Integratie van een getrapt zorgmodel voor screening en behandeling van depressie in het nationale hiv-zorgplatform van Malawi (IC3D)

ACHTERGROND

Depressieve stoornis heeft catastrofale gevolgen voor de gezondheid en de economie in Malawi en in heel Afrika bezuiden de Sahara. Depressie is een belangrijke oorzaak van invaliditeit in Malawi. Toch suggereert het beste bewijs dat meer dan 90% van de personen met de aandoening geen behandeling krijgt (1). De kosten van inactiviteit kunnen verstrekkende gevolgen hebben. In termen van gezondheid, neemt depressie - indien onbehandeld - doorgaans een terugkerend traject gedurende de levensduur waar en wordt geassocieerd met een aanzienlijke achteruitgang van de kwaliteit van leven. Depressie heeft ook indirect invloed op andere gezondheidsuitkomsten, waaronder hiv-uitkomsten zoals het volgen van antiretrovirale therapie en gezondheidszoekend gedrag. In termen van sociale ecologie beïnvloedt depressie interpersoonlijke relaties, betrokkenheid bij huishoudelijke activiteiten en arbeidsparticipatie. Het World Economic Forum schat een verlies van $ 30 biljoen over een periode van twintig jaar als gevolg van verwaarloosde behandeling van neuropsychiatrische aandoeningen, grotendeels als gevolg van verloren arbeidsparticipatie (2).

De integratie van depressiezorg in Neno's hiv-platform is een kosteneffectieve, schaalbare oplossing in Neno District, Malawi, in overeenstemming met best practices. In de afgelopen 10 jaar heeft Malawi meer dan een miljoen mensen ingeschreven voor antiretrovirale therapie. Het huidige inschrijvingsniveau staat op 580.000. Dit is bereikt door de introductie van een kader voor hiv-zorgverlening, met als basis een netwerk van 706 hiv-klinieken door het hele land. In dezelfde periode is hiv geëvolueerd van een acute aandoening met een slechte prognose naar een chronische aandoening met sterk verbeterde overlevingskansen. Gezien deze context is het hiv-systeem een ​​strategisch toegangspunt voor screening en behandeling van depressie, aangezien het een bruikbaar chronisch zorgsysteem vertegenwoordigt. In het Neno-district zijn de hiv-faciliteiten al overgeschakeld naar een geïntegreerd chronisch zorgplatform voor de behandeling van aandoeningen zoals diabetes, hypertensie, astma en epilepsie. Evenzo zouden gezondheidsscreenings in de gemeenschap, routinematig in Malawi, kunnen worden gebruikt om te screenen op depressie.

Overkoepelende doelstelling. Evalueer een klinisch model van screening en behandeling van depressie in termen van effectiviteit en kosteneffectiviteit in de 'echte wereld' bij het verminderen van depressie in Neno District.

Doelstelling 1. Bepaal de effectiviteit van de implementatiestrategie - in termen van verbeterde depressie (PHQ-9), dagelijks functioneren (WHODAS) en algehele gezondheid (EQ5D) - van het introduceren van een getrapt model van depressiezorg (gedragstherapie en antidepressiva) bij volwassenen tussen 1 juli 2021 en 30 juni 2025 geïntegreerde chronische zorg ontvangen in Neno District, Malawi.

Doelstelling 2. Bepalen van de kosteneffectiviteit van het getrapte model van depressiezorg (gedragstherapie en antidepressiva) bij volwassenen die geïntegreerde chronische zorg ontvangen in Neno District, Malawi tussen 1 juli 2021-30 juni 2025.

Doelstelling 3: Beoordeel de positieve externe effecten die verband houden met de zorg voor depressie, waaronder een beter welzijn van de leden van het huishouden van behandelde patiënten en betere resultaten op het gebied van de lichamelijke gezondheid van patiënten die zorg voor een depressie krijgen.

Doelstelling 4: Inspecteer bemiddelaars en moderatoren van verbeterde zorg voor depressie, inclusief een dosiseffect van het ontvangen behandelingsniveau (aantal gedragstherapiesessies), verminderd geïnternaliseerd stigma op het gebied van geestelijke gezondheid en verbeterde waargenomen sociale steun.

