Integration eines abgestuften Pflegemodells für das Screening und die Behandlung von Depressionen in Malawis nationale HIV-Pflegeplattform (IC3D)

HINTERGRUND

Schwere Depressionen haben katastrophale gesundheitliche und wirtschaftliche Auswirkungen in Malawi und in ganz Afrika südlich der Sahara. Depressionen sind eine der Hauptursachen für Arbeitsunfähigkeit in Malawi. Die besten Beweise deuten jedoch darauf hin, dass über 90 % der Personen mit dieser Erkrankung keine Behandlung erhalten (1). Die Kosten der Untätigkeit können weitreichende Auswirkungen haben. In Bezug auf die Gesundheit zeigt Depression – wenn sie nicht behandelt wird – typischerweise einen wiederkehrenden Verlauf über die Lebensspanne und ist mit einer erheblichen Beeinträchtigung der Lebensqualität verbunden. Depressionen wirken sich indirekt auch auf andere Gesundheitsergebnisse aus, einschließlich HIV-Ergebnisse wie die Einhaltung einer antiretroviralen Therapie und gesundheitsorientiertes Verhalten. Aus sozialökologischer Sicht wirkt sich Depression auf zwischenmenschliche Beziehungen, die Beteiligung an Haushaltsaktivitäten und die Erwerbsbeteiligung aus. Das Weltwirtschaftsforum hat einen Verlust von 30 Billionen US-Dollar über einen Zeitraum von zwanzig Jahren aufgrund vernachlässigter Behandlung neuropsychiatrischer Erkrankungen geschätzt, hauptsächlich aufgrund der verlorenen Erwerbsbeteiligung (2).

Die Integration der Behandlung von Depressionen in die HIV-Plattform von Neno stellt eine kostengünstige, skalierbare Lösung im Distrikt Neno, Malawi dar, die den Best Practices entspricht. In den letzten 10 Jahren hat Malawi über eine Million Menschen in die antiretrovirale Therapie aufgenommen. Die aktuellen Einschreibungszahlen liegen bei 580.000. Dies wurde durch die Einführung eines Rahmens für die Bereitstellung von HIV-Behandlungen erreicht, dessen Grundlage ein Netzwerk von 706 HIV-Kliniken im ganzen Land ist. Im selben Zeitraum hat sich HIV von einem akuten Zustand mit schlechter Prognose zu einem chronischen Zustand mit stark verbesserten Überlebensraten entwickelt. Vor diesem Hintergrund ist das HIV-System ein strategischer Einstiegspunkt für das Screening und die Behandlung von Depressionen, da es ein wirksames chronisches Versorgungssystem darstellt. Im Distrikt Neno haben sich HIV-Einrichtungen bereits in eine integrierte Plattform für die Behandlung chronischer Krankheiten zur Behandlung von Krankheiten wie Diabetes, Bluthochdruck, Asthma und Epilepsie umgewandelt. Ebenso könnten kommunale Gesundheitsuntersuchungen, die in Malawi routinemäßig durchgeführt werden, genutzt werden, um nach Depressionen zu suchen.

Übergeordnetes Ziel. Bewertung eines klinischen Modells für das Screening und die Behandlung von Depressionen im Hinblick auf die Wirksamkeit und Kosteneffizienz in der realen Welt bei der Reduzierung von Depressionen im Distrikt Neno.

Ziel 1. Bestimmen Sie die Wirksamkeit der Implementierungsstrategie - in Bezug auf verbesserte Depression (PHQ-9), tägliches Funktionieren (WHODAS) und allgemeine Gesundheit (EQ5D) - der Einführung eines abgestuften Modells der Depressionsbehandlung (Verhaltenstherapie und Antidepressivatherapie) bei Erwachsenen zwischen dem 1. Juli 2021 und dem 30. Juni 2025 eine integrierte chronische Versorgung im Distrikt Neno, Malawi, erhalten.

Ziel 2. Bestimmen Sie die Kosteneffizienz des abgestuften Modells der Behandlung von Depressionen (Verhaltenstherapie und Antidepressivatherapie) bei Erwachsenen, die zwischen dem 1. Juli 2021 und dem 30. Juni 2025 im Distrikt Neno, Malawi, eine integrierte chronische Behandlung erhalten.

