Integracja stopniowego modelu opieki przesiewowej i leczenia depresji z krajową platformą świadczenia opieki nad HIV w Malawi (IC3D)

TŁO

Duże zaburzenie depresyjne ma katastrofalne skutki zdrowotne i ekonomiczne w Malawi i całej Afryce Subsaharyjskiej. Depresja jest główną przyczyną niepełnosprawności w Malawi. Jednak najlepsze dowody sugerują, że ponad 90% osób z tą chorobą nie otrzymuje żadnego leczenia (1). Koszt braku działania może mieć dalekosiężne skutki. Jeśli chodzi o zdrowie, depresja – gdy nie jest leczona – zazwyczaj obserwuje nawracającą trajektorię przez całe życie i wiąże się ze znaczną deprecjacją jakości życia. Depresja wpływa również pośrednio na inne wyniki zdrowotne, w tym na wyniki związane z HIV, takie jak przestrzeganie terapii antyretrowirusowej i zachowania prozdrowotne. Z punktu widzenia ekologii społecznej depresja wpływa na relacje międzyludzkie, zaangażowanie w czynności domowe i uczestnictwo w sile roboczej. Światowe Forum Ekonomiczne oszacowało straty w wysokości 30 bilionów dolarów w okresie dwudziestu lat z powodu zaniedbania leczenia schorzeń neuropsychiatrycznych, głównie z powodu utraty udziału siły roboczej (2).

Zintegrowanie opieki nad osobami z depresją z platformą Neno dotyczącą HIV stanowi opłacalne, skalowalne rozwiązanie w dystrykcie Neno w Malawi, zgodne z najlepszymi praktykami. W ciągu ostatnich 10 lat Malawi zapisało ponad milion osób na terapię antyretrowirusową. Obecny poziom zapisów wynosi 580 000. Osiągnięto to poprzez wprowadzenie ram świadczenia opieki nad HIV, których podstawą jest sieć 706 klinik HIV w całym kraju. W tym samym czasie HIV ewoluował od stanu ostrego ze złymi rokowaniami do stanu przewlekłego ze znacznie poprawionymi wskaźnikami przeżywalności. Biorąc pod uwagę ten kontekst, system HIV jest strategicznym punktem wejścia do badań przesiewowych i leczenia depresji, ponieważ stanowi dający się wykorzystać system opieki przewlekłej. W dystrykcie Neno placówki zajmujące się HIV już przekształciły się w zintegrowaną platformę opieki przewlekłej do leczenia takich chorób, jak cukrzyca, nadciśnienie, astma i epilepsja. Podobnie rutynowe w Malawi kontrole zdrowia społeczności mogą być wykorzystane do wykrywania depresji.

Nadrzędny cel. Oceń model kliniczny badań przesiewowych i leczenia depresji pod kątem skuteczności i opłacalności „rzeczywistego świata” w zmniejszaniu depresji w dystrykcie Neno.

Cel 1. Określenie skuteczności wdrożenia strategii – w zakresie poprawy depresji (PHQ-9), codziennego funkcjonowania (WHODAS) i ogólnego stanu zdrowia (EQ5D) – wprowadzenia stopniowego modelu leczenia depresji (terapia behawioralna i terapia przeciwdepresyjna) wśród osób dorosłych otrzymujący zintegrowaną opiekę przewlekłą w dystrykcie Neno w Malawi w okresie od 1 lipca 2021 r. do 30 czerwca 2025 r.

Cel 2. Określenie opłacalności stopniowego modelu leczenia depresji (terapia behawioralna i terapia przeciwdepresyjna) wśród osób dorosłych objętych zintegrowaną opieką przewlekłą w dystrykcie Neno w Malawi w okresie od 1 lipca 2021 r. do 30 czerwca 2025 r.

Cel 3: Ocena pozytywnych efektów zewnętrznych związanych z opieką nad osobami z depresją, w tym poprawa samopoczucia wśród domowników leczonych pacjentów oraz poprawa stanu zdrowia fizycznego wśród pacjentów otrzymujących terapię z depresją.

Cel 4: Zbadaj mediatorów i moderatorów poprawy opieki nad depresją, w tym efektu dawki od poziomu otrzymanego leczenia (liczba sesji terapii behawioralnej), zmniejszenia zinternalizowanej stygmatyzacji zdrowia psychicznego i poprawy postrzeganego wsparcia społecznego.