BEOORDELING

Het raamwerk pakt strategisch de bidirectionele relatie tussen depressie en HIV-uitkomsten aan. Een brede literatuur in Afrika bezuiden de Sahara heeft de impact geschetst van hiv-inclusief hiv-gerelateerd stigma, verminderde kwaliteit van leven en het vermogen om werk te behouden op verhoogde depressieniveaus (3). Depressie voorspelt op zijn beurt hiv-gerelateerde uitkomsten, zoals therapietrouw. Als zodanig zou het richten van depressieve zorg onder een populatie met hiv+-individuen in Malawi aanzienlijke voordelen moeten opleveren in termen van hiv-gerelateerde uitkomsten. Buiten Afrika bezuiden de Sahara zijn er steeds meer aanwijzingen dat integratieve gezondheidsdiensten meer waar voor hun geld bieden dan op zichzelf staande modellen.

Onderzoek naar de baten en kosten van de behandeling van neuropsychiatrische aandoeningen, waaronder depressie, lijdt aan twee belangrijke beperkingen. Ten eerste hebben evaluaties alleen directe behandelingseffecten op individueel niveau gemeten. Deze benadering onderschat de sociale ecologie van geestelijke gezondheid: dat individuen zich typisch binnen families bevinden, en families binnen gemeenschappen. Vanuit deze lens hebben neuropsychiatrische stoornissen nadelige effecten laten zien - in termen van zorglast en emotioneel welzijn - op gezinsleden. Eerder toonden de onderzoekers aan dat wanneer de geestelijke gezondheid van individuen verbetert door behandeling, er indirecte voordelen worden waargenomen bij leden van het huishouden (4). Evenzo ziet de meting die beperkt is tot directe behandelingseffecten de indirecte voordelen voor de algehele gezondheid over het hoofd, ook voor comorbide aandoeningen zoals hiv, die het gevolg kunnen zijn van interventie in de geestelijke gezondheidszorg. Een tweede tekortkoming is dat evaluaties zich hebben gericht op het meten van de kosten van op zichzelf staande interventies, die duurder zijn dan interventies die gebruikmaken van bestaande systemen. Interventies voor jongeren zijn bijvoorbeeld vaak geïntegreerd in schoolsystemen om de kosten te verlagen. In Malawi heeft het nationale hiv-systeem, dat al overgaat naar een geïntegreerd chronisch zorgplatform in het Neno-district, het potentieel om depressie tegen lagere kosten te behandelen door voort te bouwen op bestaande systemen van langdurige zorg.

In termen van historische doelstellingen is een overwicht van evaluaties van de geestelijke gezondheid in omgevingen met weinig middelen gestopt bij het meten van effectiviteit in plaats van kosteneffectiviteit, met een paar uitzonderingen door projectleden. De gevolgen zijn duidelijk: in omgevingen met financiële beperkingen, zoals het district Neno, Malawi, betekent de toewijzing van middelen aan een bepaald programma noodzakelijkerwijs dat middelen niet aan een ander programma worden toegewezen. Als zodanig is het beoordelen van interventiekosten van fundamenteel belang voor het bepalen van de schaalbaarheid. Een collaboratief zorgmodel voor de behandeling van depressie en comorbide aandoeningen zoals HIV en diabetes heeft het potentieel om de beperkte middelen te overwinnen, wat kosteneffectiviteitsanalyse zou aantonen.

De onderzoekers zullen een evidence-based 'stepped care'-model van depressiebehandeling evalueren, geïntegreerd in Neno's hiv-systeem, waarbij de gezondheidsresultaten en kosteneffectiviteit worden beoordeeld, inclusief directe en indirecte voordelen. Partners In Health (PIH) is, in samenwerking met het Malawische ministerie van Volksgezondheid, al 12 jaar actief in het district Neno, waar 165.000 Malawiërs wonen. De onderzoekers stelden voor om een ​​getrapt zorgmodel voor depressie-combinerende antidepressieve therapie (ADT) te integreren met groepsgebaseerd Problem Management Plus (PM+), waarvan de elementen met succes zijn ingevoerd door het onderzoeksteam in omgevingen met weinig middelen, variërend van Rwanda naar Haïti. De voorgestelde studie zal een model evalueren dat klinisch personeel in klinieken traint om depressie te screenen en te diagnosticeren, en PM+ toe te dienen bij mensen met een diagnose van matige of ernstige depressie. Gedurende vijf wekelijkse groepssessies van 1,5-2,5 uur combineert de gedragsinterventie empirisch onderbouwde behandelingscomponenten zoals psycho-educatie, het oplossen van strategische problemen en gedragsactivering (5). Dit zal worden gekoppeld aan antidepressiva (ADT) bij mensen met een ernstige depressie.

