de depressão maior) serão elegíveis para inclusão na coorte. Triagem, diagnóstico e inscrição ocorrerão continuamente em todas as instalações durante todo o período experimental; aqueles que atendem aos critérios de diagnóstico serão inscritos. O tratamento será implantado progressivamente: os pacientes da coorte de cada grupo serão iniciados na intervenção: Três instalações iniciarão o tratamento imediatamente (Etapa 1), com as unidades restantes iniciarão o tratamento em três (Etapa 2), seis (Etapa 3 ), nove (Etapa 4) ou doze meses (Etapa 5) depois. A abordagem escalonada permite que todas as instalações do distrito de Neno implementem o modelo, mantendo assim o equilíbrio. A avaliação dos pacientes sobre as medidas de resultado ocorrerá a cada 3 meses.

Determinação do Tamanho da Amostra. Os investigadores assumem n=30 inscritos por instalação (total n=420), com base na prevalência de depressão em Malawi. Os investigadores assumem ainda uma perda de acompanhamento de 15%, com base em ensaios de intervenção que os investigadores conduziram em ambientes semelhantes. Para contabilizar o agrupamento, os investigadores calcularam diferenças detectáveis ​​usando um coeficiente de correlação intracluster (ICC) de 0,05 no grupo de tratamento e 0,01 na etapa de lançamento, com base em estudos de tratamento de depressão em vários países em desenvolvimento, incluindo o trabalho piloto dos investigadores. Com base nisso, os investigadores consideram que n=420 inscritos são suficientes (poder > 0,80; (alfa=0,05; 2-tailed) para detectar um tamanho de efeito padronizado clinicamente significativo de 0,5 (d de Cohen) para resultados primários, incluindo a contabilização de autocorrelação de cluster. Isso não é separado por modalidade (embora os investigadores irão explorar isso): é para avaliar a eficácia geral do modelo de atendimento escalonado.

Técnicas e ferramentas de coleta de dados. Durante o período de implantação de 15 meses, os resultados primários (PHQ-9, WHODAS, EQ5D) serão medidos em intervalos de três meses entre todos os participantes a partir do momento da inscrição, de acordo com os incrementos de três meses entre as etapas (ver acima) . Os incrementos de três meses coincidirão com o início do tratamento, pós-intervenção, 6 meses e 12 meses de acompanhamento. Caso um indivíduo inscrito não atenda mais aos critérios no início do tratamento, o indivíduo deixará a coorte e não será elegível para o tratamento, mas continuará a ser avaliado a cada três meses para futura elegibilidade. Dado que a triagem, o diagnóstico e a inscrição ocorrerão em todas as instalações durante todo o período do estudo, os investigadores esperam que qualquer redução nos pacientes inscritos na coorte devido ao início tardio do tratamento seja compensada por indivíduos recém-identificados durante esse mesmo período. Isso é consistente com um projeto de coorte aberto para ensaios de cunha escalonada. Em última análise, essa abordagem permite que todas as instalações implementem o modelo, mantenham o equilíbrio e criem locais de controle ao randomizar a sequência de implantação. Os intervalos de medição são consistentes com as melhores práticas no rastreamento de resultados, incluindo testes anteriores. Serão realizadas entrevistas com membros da família no início do tratamento e 6 meses de acompanhamento, entre 210 famílias randomizadas.

Análise de dados. A análise assumirá uma estrutura de regressão longitudinal de efeitos mistos, que a equipe implementou em contextos semelhantes. Para contabilizar o aninhamento de pacientes dentro de grupos de tratamento e clusters, bem como pontos de tempo (autocorrelação), paciente, grupo de pacientes e cluster serão incorporados como efeitos aleatórios, enquanto a atribuição de cluster e covariáveis ​​são incluídos como efeitos fixos usando o comando MIXED do STATA. Os investigadores farão análises de sensibilidade para testar se os dados estão faltando aleatoriamente (MAR) e examinarão o estigma e o apoio social como moderadores, bem como a mediação potencial usando a análise de mediação causal.