Ziel 3: Bewertung positiver Externalitäten im Zusammenhang mit der Behandlung von Depressionen, einschließlich eines verbesserten Wohlbefindens bei Haushaltsmitgliedern behandelter Patienten und verbesserter körperlicher Gesundheitsergebnisse bei Patienten, die eine Behandlung von Depressionen erhalten.

Ziel 4: Untersuchen Sie Mediatoren und Moderatoren einer verbesserten Behandlung von Depressionen, einschließlich eines Dosiseffekts aus dem Umfang der erhaltenen Behandlung (Anzahl der Verhaltenstherapiesitzungen), einer verringerten internalisierten Stigmatisierung der psychischen Gesundheit und einer verbesserten wahrgenommenen sozialen Unterstützung.

BEGRÜNDUNG

Der Rahmen befasst sich strategisch mit der Bidirektionalität von Depressions- und HIV-Ergebnissen. Eine breite Literatur in ganz Afrika südlich der Sahara hat die Auswirkungen von HIV – einschließlich HIV-bedingter Stigmatisierung, verringerter Lebensqualität und Fähigkeit, eine Beschäftigung aufrechtzuerhalten – auf erhöhte Depressionsniveaus beschrieben (3). Depressionen wiederum sagen HIV-bezogene Folgen voraus, wie z. B. die Einhaltung von ART. Daher sollte die Ausrichtung der Behandlung von Depressionen auf eine Bevölkerungsgruppe, die HIV-infizierte Personen in Malawi umfasst, erhebliche Vorteile in Bezug auf HIV-bezogene Ergebnisse bringen. Außerhalb Afrikas südlich der Sahara gibt es zunehmend Hinweise darauf, dass integrative Gesundheitsdienste ein besseres Preis-Leistungs-Verhältnis bieten als eigenständige Modelle.

Die Forschung, die den Nutzen und die Kosten der Behandlung neuropsychiatrischer Erkrankungen, einschließlich Depression, untersucht, leidet an zwei wesentlichen Einschränkungen. Erstens haben Evaluierungen nur direkte Behandlungseffekte auf individueller Ebene gemessen. Dieser Ansatz unterschätzt die soziale Ökologie der psychischen Gesundheit: dass Individuen typischerweise in Familien und Familien in Gemeinschaften angesiedelt sind. Aus dieser Perspektive haben neuropsychiatrische Störungen negative Auswirkungen – in Bezug auf Pflegeaufwand und emotionales Wohlbefinden – auf Haushaltsmitglieder gezeigt. Zuvor zeigten die Forscher, dass, wenn sich die psychische Gesundheit von Personen durch die Behandlung verbessert, indirekte Vorteile bei den Haushaltsmitgliedern beobachtet werden (4). Ebenso übersieht eine Messung, die auf direkte Behandlungseffekte beschränkt ist, indirekte Vorteile für die allgemeine Gesundheit, einschließlich für komorbide Erkrankungen wie HIV, die sich aus einer Intervention im Bereich der psychischen Gesundheit ergeben können. Ein zweiter Mangel besteht darin, dass sich die Bewertungen auf die Messung der Kosten eigenständiger Interventionen konzentriert haben, die kostspieliger sind als solche, die bestehende Systeme nutzen. Beispielsweise wurden Maßnahmen für Jugendliche häufig in Schulsysteme integriert, um die Kosten zu senken. In Malawi birgt das nationale HIV-System, das sich bereits im Neno-Distrikt in eine integrierte Plattform für die chronische Versorgung umwandelt, das Potenzial, Depressionen zu geringeren Kosten zu behandeln, indem es auf etablierten Systemen der Längsschnittversorgung aufbaut.

Was die historischen Ziele anbelangt, hat ein Großteil der Evaluationen der psychischen Gesundheit in Umgebungen mit geringen Ressourcen an dem Punkt aufgehört, an dem die Wirksamkeit und nicht die Kostenwirksamkeit gemessen wurde, mit wenigen Ausnahmen von Projektmitgliedern. Die Folgen sind deutlich: In einem Umfeld finanzieller Engpässe wie im Distrikt Neno in Malawi bedeuten Ressourcen, die einem bestimmten Programm zugeteilt werden, zwangsläufig Ressourcen, die einem anderen Programm weggenommen werden. Daher ist die Bewertung der Interventionskosten für die Bestimmung der Skalierbarkeit von grundlegender Bedeutung. Ein kollaboratives Pflegemodell zur Behandlung von Depressionen und komorbiden Erkrankungen wie HIV und Diabetes hat das Potenzial, Ressourcenengpässe zu überwinden, was eine Kosten-Nutzen-Analyse zeigen würde.