Om de voordelen van de interventie te beoordelen, zullen de onderzoekers de patiëntuitkomsten voor depressie elke 3 maanden meten, inclusief baseline, post-interventie, 6 maanden en 12 maanden follow-up, evenals markers van comorbide aandoeningen: inclusief virale belasting en therapietrouw. daarvan zijn hiv+ (71% van de steekproef) en andere ziektespecifieke uitkomsten zoals systolische bloeddruk voor hypertensieve patiënten (17% van de steekproef) en hemoglobine A1C voor diabetespatiënten (2% van de steekproef) - ondersteund door een elektronische systeem voor medische dossiers. Belangrijk is dat om de indirecte voordelen van de zorg voor depressie te kwantificeren, de onderzoekers ook leden van het huishouden zullen interviewen bij baseline en 6 maanden follow-up om de zorglast te evalueren, inclusief emotionele stress en gemiste werkdagen. De onderzoekers zullen directe en indirecte baten omrekenen naar voor kwaliteit gecorrigeerde levensjaren (QALY's).

METHODEN

Ontwerp van studie. We zullen een gerandomiseerde, getrapte clusterstudie uitvoeren van een evidence-based interventie voor depressiezorg binnen het hiv-systeem van Neno, dat momenteel wordt overgeschakeld naar een chronisch zorgplatform, waarbij depressiesymptomen en uitkomsten van comorbide aandoeningen, inclusief hiv, worden onderzocht in 14 gerolde faciliteiten. -uit de hele kliniek in vijf stappen gedurende 15 maanden (6). Dit ontwerp is een gouden standaard experimentele benadering die is afgestemd op het klinische doel van PIH om depressieve zorg permanent in het hele Neno District te implementeren, en is een methodologisch kader waarin we unieke expertise hebben, ook lokaal.

Waar je studeert. Dit onderzoek vindt plaats in het Neno-district, een verzorgingsgebied van 165.000 Malawiërs, waar 12.186 mensen zijn ingeschreven voor geïntegreerde chronische zorg, ook voor hiv. Vijf jaar retentie in ART in Neno District is 80%, terwijl vijf jaar mortaliteit bijna 15% is. Het virale onderdrukkingspercentage is 83%. Deze cijfers geven aan dat Neno goed presteert, maar onderstrepen ook dat er veel ruimte voor verbetering is, vooral onder de meest kwetsbaren, zoals mensen met een depressie. Als zodanig verwachten we geen plafondeffect voor het meten van HIV-uitkomsten onder degenen die gelijktijdig zijn ingeschreven in de depressiezorg. Dit geldt ook voor andere chronische aandoeningen: b.v. slechts 60% van de hypertensieve patiënten heeft momenteel een gecontroleerde systolische bloeddruk (<140 mm Hg). Successen zijn tot nu toe behaald door middel van bescheiden investeringen in menselijke hulpbronnen, zoals CHW's, wat suggereert dat het op nationaal niveau kan worden herhaald. Dit wordt ondersteund door eerdere kosteneffectiviteitsanalyses van de onderzoekers.

Doelpopulatie. De onderzoekers zijn van plan om vanaf 1 juli 2021 en tot en met 30 juni 2025 ten minste 420 volwassenen met een depressie te rekruteren voor deelname aan deze studie. Dit aantal is gebaseerd op de steekproefomvang die we nodig hebben om de effectiviteit van de depressiebehandeling en de prevalentie van depressie in Malawi te bepalen: in elke ICC-kliniek worden elk kwartaal 200-1.800 patiënten gezien. De onderzoekers verwachten dat 10%-12% van alle patiënten (n=12.186) positief zal screenen op depressieve symptomen, en bij 6% zal de diagnose matige/ernstige depressie worden gesteld. Eerdere studies in Malawi hebben aangetoond dat de acceptatie van deelname aan onderzoek 90% of hoger is. Daarnaast gaan de onderzoekers interviews houden met 210 huishoudens onder de helft van de deelnemers om te bepalen of de interventie de kwaliteit van leven binnen huishoudens verbetert.