RACJONALNE UZASADNIENIE

Ramy strategicznie odnoszą się do dwukierunkowości skutków depresji i HIV. Obszerna literatura w całej Afryce Subsaharyjskiej przedstawia wpływ stygmatyzacji związanej z HIV, w tym związanej z HIV, obniżoną jakością życia i zdolnością do utrzymania zatrudnienia na podwyższony poziom depresji (3). Depresja z kolei przewiduje wyniki związane z HIV, takie jak przestrzeganie ART. W związku z tym ukierunkowanie leczenia depresji na populację obejmującą osoby zakażone wirusem HIV w Malawi powinno przynieść znaczące korzyści pod względem wyników związanych z HIV. Poza Afryką Subsaharyjską pojawia się coraz więcej dowodów na to, że integracyjne usługi zdrowotne są bardziej opłacalne niż modele samodzielne.

Badania badające korzyści i koszty leczenia schorzeń neuropsychiatrycznych, w tym depresji, mają dwa kluczowe ograniczenia. Po pierwsze, oceny dotyczyły jedynie bezpośrednich efektów leczenia na poziomie indywidualnym. Podejście to nie docenia społecznej ekologii zdrowia psychicznego: jednostki są zazwyczaj usytuowane w rodzinach, a rodziny w społecznościach. Patrząc z tej perspektywy, zaburzenia neuropsychiatryczne wykazały niekorzystne skutki – pod względem obciążenia opieką i dobrostanem emocjonalnym – członków gospodarstwa domowego. Wcześniej badacze wykazali, że poprawa stanu psychicznego jednostki w wyniku leczenia powoduje zaobserwowanie pośrednich korzyści wśród członków gospodarstwa domowego (4). Podobnie pomiar ograniczony do bezpośrednich efektów leczenia pomija pośrednie korzyści dla ogólnego stanu zdrowia, w tym w przypadku chorób współistniejących, takich jak HIV, które mogą wynikać z interwencji w zakresie zdrowia psychicznego. Drugim niedociągnięciem jest to, że oceny koncentrowały się na pomiarze kosztów samodzielnych interwencji, które są droższe niż te, które wykorzystują istniejące systemy. Na przykład interwencje dla młodzieży są często integrowane z systemami szkolnymi w celu obniżenia kosztów. W Malawi krajowy system HIV — już przechodzący na zintegrowaną platformę opieki przewlekłej w dystrykcie Neno — ma potencjał do leczenia depresji po niższych kosztach, opierając się na ustalonych systemach opieki długoterminowej.

Jeśli chodzi o cele historyczne, przewaga ocen zdrowia psychicznego w środowiskach o niskich zasobach zatrzymała się na punkcie pomiaru skuteczności, a nie opłacalności, z kilkoma wyjątkami dokonywanymi przez członków projektu. Konsekwencje są wyraźne: w warunkach ograniczeń finansowych, takich jak dystrykt Neno w Malawi, środki przydzielone na konkretny program oznaczają środki przydzielone z dala od innego. W związku z tym ocena kosztów interwencji ma fundamentalne znaczenie dla określenia skalowalności. Model opieki opartej na współpracy w leczeniu depresji i chorób współistniejących, takich jak HIV i cukrzyca, może potencjalnie przezwyciężyć ograniczenia zasobów, co wykazałaby analiza opłacalności.

Badacze ocenią oparty na dowodach stopniowy model leczenia depresji zintegrowany z systemem HIV Neno, oceniając wyniki zdrowotne i opłacalność, w tym bezpośrednie i pośrednie korzyści. Partners In Health (PIH), we współpracy z Ministerstwem Zdrowia Malawi, działa w dystrykcie Neno, w którym mieszka 165 000 Malawijczyków, od 12 lat. Badacze zaproponowali zintegrowanie stopniowego modelu opieki nad depresją łączącą terapię przeciwdepresyjną (ADT) z grupowym zarządzaniem problemami Plus (PM+), którego elementy zostały pomyślnie wprowadzone przez zespół badawczy w środowiskach o niskich zasobach, począwszy od Rwandy na Haiti. Proponowane badanie oceni model, który szkoli personel kliniczny znajdujący się w klinikach w zakresie badań przesiewowych i diagnozowania depresji oraz podawania PM+ osobom z rozpoznaniem umiarkowanej lub ciężkiej depresji. W ciągu pięciu cotygodniowych 1,5-2,5-godzinnych sesji grupowych interwencja behawioralna łączy elementy leczenia oparte na empirii, takie jak psychoedukacja, strategiczne rozwiązywanie problemów i aktywacja behawioralna (5). Będzie to połączone z terapią przeciwdepresyjną (ADT) wśród osób z ciężką depresją.