Eficácia. Os investigadores usarão a análise de regressão linear de efeitos mistos para testar as diferenças entre os braços do estudo sobre a mudança nos resultados primários. Os modelos se ajustarão à demografia do paciente, bem como ao estigma e ao apoio social. A análise assumirá uma estrutura de intenção de tratar (ITT), com e sem análise de imputação múltipla. Além do ITT, os investigadores realizarão uma análise 'somente para quem completou' para examinar os resultados entre aqueles que aderiram ao tratamento e examinarão a resposta à dose.

Custo-efetividade. As medidas de saúde serão convertidas em QALYs usando o cross-walk EQ5D-3L entre os resultados específicos do domínio. Esta abordagem foi utilizada e publicada anteriormente. As estimativas do QALY serão relacionadas ao caso base e às estimativas de custo do tratamento. Para o CEA formal, os investigadores usarão uma abordagem baseada em simulação de cadeia de Markov Monte Carlo (MCMC) padrão-ouro no TreeAge, de uma perspectiva social. Para análises de sensibilidade, os investigadores irão variar as taxas de desconto de 0-5%, com base na expectativa de vida ajustada à saúde. A unidade de interesse é a relação de custo-efetividade incremental (ICER) do custo por QALY, comparando o custo do cuidado crônico integrado antes e depois da introdução do tratamento da depressão.

PROTOCOLO

Tratamento da depressão baseado em evidências. Com base em uma estrutura manual de Terapia de Resolução de Problemas (PST) aprimorada, conhecida como Gerenciamento de Problemas Plus (PM+), desenvolvida pela OMS para ambientes com poucos recursos, os pesquisadores implementarão uma abordagem padrão ouro para o tratamento da depressão. O modelo seguirá um formato de grupo, baseado em três considerações: isso reduz os custos de recursos humanos, o que é essencial quando se considera a escalabilidade nacional; fornece apoio de pares durante o tratamento; e é culturalmente apropriado para o cenário. Essas considerações têm sido fontes de defesa do modelo de grupo pela OMS. Nas configurações onde o formato de grupo foi implementado, os resultados foram comparáveis ​​ao formato individual. Os conselheiros locais administrarão o PST em cinco sessões de 1,5 a 2,5 horas, com 6 a 8 participantes por grupo, de acordo com as diretrizes da OMS. Entre aqueles com PHQ-9>15, a terapia antidepressiva (ADT) será oferecida seguindo os procedimentos mhGAP da OMS.

Triagem de depressão. Os investigadores farão a triagem de pacientes com mais de 18 anos matriculados nas clínicas ICC no distrito de Neno, começando no primeiro trimestre do segundo ano. A triagem, o diagnóstico e a inscrição na coorte de tratamento ocorrerão continuamente nas unidades, administrados por funcionários de dados e conselheiros treinados no PHQ-2 e PHQ-9, respectivamente (6). A triagem também ocorrerá a cada 3 meses entre os indivíduos da coorte ativa para determinar o status atual de elegibilidade para o tratamento. O PHQ-2 avalia a frequência de humor deprimido e anedonia e foi implementado em toda a África. O uso do PHQ-2 como primeiro passo economizará tempo: os investigadores estão examinando 12.186 adultos. O limite selecionado permite alta sensibilidade. Os pacientes com triagem positiva no PHQ-2 (pontuação >2; intervalo: 0-6) receberão imediatamente as questões restantes do PHQ-9, nas quais uma pontuação > 9 (intervalo: 0-27) representa um possível transtorno depressivo. Aqueles com PHQ-9<10 receberão uma sessão de psicoeducação do responsável clínico, usando um manual no qual foram treinados. Aqueles com PHQ>9 (depressão moderada/grave) serão encaminhados a um conselheiro para administrar o protocolo de diagnóstico.