Bemonsteringstechnieken en hulpmiddelen. De volledige studieperiode is van 1 januari 2021 tot en met 30 juni 2025. De eerste zes maanden zijn voorbereidingen. Vanaf 1 juli 2021 zullen alle volwassenen die geïntegreerde chronische zorgklinieken bezoeken, worden gescreend op depressiesymptomen met behulp van de PHQ-2 door bestaande klinische functionarissen. In overeenstemming met de eerdere screeningsliteratuur, zullen degenen met een score > 2 de resterende vragen van de PHQ-9 invullen; en een score >9 leidt tot het afnemen van een kort diagnostisch interview - aangepast aan de CIDI 3.0 - door een getrainde counselor. Degenen met PHQ-9<10 (geen/lichte depressie) krijgen een psycho-educatiesessie, maar worden niet ingeschreven op basis van beperkte beschikbaarheid van gezondheidswerkers en op behoeften gebaseerde prioritering. Degenen met matige/ernstige depressie (PHQ-9>9, overeenkomend met de diagnose ernstige depressie) komen in aanmerking voor cohortinschrijving. Screening, diagnose en inschrijving vinden continu plaats in alle faciliteiten gedurende de volledige proefperiode; degenen die aan de diagnostische criteria voldoen, worden ingeschreven. De behandeling zal geleidelijk worden uitgerold: patiënten in het cohort van elk cluster zullen in de interventie worden geïnitieerd: drie faciliteiten beginnen onmiddellijk met de behandeling (stap 1), de overige faciliteiten beginnen met de behandeling bij drie (stap 2), zes (stap 3) ), negen (stap 4) of twaalf maanden (stap 5) later. Dankzij de getrapte wigbenadering kunnen alle voorzieningen in het Neno-district het model implementeren, zodat het evenwicht behouden blijft. Beoordeling van patiënten op uitkomstmaten vindt elke 3 maanden plaats.

Bepaling van de steekproefomvang. De onderzoekers gaan uit van n=30 ingeschrevenen per faciliteit (totaal n=420), gebaseerd op de prevalentie van depressie in Malawi. De onderzoekers gaan verder uit van een verlies tot follow-up van 15%, gebaseerd op interventieonderzoeken die de onderzoekers in vergelijkbare settings hebben uitgevoerd. Om rekening te houden met clustering, berekenden de onderzoekers detecteerbare verschillen met behulp van een intraclustercorrelatiecoëfficiënt (ICC) van 0,05 binnen de behandelingsgroep en 0,01 binnen de uitrolstap, gebaseerd op onderzoeken naar de behandeling van depressie in meerdere ontwikkelingslanden, inclusief het pilotwerk van de onderzoekers. Op basis hiervan vinden de onderzoekers n=420 ingeschrevenen voldoende (power > 0,80; (alpha=.05; 2-tailed) voor het detecteren van een klinisch betekenisvolle gestandaardiseerde effectgrootte van 0,5 (Cohen's d) voor primaire uitkomsten, inclusief rekening houdend met clusterautocorrelatie. Dit wordt niet gescheiden door modaliteit (hoewel de onderzoekers dit zullen onderzoeken): het is om de algehele effectiviteit van het getrapte zorgmodel te beoordelen.

Technieken en hulpmiddelen voor gegevensverzameling. Gedurende de uitrolperiode van 15 maanden zullen de primaire uitkomsten (PHQ-9, WHODAS, EQ5D) met intervallen van drie maanden worden gemeten onder alle deelnemers vanaf het moment van inschrijving, consistent met de stappen van drie maanden tussen de stappen (zie hierboven) . Stappen van drie maanden zullen samenvallen met de start van de behandeling, post-interventie, 6 maanden en 12 maanden follow-up. In het geval dat een ingeschreven persoon niet langer aan de criteria voldoet bij de start van de behandeling, zal de persoon het cohort verlaten en niet in aanmerking komen voor behandeling, maar zal elke drie maanden worden geëvalueerd om in de toekomst in aanmerking te komen. Aangezien screening, diagnose en inschrijving in alle faciliteiten gedurende de volledige proefperiode zullen plaatsvinden, verwachten de onderzoekers dat elke vermindering van het aantal patiënten dat in het cohort is opgenomen als gevolg van een vertraagde start van de behandeling, zal worden gecompenseerd door nieuw geïdentificeerde personen in dezelfde periode. Dit komt overeen met een open cohortontwerp voor trials met getrapte wiggen. Uiteindelijk stelt deze aanpak alle faciliteiten in staat om het model te implementeren, evenwicht te bewaren en controlelocaties te creëren door de uitrolvolgorde willekeurig te verdelen. Meetintervallen zijn consistent met best practices voor het volgen van resultaten, inclusief eerdere onderzoeken. Interviews met leden van het huishouden zullen worden gehouden bij de start van de behandeling en de follow-up na 6 maanden, onder 210 gerandomiseerde huishoudens.

Gegevensanalyse. Analyse gaat uit van een longitudinaal regressieraamwerk met gemengde effecten, dat het team in vergelijkbare contexten heeft geïmplementeerd. Om rekening te houden met het nesten van patiënten binnen behandelingsgroepen en clusters, evenals tijdspunten (autocorrelatie), zullen patiënt, patiëntengroep en cluster worden opgenomen als willekeurige effecten, terwijl clustertoewijzing en covariaten worden opgenomen als vaste effecten, met behulp van het MIXED-commando van STATA. De onderzoekers zullen gevoeligheidsanalyses uitvoeren om te testen of gegevens willekeurig ontbreken (MAR), en stigma en sociale steun als moderatoren onderzoeken, evenals mogelijke bemiddeling met behulp van causale bemiddelingsanalyse.