Aby ocenić korzyści z interwencji, badacze będą mierzyć wyniki pacjentów z depresją co 3 miesiące – w tym stan wyjściowy, po interwencji, 6-miesięczną i 12-miesięczną obserwację – a także markery chorób współistniejących: w tym miano wirusa i przestrzeganie ART wśród nich jest HIV+ (71% próby), a także inne wyniki specyficzne dla choroby, takie jak skurczowe ciśnienie krwi u pacjentów z nadciśnieniem (17% próby) i hemoglobina A1C u pacjentów z cukrzycą (2% próby) — wspierane przez elektroniczny systemem dokumentacji medycznej. Co ważne, aby określić ilościowo pośrednie korzyści z leczenia depresji, badacze przeprowadzą również wywiady z członkami gospodarstwa domowego na początku badania i po 6 miesiącach obserwacji, aby ocenić obciążenie związane z opieką, w tym stres emocjonalny i opuszczone dni pracy. Badacze przeliczą bezpośrednie i pośrednie korzyści na lata życia skorygowane o jakość (QALY).

METODY

Projekt Studium. Wdrożymy randomizowaną próbę klastrową z klinem schodkowym dotyczącą opartej na dowodach interwencji w leczeniu depresji w ramach systemu Neno HIV, obecnie przechodzącego na platformę opieki przewlekłej, badającą objawy depresji i wyniki współistniejących chorób, w tym HIV, w 14 ośrodkach w całej klinice w pięciu krokach w ciągu 15 miesięcy (6). Ten projekt jest złotym standardem eksperymentalnego podejścia zgodnego z klinicznym celem PIH, jakim jest stałe wdrożenie opieki nad osobami z depresją w dystrykcie Neno, i jest ramą metodologiczną, w zakresie której mamy wyjątkową wiedzę specjalistyczną, w tym lokalnie.

Miejsce nauki. Badanie to odbędzie się w dystrykcie Neno, obszarze zlewni zamieszkanym przez 165 000 mieszkańców Malawi, gdzie 12 186 jest zapisanych do zintegrowanej opieki przewlekłej, w tym w przypadku HIV. Pięcioletnia retencja w ART w dystrykcie Neno wynosi 80%, podczas gdy pięcioletnia śmiertelność jest bliska 15%. Wskaźnik supresji wirusa wynosi 83%. Liczby te wskazują, że Neno osiąga wysokie wyniki, ale także wskazują na znaczną przestrzeń do poprawy, szczególnie wśród osób najbardziej narażonych, takich jak osoby z depresją. W związku z tym nie przewidujemy efektu pułapu dla pomiaru wyników HIV wśród osób jednocześnie zapisanych do opieki nad depresją. Dotyczy to również innych schorzeń przewlekłych: np. tylko 60% pacjentów z nadciśnieniem tętniczym ma obecnie kontrolowane skurczowe ciśnienie krwi (<140 mm Hg). Dotychczasowe sukcesy zostały osiągnięte dzięki skromnym inwestycjom w zasoby ludzkie, takie jak CHW, co sugeruje możliwość powielania na poziomie krajowym. Zostało to poparte wcześniejszymi analizami opłacalności przeprowadzonymi przez badaczy.

Populacja docelowa. Badacze zamierzają zrekrutować co najmniej 420 osób dorosłych z depresją do udziału w tym badaniu, które rozpocznie się 1 lipca 2021 r. i potrwa do 30 czerwca 2025 r. Ta liczba opiera się na wielkości próby potrzebnej nam do określenia skuteczności leczenia depresji, a także częstości występowania depresji w Malawi: W każdej klinice ICC kwartalnie przyjmuje się 200-1800 pacjentów. Badacze przewidują, że u 10–12% wszystkich pacjentów (n=12 186) zostaną wykryte objawy depresyjne, a u 6% zostanie zdiagnozowana umiarkowana/ciężka depresja. Wcześniejsze badania w Malawi wykazały, że akceptacja udziału w badaniach wynosi 90% lub więcej. Ponadto badacze przeprowadzą wywiady z 210 gospodarstwami domowymi wśród połowy uczestników - w celu ustalenia, czy interwencja poprawia jakość życia w gospodarstwach domowych.