Die Ermittler werden ein evidenzbasiertes Step-Care-Modell der Depressionsbehandlung, das in das HIV-System von Neno integriert ist, evaluieren und dabei die gesundheitlichen Folgen und die Kostenwirksamkeit, einschließlich des direkten und indirekten Nutzens, bewerten. Partners In Health (PIH) ist in Zusammenarbeit mit dem malawischen Gesundheitsministerium seit 12 Jahren im Distrikt Neno tätig, in dem 165.000 Malawier leben. Die Forscher schlugen vor, ein abgestuftes Pflegemodell für Depressions-kombinierende Antidepressiva-Therapie (ADT) mit gruppenbasiertem Problem Management Plus (PM+) zu integrieren, dessen Elemente vom Forschungsteam erfolgreich in ressourcenarmen Umgebungen eingeführt wurden, darunter Ruanda nach Haiti. Die vorgeschlagene Studie wird ein Modell evaluieren, das klinisches Personal in Kliniken darin schult, Depressionen zu untersuchen und zu diagnostizieren und PM+ bei Patienten mit der Diagnose einer mittelschweren oder schweren Depression zu verabreichen. In fünf wöchentlichen Gruppensitzungen von 1,5 bis 2,5 Stunden kombiniert die Verhaltensintervention empirisch fundierte Behandlungskomponenten wie Psychoedukation, strategische Problemlösung und Verhaltensaktivierung (5). Dies wird bei Patienten mit schwerer Depression mit einer Antidepressivatherapie (ADT) gekoppelt.

Um den Interventionsnutzen zu bewerten, messen die Prüfärzte alle 3 Monate die Patientenergebnisse für Depressionen – einschließlich Baseline, Post-Intervention, 6-Monats- und 12-Monats-Follow-up – sowie Marker für komorbide Erkrankungen: einschließlich Viruslast und ART-Adhärenz Dazu gehören HIV+ (71 % der Stichprobe) sowie andere krankheitsspezifische Ergebnisse wie der systolische Blutdruck bei Bluthochdruckpatienten (17 % der Stichprobe) und Hämoglobin A1C bei Diabetikern (2 % der Stichprobe) – unterstützt durch eine Elektronik Krankenaktensystem. Wichtig ist, dass die Ermittler zur Quantifizierung des indirekten Nutzens der Behandlung von Depressionen auch Haushaltsmitglieder zu Beginn und nach 6 Monaten befragen, um die Belastung durch die Behandlung, einschließlich emotionaler Belastung und versäumter Arbeitstage, zu bewerten. Die Ermittler werden direkte und indirekte Vorteile in qualitätskorrigierte Lebensjahre (QALYs) umrechnen.

METHODEN

Design der Studie. Wir werden eine randomisierte Step-Wedge-Cluster-Studie einer evidenzbasierten Intervention zur Behandlung von Depressionen innerhalb des HIV-Systems von Neno durchführen, das sich derzeit in der Umstellung auf eine chronische Behandlungsplattform befindet und Depressionssymptome und Ergebnisse von Komorbiditäten, einschließlich HIV, in 14 Einrichtungen untersucht -out klinikweit in fünf Schritten über 15 Monate (6). Dieses Design ist ein experimenteller Goldstandard-Ansatz, der auf das klinische Ziel von PIH abgestimmt ist, Depressionsbehandlungen dauerhaft im gesamten Neno-Distrikt zu implementieren, und ist ein methodischer Rahmen, in dem wir über einzigartiges Fachwissen verfügen, auch vor Ort.