Effectiviteit. De onderzoekers zullen lineaire mixed-effects regressieanalyse gebruiken om verschillen tussen studiearmen te testen op verandering in primaire uitkomsten. Modellen zullen zich aanpassen aan de demografische gegevens van de patiënt, evenals aan stigmatisering en sociale steun. Bij de analyse wordt uitgegaan van een intention-to-treat (ITT)-raamwerk, met en zonder meervoudige imputatieanalyse. Naast ITT zullen de onderzoekers een 'completers only'-analyse uitvoeren om de resultaten te onderzoeken onder degenen die zich aan de behandeling hielden, en om de dosisrespons te onderzoeken.

Kosten efficiëntie. Gezondheidsmetingen zullen worden omgezet in QALY's met behulp van de EQ5D-3L cross-walk tussen domeinspecifieke uitkomsten. Deze aanpak is eerder gebruikt en gepubliceerd. QALY-schattingen worden gerelateerd aan basisscenario en schattingen van behandelingskosten. Voor formele CEA zullen de onderzoekers vanuit een maatschappelijk perspectief een op simulatie gebaseerde benadering van de gouden standaard Markov Chain Monte Carlo (MCMC) gebruiken in TreeAge. Voor gevoeligheidsanalyses zullen de onderzoekers disconteringspercentages variëren van 0-5%, gebaseerd op de voor gezondheid gecorrigeerde levensverwachting. Eenheid van belang is de incrementele kosteneffectiviteitsratio (ICER) van kosten per QALY, waarbij de kosten van geïntegreerde chronische zorg voor en na introductie van de depressiebehandeling worden vergeleken.

PROTOCOL

Evidence-based behandeling van depressie. Op basis van een handmatig gestuurd raamwerk van verbeterde Problem Solving Therapy (PST), bekend als Problem Management Plus (PM+), ontwikkeld door de WHO voor instellingen met weinig middelen, zullen de onderzoekers een gouden standaard, getrapte aanpak voor de behandeling van depressie implementeren. Het model volgt een groepsindeling, gebaseerd op drie overwegingen: dit verlaagt de kosten van personeel, wat essentieel is bij het overwegen van nationale schaalbaarheid; het biedt collegiale ondersteuning tijdens de behandeling; en het is cultureel geschikt voor de omgeving. Deze overwegingen zijn door de WHO een bron geweest van pleitbezorging voor het groepsmodel. In instellingen waar groepsindeling is geïmplementeerd, zijn de resultaten vergelijkbaar met individuele indeling. Lokale counselors zullen PST toedienen in vijf sessies van 1,5-2,5 uur, met 6-8 deelnemers per groep, in overeenstemming met de richtlijnen van de WHO. Onder degenen met PHQ-9>15 zal antidepressieve therapie (ADT) worden aangeboden volgens de mhGAP-procedures van de WHO.

Depressie screening. De onderzoekers zullen vanaf het eerste kwartaal van Y2 patiënten van 18 jaar en ouder screenen die zijn ingeschreven in ICC-klinieken in het Neno-district. Screening, diagnose en inschrijving in het behandelingscohort zullen continu plaatsvinden in alle faciliteiten, beheerd door gegevensadministrateurs en counselors die zijn opgeleid in respectievelijk de PHQ-2 en PHQ-9 (6). Screening zal ook elke 3 maanden plaatsvinden bij personen in het actieve cohort om de huidige status van geschiktheid voor behandeling te bepalen. De PHQ-2 beoordeelt de frequentie van depressieve stemming en anhedonie en is in heel Afrika geïmplementeerd. Het gebruik van PHQ-2 als eerste stap zal tijd besparen: de onderzoekers screenen 12.186 volwassenen. De geselecteerde drempel maakt een hoge gevoeligheid mogelijk. Patiënten die positief screenen met de PHQ-2 (score >2; range: 0-6) krijgen direct resterende PHQ-9 vragen, waarbij een score >9 (range: 0-27) een mogelijke depressieve stoornis weergeeft. Degenen met PHQ-9<10 krijgen een psycho-educatiesessie van de clinical officer, met behulp van een handleiding waarop ze zijn getraind. Degenen met PHQ>9 (matige/ernstige depressie) zullen worden doorverwezen naar een counselor om het diagnostisch protocol af te nemen.