Techniki i narzędzia pobierania próbek. Pełny okres studiów trwa od 1 stycznia 2021 r. do 30 czerwca 2025 r. Pierwsze sześć miesięcy to przygotowania. Począwszy od 1 lipca 2021 r. wszyscy dorośli uczęszczający do poradni zintegrowanej opieki przewlekłej będą badani pod kątem objawów depresji przy użyciu kwestionariusza PHQ-2 przez obecnych oficerów klinicznych. Zgodnie z wcześniejszą literaturą przesiewową, osoby z wynikiem > 2 wypełnią pozostałe pytania PHQ-9; a wynik >9 spowoduje przeprowadzenie krótkiego wywiadu diagnostycznego — zaadaptowanego z kwestionariusza CIDI 3.0 — przez wyszkolonego doradcę. Osoby z PHQ-9 <10 (brak/łagodna depresja) otrzymają sesję psychoedukacyjną, ale nie zostaną zapisani na podstawie ograniczonej dostępności pracowników służby zdrowia i ustalania priorytetów w oparciu o potrzeby. Osoby z umiarkowaną/ciężką depresją (PHQ-9>9, co odpowiada rozpoznaniu dużej depresji) będą kwalifikować się do włączenia do kohorty. Badania przesiewowe, diagnoza i rekrutacja będą odbywać się w sposób ciągły we wszystkich placówkach przez cały okres próbny; zapisani zostaną ci, którzy spełnią kryteria diagnostyczne. Leczenie będzie wdrażane stopniowo: pacjenci w kohorcie każdego klastra zostaną włączeni do interwencji: Trzy ośrodki rozpoczną leczenie natychmiast (Krok 1), pozostałe ośrodki rozpoczną leczenie po trzech (Krok 2), sześciu (Krok 3) ), dziewięć (krok 4) lub dwanaście miesięcy (krok 5) później. Podejście klina schodkowego umożliwia wdrożenie modelu we wszystkich placówkach w dystrykcie Neno, jako takie utrzymując równowagę. Ocena pacjentów pod kątem wyników będzie następować co 3 miesiące.

Określenie wielkości próbki. Badacze zakładają n = 30 zapisanych na placówkę (łącznie n = 420), w oparciu o częstość występowania depresji w Malawi. Na podstawie badań interwencyjnych, które badacze przeprowadzili w podobnych warunkach, badacze zakładają ponadto utratę 15% obserwacji. Aby uwzględnić grupowanie, badacze obliczyli wykrywalne różnice przy użyciu współczynnika korelacji wewnątrz klastra (ICC) wynoszącego 0,05 w grupie leczonej i 0,01 w ramach etapu wdrażania, w oparciu o badania leczenia depresji w wielu krajach rozwijających się, w tym pracę pilotażową badaczy. Na tej podstawie badacze stwierdzają, że n=420 zarejestrowanych jest wystarczających (moc > 0,80; (alfa=0,05; 2-stronny) do wykrywania klinicznie znaczącej standaryzowanej wielkości efektu 0,5 (d Cohena) dla głównych wyników, w tym uwzględnienia autokorelacji klastrów. Nie jest to oddzielone modalnością (chociaż badacze to zbadają): ma to na celu ocenę ogólnej skuteczności modelu stopniowanej opieki.

Techniki i narzędzia gromadzenia danych. W ciągu 15-miesięcznego okresu wdrażania główne wyniki (PHQ-9, WHODAS, EQ5D) będą mierzone w odstępach trzymiesięcznych wśród wszystkich uczestników od momentu rejestracji, zgodnie z trzymiesięcznymi przyrostami między etapami (patrz wyżej) . Trzymiesięczne przyrosty zbiegną się z rozpoczęciem leczenia, okresem po interwencji, 6-miesięcznym i 12-miesięcznym okresem obserwacji. W przypadku, gdy zarejestrowana osoba nie spełnia już kryteriów na początku leczenia, osoba ta opuści kohortę i nie będzie kwalifikować się do leczenia, ale będzie nadal oceniana co trzy miesiące pod kątem przyszłej kwalifikacji. Biorąc pod uwagę, że badania przesiewowe, diagnoza i rekrutacja będą miały miejsce we wszystkich ośrodkach przez cały okres próbny, badacze spodziewają się, że jakakolwiek redukcja pacjentów włączonych do kohorty z powodu opóźnionego rozpoczęcia leczenia zostanie zrekompensowana przez nowo zidentyfikowane osoby w tym samym okresie. Jest to zgodne z otwartym projektem kohortowym dla prób z klinem schodkowym. Ostatecznie takie podejście umożliwia wszystkim placówkom wdrożenie modelu, utrzymanie równowagi i utworzenie miejsc kontrolnych poprzez losową sekwencję wdrażania. Odstępy między pomiarami są zgodne z najlepszymi praktykami w śledzeniu wyników, w tym z przeszłymi próbami. Wywiady z członkami gospodarstw domowych zostaną przeprowadzone na początku leczenia i 6-miesięcznej obserwacji wśród 210 losowo dobranych gospodarstw domowych.

Analiza danych. Analiza przyjmie ramy regresji podłużnej z efektami mieszanymi, które zespół wdrożył w podobnych kontekstach. Aby uwzględnić zagnieżdżanie pacjentów w grupach terapeutycznych i klastrach, jak również punkty czasowe (autokorelacja), pacjent, grupa pacjentów i klaster zostaną włączone jako efekty losowe, podczas gdy przypisanie klastrów i współzmienne zostaną uwzględnione jako efekty stałe — przy użyciu polecenia MIXED programu STATA. Badacze przeprowadzą analizy wrażliwości, aby sprawdzić, czy przypadkowo brakuje danych (MAR), zbadają stygmatyzację i wsparcie społeczne jako moderatorów, a także potencjalną mediację za pomocą analizy mediacji przyczynowej.