Diagnóstico de depressão. Os conselheiros revisarão as pontuações do PHQ-9 e administrarão uma breve entrevista de diagnóstico - com base na Entrevista de Diagnóstico Internacional Abrangente (CIDI) - para diagnosticar a depressão: 5 de 9 sintomas presentes e comprometimento funcional. Todos os pacientes serão avaliados quanto ao risco de suicídio e se a intervenção imediata é necessária. Nesse caso, serão encaminhados ao médico supervisor da unidade de saúde, acionando um protocolo de emergência. Os pacientes serão divididos em uma das três categorias: depressão leve, moderada e grave. Aqueles com diagnóstico negativo não serão elegíveis para a intervenção e serão submetidos a triagens PHQ-2 em visitas subsequentes para elegibilidade. Aqueles com diagnóstico positivo e PHQ-9>10 serão elegíveis. Aqueles com PHQ-9 10-14 receberão apenas PST. Aqueles com PHQ-9>15 (depressão moderada a grave) receberão PST e ADT como tratamento conjunto, com a alternativa de escolher uma única modalidade. Mulheres grávidas com depressão grave também serão elegíveis para ADT. A melhor evidência, incluindo revisões sistemáticas recentes, não encontra risco aumentado para mãe ou bebê com ADT administrado adequadamente, e há benefícios potenciais significativos de melhoria do bem-estar da mãe.

Psicoeducação e seleção do tratamento. Os conselheiros informarão os pacientes sobre a disponibilidade de PST e ADT, delinearão os benefícios e riscos potenciais, fornecerão uma visão geral do estudo e obterão o consentimento informado. Aqueles que recusarem atendimento receberão psicoeducação e serão encaminhados para os recursos disponíveis. Entre aqueles que elegem PM+, a primeira sessão de PM+ também incorporará psicoeducação aprofundada. Os pacientes com pontuação PHQ-9 de 10-14 terão a opção de ADT, mas recomendam PM+, uma vez que a terapia comportamental estabeleceu eficácia e evita possíveis efeitos colaterais da ADT. Os pacientes com PHQ-9 > 15 também receberão as opções de PST, ADT ou ambos, e ambos serão recomendados. Em instalações randomizadas para administrar a intervenção imediatamente, os pacientes serão informados sobre a data, hora e local de sua primeira sessão de PM+.

Gerenciamento de Problemas Plus (PM+). Os conselheiros (n=8) receberão treinamento intensivo no Ano 1 para administrar PM+ usando uma abordagem manual. O treinamento e a supervisão são descritos abaixo. PM+ é uma estrutura aprimorada da OMS de Terapia de Resolução de Problemas (PST) para implementação por pessoal leigo em ambientes de poucos recursos como Neno, projetado para ser conduzido em cinco sessões semanais de 1,5 a 2,5 horas. Os elementos do PM+, incluindo a resolução sequencial de problemas, foram aplicados pela equipe de pesquisa em vários ambientes com notável sucesso, inclusive em Lilongwe. Este estudo randomizado em todo o distrito, aproveitando a infraestrutura existente do Neno, representaria um suporte de evidência crítico para a agenda da OMS para expandir o modelo globalmente. Os módulos incluem: psicoeducação, gerenciamento de problemas, ativação comportamental, fortalecimento do apoio social e redução do estresse.

Terapia antidepressiva (ADT). Os investigadores esperam que 20-25% dos participantes do estudo, ou seja, aqueles que atendem aos critérios diagnósticos - têm depressão moderadamente grave ou grave e optam por se inscrever em ADT. A fluoxetina, um inibidor seletivo da recaptação da serotonina (SSRI), e a amitriptilina, um antidepressivo tricíclico (TCA), fazem parte do formulário nacional do Malawi. O distrito de Neno possui uma cadeia de suprimentos robusta, o que reduzirá a falta de estoque. Os efeitos colaterais potenciais da ADT são modestos, mas incluem náusea, insônia e nervosismo e serão comunicados aos participantes antes do início. Há evidências modestas de que a ADT pode aumentar o risco de suicídio; esse risco será declarado em consentimentos informados, os conselheiros serão treinados para identificar esse risco e serão avaliados formalmente durante as avaliações de resultados, com o potencial de desencadear protocolo para ideação suicida. Os benefícios da ADT geralmente superam o risco de danos e o impacto negativo da depressão não tratada. A fluoxetina é tipicamente a primeira droga de escolha porque é melhor tolerada.