Depressie diagnose. Counselors zullen de PHQ-9-scores bekijken en een kort diagnostisch interview houden - gebaseerd op het Comprehensive International Diagnostic Interview (CIDI) - om depressie te diagnosticeren: 5 van de 9 aanwezige symptomen en functionele beperkingen. Alle patiënten zullen worden beoordeeld op zelfmoordrisico en of onmiddellijke interventie gerechtvaardigd is. Als dat het geval is, worden ze doorverwezen naar de toezichthoudende arts van de gezondheidsinstelling, waardoor een noodprotocol wordt geactiveerd. Patiënten worden ingedeeld in een van de drie categorieën: milde, matige en ernstige depressie. Degenen met een negatieve diagnose komen niet in aanmerking voor de interventie en zullen bij volgende bezoeken PHQ-2-screeningen ondergaan om in aanmerking te komen. Degenen met een positieve diagnose en PHQ-9>10 komen in aanmerking. Degenen met PHQ-9 10-14 krijgen alleen PST aangeboden. Degenen met PHQ-9>15 (matige tot ernstige depressie) krijgen PST en ADT aangeboden als gezamenlijke behandeling, met als alternatief een enkele modaliteit te kiezen. Zwangere vrouwen met een ernstige depressie komen ook in aanmerking voor ADT. Het beste bewijs, inclusief recente systematische reviews, wijst niet op een verhoogd risico voor moeder of kind met correct toegediende ADT, en er zijn significante potentiële voordelen van een verbeterd welzijn van de moeder.

Psycho-educatie en selectie van behandelingen. Counselors zullen patiënten informeren over de beschikbaarheid van PST en ADT, mogelijke voordelen en risico's schetsen, een overzicht van het onderzoek geven en geïnformeerde toestemming verkrijgen. Degenen die zorg afwijzen, krijgen psycho-educatie aangeboden en verwezen naar beschikbare middelen. Bij degenen die voor PM+ kiezen, zal de eerste PM+-sessie ook diepgaande psycho-educatie bevatten. Patiënten met een PHQ-9-score van 10-14 krijgen de optie van ADT, maar in plaats daarvan wordt PM+ aanbevolen, aangezien gedragstherapie bewezen werkzaam is en mogelijke bijwerkingen van ADT vermijdt. Patiënten met PHQ-9 > 15 krijgen ook de keuze uit PST, ADT of beide, en beide worden aanbevolen. Bij voorzieningen die gerandomiseerd zijn om de interventie onmiddellijk uit te voeren, worden patiënten geïnformeerd over de datum, tijd en locatie van hun eerste PM+-sessie.

Probleembeheer Plus (PM+). Counselors (n=8) krijgen in jaar 1 een intensieve training om PM+ handmatig toe te dienen. Training en supervisie worden hieronder beschreven. PM+ is een door de WHO verbeterd raamwerk van probleemoplossende therapie (PST) voor implementatie door leken in omgevingen met weinig middelen zoals Neno, ontworpen om te worden uitgevoerd in vijf wekelijkse sessies van 1,5-2,5 uur. Elementen van PM+, waaronder sequentiële probleemoplossing, zijn door het onderzoeksteam in tal van omgevingen met duidelijk succes toegepast, ook in Lilongwe. Deze gerandomiseerde proef in het hele district, waarbij gebruik wordt gemaakt van de bestaande infrastructuur van Neno, zou een cruciale bewijskracht vormen voor de agenda van de WHO om het model wereldwijd uit te breiden. Modules omvatten: psycho-educatie, omgaan met problemen, gedragsactivering, versterking van sociale steun en stressvermindering.

Antidepressieve therapie (ADT). De onderzoekers verwachten dat 20-25% van de deelnemers aan de studie, d.w.z. degenen die voldoen aan diagnostische criteria - een matig ernstige of ernstige depressie hebben en ervoor kiezen om zich in te schrijven voor ADT. Fluoxetine, een serotonine-selectieve heropnameremmer (SSRI), en amitriptyline, een tricyclisch antidepressivum (TCA), maken deel uit van het nationale formularium van Malawi. Neno District heeft een robuuste toeleveringsketen, waardoor voorraadtekorten worden verminderd. Mogelijke bijwerkingen van ADT zijn bescheiden, maar omvatten misselijkheid, slapeloosheid en nervositeit en zullen voorafgaand aan de start aan de deelnemers worden meegedeeld. Er is bescheiden bewijs dat ADT het risico op suïcidaliteit kan verhogen; dit risico zal worden vermeld in geïnformeerde toestemmingen, counselors zullen worden opgeleid om dit risico te identificeren en zullen formeel worden beoordeeld tijdens uitkomstbeoordelingen, met het potentieel om het protocol voor zelfmoordgedachten te activeren. De voordelen van ADT wegen vaak op tegen het risico op schade en de negatieve impact van onbehandelde depressie. Fluoxetine is doorgaans het eerste voorkeursgeneesmiddel omdat het beter wordt verdragen.