Skuteczność. Badacze wykorzystają analizę regresji liniowej z efektami mieszanymi, aby przetestować różnice między ramionami badania pod względem zmiany głównych wyników. Modele dostosują się do danych demograficznych pacjentów, a także stygmatyzacji i wsparcia społecznego. Analiza będzie opierać się na schemacie zamiaru leczenia (ITT), z analizą wielokrotnych imputacji i bez niej. Oprócz ITT badacze przeprowadzą analizę „tylko dla osób, które ukończyły”, aby zbadać wyniki wśród tych, którzy przestrzegali leczenia, i zbadać odpowiedź na dawkę.

Opłacalność. Miary zdrowotne zostaną przekonwertowane na QALY przy użyciu krzyżówki EQ5D-3L między wynikami specyficznymi dla domeny. Podejście to zostało wykorzystane i opublikowane wcześniej. Oszacowania QALY będą powiązane z kosztami przypadku podstawowego i leczenia. W przypadku formalnego CEA badacze zastosują oparte na symulacji podejście oparte na złotym standardzie łańcucha Markowa Monte Carlo (MCMC) w TreeAge, z perspektywy społecznej. W przypadku analiz wrażliwości badacze będą zmieniać stopy dyskontowe od 0 do 5%, w oparciu o oczekiwaną długość życia skorygowaną o stan zdrowia. Jednostką zainteresowania jest inkrementalny stosunek kosztów do efektywności (ICER) kosztu na QALY, porównujący koszt zintegrowanej opieki przewlekłej przed i po wprowadzeniu leczenia depresji.

PROTOKÓŁ

Leczenie depresji oparte na dowodach. Opierając się na ręcznym schemacie ulepszonej terapii rozwiązywania problemów (PST) znanej jako Problem Management Plus (PM+), opracowanej przez WHO dla środowisk o niskich zasobach, badacze wdrożą złoty standard, stopniowe podejście do leczenia depresji. Model będzie zgodny z formatem grupowym, opartym na trzech czynnikach: obniża to koszty zasobów ludzkich, co ma zasadnicze znaczenie przy rozważaniu skalowalności krajowej; zapewnia rówieśnicze wsparcie podczas leczenia; i jest kulturowo odpowiedni dla otoczenia. Rozważania te były źródłem poparcia dla modelu grupowego opracowanego przez WHO. W placówkach, w których wdrożono format grupowy, wyniki były porównywalne z formatem indywidualnym. Lokalni doradcy przeprowadzą PST podczas pięciu 1,5-2,5-godzinnych sesji, z udziałem 6-8 uczestników w grupie, zgodnie z wytycznymi WHO. Wśród osób z PHQ-9>15 zostanie zaoferowana terapia przeciwdepresyjna (ADT) zgodnie z procedurami mhGAP WHO.

Badanie depresji. Badacze będą badać pacjentów w wieku 18+ zapisanych do klinik ICC w dystrykcie Neno, począwszy od pierwszego kwartału drugiego roku. Badania przesiewowe, diagnoza i rekrutacja do kohorty terapeutycznej będą odbywać się w sposób ciągły w różnych placówkach, zarządzane przez urzędników danych i doradców przeszkolonych odpowiednio w zakresie PHQ-2 i PHQ-9 (6). Badania przesiewowe będą również przeprowadzane co 3 miesiące wśród osób z aktywnej kohorty w celu określenia aktualnego statusu kwalifikującego do leczenia. PHQ-2 ocenia częstotliwość obniżonego nastroju i anhedonii i został wdrożony w całej Afryce. Zastosowanie PHQ-2 jako pierwszego kroku pozwoli zaoszczędzić czas: badacze badają 12 186 dorosłych. Wybrany próg pozwala na wysoką czułość. Pacjenci, którzy uzyskali pozytywny wynik testu PHQ-2 (wynik >2; zakres: 0-6) natychmiast otrzymają pozostałe pytania PHQ-9, w przypadku których wynik >9 (zakres: 0-27) oznacza możliwe zaburzenie depresyjne. Osoby z PHQ-9<10 otrzymają sesję psychoedukacyjną od oficera klinicznego, korzystając z podręcznika, z którego zostały przeszkolone. Osoby z PHQ>9 (umiarkowana/ciężka depresja) zostaną skierowane do doradcy w celu zastosowania protokołu diagnostycznego.