Algoritmo de dosagem: A dose diária começará com 20 mg de fluoxetina ou 25 mg de amitriptilina. Os incrementos de dose e os níveis são os mesmos para cada medicamento. Nas visitas mensais de acompanhamento, um aumento de dose ou mudança de medicação pode ser considerado com base nas medidas de resposta ao tratamento e efeitos colaterais, usando a Lista de Verificação de Efeitos Colaterais do Antidepressivo. Este processo baseado em algoritmo será repetido quinzenalmente até que o paciente esteja respondendo totalmente ao tratamento por um período de três meses (PHQ-9 < 5). Escalações de dose de mais de um incremento e mudanças de medicação serão revisadas com o médico responsável.

MEDIÇÃO

Resultados primários. As medidas incluirão pesquisas, ensaios laboratoriais, dados de farmácia e dados extraídos de prontuários médicos e do Registro de Atendimento à Depressão. As medidas da pesquisa que não foram traduzidas para Chichewa no decorrer da pesquisa anterior serão traduzidas usando tradução padrão, métodos de retrotradução e serão administradas em cada avaliação, salvo indicação em contrário.

Sintomas de depressão. Os sintomas de depressão serão medidos com o PHQ-9, que foi traduzido anteriormente e validado localmente. Os investigadores optaram por usar o PHQ-9 porque ele foi implementado em toda a África subsaariana, incluindo Malawi, onde a escala mostrou alta sensibilidade respondendo ao tratamento, bem como validade concorrente e preditiva. Ele contém nove itens de resposta ordinal de quatro pontos sobre tópicos como desesperança, resposta psicossomática (p. insônia, perda de apetite) e anedonia.

Comprometimento funcional. O comprometimento funcional, incluindo aspectos do funcionamento diário, corresponde aos critérios diagnósticos do DSM. Os investigadores avaliarão isso usando o Esquema de Avaliação de Incapacidade 2.0 (WHODAS) de 12 itens da OMS. O WHODAS foi validado em diversos contextos da África Subsaariana, incluindo Malawi, e abrange tópicos como a realização de tarefas domésticas, concentração e manutenção de relacionamentos.

Saúde geral. Um perfil de saúde será gerado para cada indivíduo usando o EQ-5D-3L, previamente validado no Malawi. Esta pesquisa determina a saúde geral dos pacientes no momento da entrevista e oferece uma caminhada cruzada para anos de vida ajustados pela qualidade (QALYs).

Resultados Secundários. Os resultados secundários constituirão aqueles que medem os benefícios indiretos e os custos do tratamento. Os benefícios indiretos serão incorporados às estimativas de custo-efetividade pela internalização de melhorias entre condições comórbidas, como HIV e hipertensão, bem como redução da carga doméstica de cuidados.

adesão à TARV. A adesão ao TARV será medida em termos de se os inscritos HIV+ retornaram a um IC3 para anti-retrovirais (ARVs) nos últimos três meses, uma abordagem considerada mais confiável do que os auto-relatos. Este intervalo sobrepõe-se aos protocolos clínicos em todo o Malawi em termos da duração de fornecimento dos ARVs.

Carga viral. A carga viral será medida como parte da avaliação clínica dos pacientes HIV+ pré-intervenção, pós-intervenção, acompanhamento de 6 e 12 meses, consistente com o atendimento contínuo nos IC3s. Esta é considerada uma métrica chave para determinar os planos de tratamento e é altamente sensível à adesão aos regimes de ART prescritos.

Estadiamento da doença HIV. O estadiamento será avaliado a cada três meses entre os inscritos HIV+, de acordo com as visitas do IC3. Essa abordagem para rastrear a progressão da doença é comumente usada em locais com poucos recursos.