Doseringsalgoritme: De dagelijkse dosis begint bij 20 mg fluoxetine of 25 mg amitriptyline. Dosisverhogingen en -niveaus zijn voor elk geneesmiddel hetzelfde. Bij maandelijkse follow-upbezoeken kan een dosisverhoging of medicatieverandering worden overwogen op basis van maatregelen van behandelingsrespons en bijwerkingen, met behulp van de Antidepressivum Side Effect Checklist. Dit op algoritmen gebaseerde proces wordt tweewekelijks herhaald totdat de patiënt volledig reageert op de behandeling gedurende een periode van drie maanden (PHQ-9 < 5). Dosisescalaties van meer dan één stap en medicatiewijzigingen worden besproken met de dienstdoende arts.

METING

Primaire resultaten. Maatregelen omvatten enquêtes, laboratoriumtesten, apotheekgegevens en gegevens die zijn geabstraheerd uit medische dossiers en de Depression Care Registry. Enquêtemetingen die in de loop van eerder onderzoek niet in het Chichewa zijn vertaald, zullen worden vertaald met behulp van standaardvertaling, terugvertaalmethoden en zullen bij elke beoordeling worden afgenomen, tenzij anders vermeld.

Depressie symptomen. Depressiesymptomen worden gemeten met de PHQ-9, die eerder vertaald en lokaal gevalideerd is. De onderzoekers hebben ervoor gekozen om PHQ-9 te gebruiken omdat het is geïmplementeerd in Afrika bezuiden de Sahara, inclusief Malawi, waar de schaal een hoge gevoeligheid voor behandeling heeft laten zien, evenals gelijktijdige en voorspellende validiteit. Het bevat negen ordinale antwoorditems van vier punten over onderwerpen als hopeloosheid, psychosomatische respons (bijv. slapeloosheid, verlies van eetlust) en anhedonie.

Functionele beperking. Functionele beperkingen, inclusief aspecten van het dagelijks functioneren, komen overeen met de diagnostische criteria van de DSM. De onderzoekers zullen dit evalueren aan de hand van het 12-item WHO Disability Assessment Schedule 2.0 (WHODAS). De WHODAS is gevalideerd in een breed scala van sub-Sahara-Afrikaanse contexten, waaronder Malawi, en behandelt onderwerpen als het voltooien van huishoudelijke taken, concentreren en het onderhouden van relaties.

Algemene gezondheid. Voor elk individu wordt een gezondheidsprofiel gegenereerd met behulp van de EQ-5D-3L, eerder gevalideerd in Malawi. Dit onderzoek bepaalt de algehele gezondheid van patiënten op het moment van het interview en biedt een overstap naar voor kwaliteit gecorrigeerde levensjaren (QALY's).

Secundaire uitkomsten. Secundaire uitkomsten zijn die welke de indirecte baten en kosten van de behandeling meten. Indirecte voordelen zullen worden opgenomen in kosteneffectiviteitsschattingen door verbeteringen te internaliseren bij comorbide aandoeningen zoals hiv en hypertensie, evenals verminderde zorglast van het huishouden.

ART-aanhankelijkheid. ART-adherentie zal worden gemeten in termen van of HIV+-ingeschrevenen in de afgelopen drie maanden zijn teruggekeerd naar een IC3 voor antiretrovirale middelen (ARV's), een benadering die als betrouwbaarder wordt beschouwd dan zelfrapportage. Dit interval overlapt met klinische protocollen in heel Malawi wat betreft de duur waarvoor ARV's worden toegediend.

Virale lading. De virale belasting zal worden gemeten als onderdeel van de klinische beoordeling van hiv+-patiënten vóór de interventie, na de interventie, de follow-up na 6 en 12 maanden, in overeenstemming met de doorlopende zorg op IC3's. Dit wordt beschouwd als een belangrijke maatstaf voor het bepalen van behandelplannen en is zeer gevoelig voor naleving van voorgeschreven ART-regimes.

Enscenering van HIV-ziekte. Stadiëring zal elke drie maanden worden geëvalueerd onder hiv+-ingeschrevenen, in overeenstemming met IC3-bezoeken. Deze benadering voor het volgen van ziekteprogressie wordt vaak gebruikt in omgevingen met weinig middelen.