Diagnoza depresji. Doradcy dokonają przeglądu wyników PHQ-9 i przeprowadzą krótki wywiad diagnostyczny – w oparciu o Comprehensive International Diagnostic Interview (CIDI) – w celu zdiagnozowania depresji: obecnych 5 z 9 objawów i upośledzenie czynnościowe. Wszyscy pacjenci zostaną poddani ocenie pod kątem ryzyka samobójstwa i oceny, czy konieczna jest natychmiastowa interwencja. Jeśli tak, zostaną skierowani do lekarza prowadzącego w placówce służby zdrowia, uruchamiając protokół ratunkowy. Pacjenci zostaną przydzieleni do jednej z trzech kategorii: depresja łagodna, umiarkowana i ciężka. Osoby z negatywną diagnozą nie będą kwalifikować się do interwencji i zostaną poddane badaniom przesiewowym PHQ-2 podczas kolejnych wizyt w celu uzyskania uprawnień. Osoby z pozytywną diagnozą i PHQ-9>10 będą się kwalifikować. Osobom z PHQ-9 10-14 zostanie zaoferowany sam PST. Osobom z PHQ-9>15 (depresja o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego) zostaną zaproponowane PST i ADT jako leczenie łączone, z możliwością wyboru jednej metody. Kobiety w ciąży z ciężką depresją będą również kwalifikować się do ADT. Najlepsze dowody, w tym ostatnie przeglądy systematyczne, nie wskazują na zwiększone ryzyko dla matki lub niemowlęcia przy odpowiednio podawanej ADT i istnieją znaczące potencjalne korzyści z poprawy dobrostanu matki.

Psychoedukacja i dobór terapii. Doradcy poinformują pacjentów o dostępności PST i ADT, przedstawią potencjalne korzyści i zagrożenia, przedstawią przegląd badania i uzyskają świadomą zgodę. Osobom, które odmówią opieki, zostanie zaoferowana psychoedukacja i skierowanie do dostępnych zasobów. Wśród osób, które zdecydują się na PM+, pierwsza sesja PM+ obejmie również pogłębioną psychoedukację. Pacjenci z wynikiem PHQ-9 10-14 otrzymają opcję ADT, ale zamiast tego zalecają PM+, biorąc pod uwagę, że terapia behawioralna ma ustaloną skuteczność i pozwala uniknąć potencjalnych skutków ubocznych ADT. Pacjenci z PHQ-9 > 15 otrzymają również opcje PST, ADT lub obu i zalecane oba. W placówkach losowo wybranych do natychmiastowej interwencji pacjenci zostaną poinformowani o dacie, godzinie i miejscu ich pierwszej sesji PM+.

Zarządzanie problemami Plus (PM+). Doradcy (n=8) przejdą intensywne szkolenie w roku 1, aby zarządzać PM+ przy użyciu podejścia manualnego. Szkolenie i nadzór opisano poniżej. PM+ to wzmocniona przez WHO struktura Terapii Rozwiązywania Problemów (PST) do wdrożenia przez personel laicki w placówkach o niskich zasobach, takich jak Neno, zaprojektowana do przeprowadzania w pięciu cotygodniowych sesjach trwających 1,5–2,5 godziny. Elementy PM+, w tym sekwencyjne rozwiązywanie problemów, zostały zastosowane przez zespół badawczy w wielu sytuacjach z wyraźnym sukcesem, w tym w Lilongwe. Ta randomizowana próba obejmująca cały dystrykt, wykorzystująca istniejącą infrastrukturę Neno, stanowiłaby krytyczne wsparcie dowodowe dla programu WHO polegającego na rozszerzeniu modelu na cały świat. Moduły obejmują: psychoedukację, radzenie sobie z problemami, aktywizację behawioralną, wzmacnianie wsparcia społecznego, redukcję stresu.

Terapia przeciwdepresyjna (ADT). Badacze spodziewają się, że 20-25% uczestników badania – tj. ci, którzy spełniają kryteria diagnostyczne – mają umiarkowanie ciężką lub ciężką depresję i decydują się na włączenie do ADT. Fluoksetyna, selektywny inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) i amitryptylina, trójpierścieniowy lek przeciwdepresyjny (TCA), są częścią krajowego receptariusza Malawi. Dystrykt Neno ma solidny łańcuch dostaw, który ograniczy braki zapasów. Potencjalne skutki uboczne ADT są skromne, ale obejmują nudności, bezsenność i nerwowość i zostaną przekazane uczestnikom przed rozpoczęciem. Istnieją skromne dowody, że ADT może zwiększać ryzyko samobójstwa; ryzyko to zostanie określone w świadomej zgodzie, doradcy zostaną przeszkoleni w zakresie identyfikowania tego ryzyka i zostaną formalnie ocenieni podczas oceny wyników, z możliwością uruchomienia protokołu dla myśli samobójczych. Korzyści z ADT często przewyższają ryzyko szkód i negatywnych skutków nieleczonej depresji. Fluoksetyna jest zwykle lekiem pierwszego wyboru, ponieważ jest lepiej tolerowana.