Resultados de cuidados crônicos. Resultados de cuidados crônicos sobre hipertensão, diabetes tipo 2 e epilepsia serão extraídos de registros médicos eletrônicos. A pressão arterial sistólica e a adesão à medicação anti-hipertensiva (medida por captadores de medicamentos) serão medidas entre os hipertensos. Entre aqueles com diabetes tipo 2, a adesão às visitas trimestrais e os níveis de A1C (ou açúcar no sangue aleatório) serão abstraídos. Entre aqueles com epilepsia, os investigadores irão catalogar o número de convulsões relatadas no último trimestre e a adesão aos antiepilépticos medida pelas coletas trimestrais de remédios.

Carga doméstica de cuidados. Por fim, a carga de cuidados domiciliares será avaliada com os membros da família usando uma versão adaptada localmente do Burden Assessment Schedule (BAS), previamente implementado pela equipe. A pesquisa avalia as dimensões da carga emocional e funcional do cuidado, incluindo faltas ao trabalho, culpa e preocupação.

Mediadores e Moderadores. As análises também incluirão três mediadores/moderadores avaliando caminhos potenciais pelos quais o tratamento da depressão leva ao alívio dos sintomas de depressão, incluindo suporte social aprimorado, redução do estigma relacionado ao HIV e à depressão e desempenho de conselheiros psicossociais conforme quantificado pela fidelidade aos protocolos PM+.

Suporte social percebido. O fortalecimento do apoio social é foco do PM+. Isso será medido com a Escala Multidimensional de Percepção de Suporte Social (MSPSS), previamente validada, para avaliar o suporte antes e depois do atendimento.

Estigma percebido. O estigma autopercebido está associado ao status de HIV e depressão, inclusive no Malawi. Os investigadores adaptarão a Escala de Estigma Relacionado à AIDS (ARSS) e a Escala de Estigma de Doenças Mentais (ISMI) Internalizantes no Ano 1 do projeto - ambas projetadas para uso em ambientes comunitários na África subsaariana.

PM + fidelidade. As pontuações da lista de verificação de fidelidade serão geradas para cada conselheiro por um responsável clínico ou supervisor. A pesquisa mostrou que os protocolos de fidelidade são preditivos dos resultados do paciente no contexto do tratamento da depressão.

Entrevistas Domésticas. Os membros adultos da família dos participantes - um por família - serão identificados para encaminhamento com base na participação pelo participante do estudo e/ou auto-identificação como suporte social em contato próximo com o participante do estudo. Este indivíduo será informado de que a equipe de pesquisa está conduzindo um amplo estudo sobre a relação entre saúde individual e familiar. As entrevistas domiciliares compreenderão principalmente um subconjunto da bateria administrada aos participantes: especificamente, o PHQ-9, WHODAS e EQ-5D-3L (resultados primários). Além disso, os membros da família preencherão o BAS, conforme descrito acima.

Avaliação de Processos. No último ano do projeto, os investigadores realizarão entrevistas qualitativas para avaliar as experiências do provedor e do paciente sobre os efeitos percebidos da intervenção, bem como as barreiras de implementação e as estratégias usadas para resolvê-las. O objetivo é identificar as principais lições aprendidas e preparar as ferramentas de intervenção para ampliação no final do estudo.

Experiência do provedor: No ano 5, os investigadores entrevistarão 10 funcionários clínicos que prescreveram ADT, bem como conselheiros psicossociais que conduziram sessões de PM+, bem como pacientes diagnosticados. Além de discutir os pontos fortes e fracos percebidos da intervenção e sua implementação, os investigadores também discutirão o processo de treinamento e supervisão, bem como a satisfação no trabalho e o desgaste do provedor.

Experiência do paciente: Uma amostra aleatória de 20 participantes (10 homens, 10 mulheres) será entrevistada após a avaliação final do estudo para avaliar suas experiências com a intervenção - incluindo aspecto logístico da participação, impacto na saúde mental e bem-estar pessoal, bem como mudanças nas relações ao nível do agregado familiar.