Resultaten van chronische zorg. Uitkomsten van chronische zorg voor hypertensie, diabetes type 2 en epilepsie zullen worden geabstraheerd uit elektronische medische dossiers. De systolische bloeddruk en de therapietrouw aan antihypertensiva (gemeten door medicijnopnames) zullen worden gemeten bij mensen met hypertensie. Onder degenen met diabetes type 2 zullen de naleving van driemaandelijkse bezoeken en A1C-waarden (of willekeurige bloedsuikerspiegels) worden geabstraheerd. Onder degenen met epilepsie zullen de onderzoekers het aantal gemelde aanvallen in het afgelopen kwartaal catalogiseren, en de therapietrouw aan anti-epileptica, zoals gemeten aan de hand van driemaandelijkse medicijnopnames.

Zorglast huishouden. Ten slotte zal de zorglast van het huishouden worden geëvalueerd met leden van het huishouden met behulp van een lokaal aangepaste versie van het Burden Assessment Schedule (BAS), eerder geïmplementeerd door het team. Het onderzoek beoordeelt de dimensies van emotionele en functionele zorglast, waaronder gemist werk, schuldgevoelens en zorgen.

Bemiddelaars en Moderators. Analyses zullen ook drie bemiddelaars/moderators omvatten die mogelijke wegen beoordelen waarlangs depressiebehandeling leidt tot verlichting van depressiesymptomen, waaronder verbeterde sociale steun, verminderd hiv- en depressiegerelateerd stigma, en prestaties van psychosociale counselors zoals gekwantificeerd door trouw aan PM+-protocollen.

Ervaren sociale steun. Draagvlakversterking is een speerpunt van PM+. Dit wordt gemeten met de eerder gevalideerde Multidimensional Scale of Perceived Social Support (MSPSS) om de ondersteuning voor en na de zorg te beoordelen.

Waargenomen stigma. Zelf ervaren stigma wordt in verband gebracht met hiv-status en depressie, ook in Malawi. De onderzoekers zullen de AIDS-Related Stigma Scale (ARSS) en Internalizing Stigma of Mental Illness (ISMI)-schaal aanpassen in jaar 1 van het project, beide ontworpen voor gebruik in gemeenschapsinstellingen in Afrika bezuiden de Sahara.

PM+ trouw. Fidelity-checklistscores worden voor elke counselor gegenereerd door een klinische hoofdfunctionaris of supervisor. Onderzoek heeft aangetoond dat getrouwheidsprotocollen voorspellend zijn voor patiëntuitkomsten in de context van depressieve zorg.

Huishoudelijke interviews. Volwassen gezinsleden van deelnemers - één per huishouden - zullen worden geïdentificeerd voor op participatie gebaseerde verwijzing door de studiedeelnemer en/of zelfidentificatie als sociale steun in nauw contact met de studiedeelnemer. Deze persoon wordt geïnformeerd dat het onderzoeksteam een ​​breed onderzoek uitvoert naar de relatie tussen de gezondheid van het individu en het huishouden. Interviews met huishoudens zullen voornamelijk bestaan ​​uit een subset van de batterij die aan deelnemers wordt toegediend: met name de PHQ-9, WHODAS en EQ-5D-3L (primaire uitkomsten). Daarnaast vullen huisgenoten het BAS in, zoals hierboven beschreven.

Proces Evaluatie. In het laatste jaar van het project zullen de onderzoekers kwalitatieve interviews houden om de ervaringen van aanbieders en patiënten met betrekking tot hun waargenomen effecten van de interventie te beoordelen, evenals implementatiebarrières en strategieën die worden gebruikt om deze op te lossen. Het doel is om de belangrijkste geleerde lessen te identificeren en de interventietools klaar te maken voor opschaling aan het einde van de studie.

Ervaring van zorgverleners: In jaar 5 interviewen de onderzoekers 10 klinische functionarissen die ADT hebben voorgeschreven, evenals psychosociale counselors die PM+-sessies leidden, evenals gediagnosticeerde patiënten. Naast het bespreken van de waargenomen sterke en zwakke punten van de interventie en de implementatie ervan, zullen de onderzoekers ook het training- en supervisieproces bespreken, evenals de arbeidsvreugde en burn-out van de dienstverlener.

Patiëntervaring: een willekeurige steekproef van 20 deelnemers (10 mannen, 10 vrouwen) zal worden geïnterviewd na hun definitieve studiebeoordeling om hun ervaringen met de interventie te beoordelen - inclusief het logistieke aspect van deelname, de impact op persoonlijke geestelijke gezondheid en welzijn, evenals veranderingen in relaties op het niveau van het huishouden.