Algorytm dawkowania: Dawka dzienna rozpocznie się od 20 mg fluoksetyny lub 25 mg amitryptyliny. Przyrosty dawki i poziomy są takie same dla każdego leku. Podczas comiesięcznych wizyt kontrolnych można rozważyć zwiększenie dawki lub zmianę leku na podstawie pomiarów odpowiedzi na leczenie i działań niepożądanych, korzystając z listy kontrolnej skutków ubocznych leków przeciwdepresyjnych. Ten oparty na algorytmie proces będzie powtarzany co dwa tygodnie, aż pacjent uzyska pełną odpowiedź na leczenie przez okres trzech miesięcy (PHQ-9 < 5). Zwiększenie dawki o więcej niż jeden przyrost i zmiany leków zostaną omówione z lekarzem prowadzącym.

POMIAR

Główne wyniki. Środki będą obejmować ankiety, testy laboratoryjne, dane farmaceutyczne oraz dane pobrane z kart medycznych i Rejestru leczenia depresji. Pomiary ankietowe, które nie zostały przetłumaczone na język Chichewa w trakcie wcześniejszych badań, zostaną przetłumaczone przy użyciu standardowego tłumaczenia, metod tłumaczenia wstecznego i będą stosowane przy każdej ocenie, o ile nie zaznaczono inaczej.

Objawy depresji. Objawy depresji będą mierzone za pomocą kwestionariusza PHQ-9, który został wcześniej przetłumaczony i zatwierdzony lokalnie. Badacze zdecydowali się na użycie PHQ-9, ponieważ został on wdrożony w całej Afryce Subsaharyjskiej, w tym w Malawi, gdzie skala wykazała wysoką czułość odpowiedzi na leczenie, a także trafność jednoczesną i predykcyjną. Zawiera dziewięć czteropunktowych porządkowych elementów odpowiedzi na takie tematy, jak beznadziejność, reakcja psychosomatyczna (np. bezsenność, utrata apetytu) i anhedonia.

Upośledzenie funkcjonalne. Upośledzenie czynnościowe obejmujące aspekty codziennego funkcjonowania odpowiada kryteriom diagnostycznym DSM. Badacze ocenią to, korzystając z 12-punktowego harmonogramu oceny niepełnosprawności WHO 2.0 (WHODAS). WHODAS został zweryfikowany w różnych kontekstach Afryki Subsaharyjskiej, w tym w Malawi, i obejmuje takie tematy, jak wykonywanie prac domowych, koncentracja i utrzymywanie relacji.

Ogólny stan zdrowia. Profil zdrowia zostanie wygenerowany dla każdej osoby za pomocą EQ-5D-3L, wcześniej zatwierdzonego w Malawi. Ta ankieta określa ogólny stan zdrowia pacjentów w czasie wywiadu i oferuje przejście do lat życia skorygowanych o jakość (QALY).

Wyniki drugorzędne. Wyniki drugorzędne będą to wyniki mierzące pośrednie korzyści i koszty leczenia. Korzyści pośrednie zostaną uwzględnione w szacunkach opłacalności poprzez internalizację ulepszeń wśród chorób współistniejących, takich jak HIV i nadciśnienie, a także zmniejszone obciążenie gospodarstw domowych opieką.

Przestrzeganie ART. Przestrzeganie ART będzie mierzone pod kątem tego, czy osoby zarejestrowane z HIV+ powróciły do ​​IC3 w celu uzyskania leków przeciwretrowirusowych (ARV) w ciągu ostatnich trzech miesięcy, podejście uważane za bardziej wiarygodne niż samoopisy. Odstęp ten pokrywa się z protokołami klinicznymi w całym Malawi pod względem czasu, na jaki dostarczane są leki antyretrowirusowe.

Ładunek wirusowy. Miano wirusa będzie mierzone w ramach oceny klinicznej pacjentów z HIV+ przed interwencją, po interwencji, 6- i 12-miesięcznej obserwacji, zgodnie z bieżącą opieką w IC3. Jest to uważane za kluczowy wskaźnik do określania planów leczenia i jest bardzo czułe na zgodność z zalecanymi schematami ART.

Stopień zaawansowania choroby HIV. Stopień zaawansowania będzie oceniany co trzy miesiące wśród osób zapisanych na HIV+, zgodnie z wizytami IC3. Takie podejście do śledzenia postępu choroby jest powszechnie stosowane w warunkach o niskich zasobach.

Wyniki opieki przewlekłej. Przewlekłe wyniki opieki nad nadciśnieniem, cukrzycą typu 2 i padaczką zostaną wyodrębnione z elektronicznej dokumentacji medycznej. Skurczowe ciśnienie krwi i przestrzeganie zaleceń dotyczących przyjmowania leków przeciwnadciśnieniowych (mierzone poprzez pobieranie leków) będą mierzone wśród osób z nadciśnieniem. Wśród osób z cukrzycą typu 2 abstrahuje się od przestrzegania kwartalnych wizyt i poziomów HbA1C (lub losowego poziomu cukru we krwi). Wśród osób z padaczką badacze będą katalogować liczbę zgłoszonych napadów padaczkowych w ciągu ostatniego kwartału oraz przestrzeganie leków przeciwpadaczkowych mierzone kwartalnymi odbiorami leków.

Ciężar opieki domowej. Wreszcie obciążenie gospodarstw domowych opieką zostanie ocenione wraz z członkami gospodarstwa domowego przy użyciu dostosowanej lokalnie wersji Harmonogramu oceny obciążenia (BAS), wcześniej wdrożonej przez zespół. Badanie ocenia wymiary emocjonalnego i funkcjonalnego obciążenia związanego z opieką, w tym brak pracy, poczucie winy i zmartwienia.

Mediatorzy i Moderatorzy. Analizy obejmą również trzech mediatorów/moderatorów oceniających potencjalne ścieżki, dzięki którym leczenie depresji prowadzi do złagodzenia objawów depresji, w tym zwiększonego wsparcia społecznego, zmniejszenia stygmatyzacji związanej z HIV i depresją oraz wydajności doradców psychospołecznych, co zostało określone ilościowo na podstawie wierności protokołom PM+.

Postrzegane wsparcie społeczne. Wzmocnienie wsparcia społecznego jest głównym celem PM+. Zostanie to zmierzone za pomocą Wielowymiarowej Skali Postrzeganego Wsparcia Społecznego (MSPSS), uprzednio zatwierdzonej, w celu oceny wsparcia przed i po opiece.

Postrzegane piętno. Samopostrzegane piętno jest związane z zarażeniem wirusem HIV i depresją, w tym w Malawi. Badacze dostosują skalę stygmatyzacji związanej z AIDS (ARSS) i skalę internalizacji stygmatu choroby psychicznej (ISMI) w pierwszym roku projektu – obie zaprojektowane do użytku w środowiskach społecznościowych w Afryce Subsaharyjskiej.

Wierność PM+. Wyniki listy kontrolnej wierności zostaną wygenerowane dla każdego doradcy przez głównego lekarza lub przełożonego. Badania wykazały, że protokoły wierności pozwalają przewidzieć wyniki pacjentów w kontekście leczenia depresji.

Wywiady domowe. Dorośli członkowie gospodarstwa domowego uczestników – po jednym na gospodarstwo domowe – zostaną zidentyfikowani do skierowania na podstawie uczestnictwa przez uczestnika badania i/lub samoidentyfikacji jako wsparcie społeczne w bliskim kontakcie z uczestnikiem badania. Ta osoba zostanie poinformowana, że ​​zespół badawczy prowadzi szeroko zakrojone badanie związku między zdrowiem jednostki a zdrowiem gospodarstwa domowego. Wywiady domowe będą głównie obejmować podzbiór baterii podawanej uczestnikom: w szczególności PHQ-9, WHODAS i EQ-5D-3L (główne wyniki). Ponadto członkowie gospodarstwa domowego wypełnią BAS, jak opisano powyżej.

Ocena procesu. W ostatnim roku projektu badacze przeprowadzą wywiady jakościowe, aby ocenić doświadczenia świadczeniodawców i pacjentów dotyczące postrzeganych przez nich efektów interwencji, a także bariery wdrożeniowe i strategie stosowane w celu ich rozwiązania. Celem jest zidentyfikowanie kluczowych wyciągniętych wniosków i przygotowanie narzędzi interwencyjnych do zwiększenia skali na koniec badania.

Doświadczenie dostawcy: w roku 5 badacze przeprowadzą wywiady z 10 oficerami klinicznymi, którzy przepisali ADT, a także doradcami psychospołecznymi, którzy prowadzili sesje PM+, a także zdiagnozowanymi pacjentami. Oprócz omówienia postrzeganych mocnych i słabych stron interwencji i jej realizacji, badacze omówią również proces szkolenia i superwizji, a także satysfakcję z pracy i wypalenie zawodowe.

Doświadczenia pacjentów: losowa próba 20 uczestników (10 mężczyzn, 10 kobiet) zostanie przesłuchana po ich końcowej ocenie badania, aby ocenić ich doświadczenia z interwencją - w tym logistyczny aspekt uczestnictwa, wpływ na osobiste zdrowie psychiczne i dobre samopoczucie, a także zmiany w relacjach na poziomie gospodarstwa domowego.