Studienort. Diese Studie wird im Distrikt Neno durchgeführt, einem Einzugsgebiet von 165.000 Einwohnern Malawis, wo 12.186 in integrierter chronischer Pflege eingeschrieben sind – einschließlich für HIV. Die 5-Jahres-Retention in ART im Distrikt Neno beträgt 80 %, während die 5-Jahres-Sterblichkeit bei fast 15 % liegt. Die virale Suppressionsrate beträgt 83 %. Diese Zahlen zeigen, dass Neno leistungsstark ist, unterstreichen aber auch den erheblichen Raum für Verbesserungen – insbesondere bei den am stärksten gefährdeten Personen, wie z. B. Menschen mit Depressionen. Daher erwarten wir keinen Obergrenzeneffekt für die Messung von HIV-Ergebnissen bei denjenigen, die gleichzeitig an einer Behandlung von Depressionen teilnehmen. Dies gilt auch für andere chronische Erkrankungen: z. nur 60 % der Bluthochdruckpatienten haben derzeit einen kontrollierten systolischen Blutdruck (< 140 mm Hg). Bisherige Erfolge wurden durch bescheidene Investitionen in Humanressourcen wie CHWs erzielt, was auf eine nationale Reproduzierbarkeit hindeutet. Dies wurde durch frühere Kosten-Nutzen-Analysen der Ermittler gestützt.

Zielbevölkerung. Die Prüfärzte beabsichtigen, mindestens 420 Erwachsene mit Depressionen für die Teilnahme an dieser Studie zu rekrutieren, die am 1. Juli 2021 beginnt und bis zum 30. Juni 2025 andauert. Diese Zahl basiert auf der Stichprobengröße, die wir benötigen, um die Wirksamkeit der Depressionsbehandlung sowie die Prävalenz von Depressionen in Malawi zu bestimmen: In jeder ICC-Klinik werden vierteljährlich 200 bis 1.800 Patienten untersucht. Die Prüfärzte gehen davon aus, dass 10 % bis 12 % aller Patienten (n = 12.186) positiv auf depressive Symptome getestet werden und bei 6 % eine mittelschwere/schwere Depression diagnostiziert wird. Frühere Studien in Malawi haben ergeben, dass die Akzeptanz der Teilnahme an Forschungsstudien bei 90 % oder höher liegt. Darüber hinaus werden die Ermittler Interviews mit 210 Haushalten von der Hälfte der Teilnehmer führen, um festzustellen, ob die Intervention die Lebensqualität in den Haushalten verbessert.

Sampling-Techniken und -Tools. Die gesamte Studienzeit erstreckt sich vom 1. Januar 2021 bis 30. Juni 2025. Die ersten sechs Monate dienen der Vorbereitung. Ab dem 1. Juli 2021 werden alle Erwachsenen, die Kliniken für integrierte chronische Versorgung besuchen, von bestehenden Klinikmitarbeitern mit dem PHQ-2 auf Depressionssymptome untersucht. In Übereinstimmung mit der vorherigen Screening-Literatur werden diejenigen mit einer Punktzahl > 2 die verbleibenden Fragen des PHQ-9 beantworten; und eine Punktzahl > 9 löst die Durchführung eines kurzen diagnostischen Interviews – angepasst an CIDI 3.0 – durch einen geschulten Berater aus. Personen mit PHQ-9 < 10 (keine/leichte Depression) erhalten eine Psychoedukationssitzung, werden jedoch aufgrund der begrenzten Verfügbarkeit von Gesundheitsfachkräften und der bedarfsgerechten Priorisierung nicht eingeschrieben. Personen mit mittelschwerer/schwerer Depression (PHQ-9>9, entsprechend der Diagnose einer schweren Depression) kommen für eine Kohorteneinschreibung in Frage. Screening, Diagnose und Einschreibung erfolgen kontinuierlich in allen Einrichtungen während des gesamten Testzeitraums; diejenigen, die die diagnostischen Kriterien erfüllen, werden eingeschrieben. Die Behandlung wird schrittweise eingeführt: Patienten in der Kohorte jedes Clusters werden in die Intervention eingeführt: Drei Einrichtungen beginnen sofort mit der Behandlung (Schritt 1), die verbleibenden Einrichtungen beginnen mit der Behandlung bei drei (Schritt 2), sechs (Schritt 3). ), neun (Schritt 4) oder zwölf Monate (Schritt 5) später. Der Step-Wedge-Ansatz ermöglicht es allen Einrichtungen im gesamten Neno-Distrikt, das Modell zu implementieren und so das Gleichgewicht zu wahren. Die Bewertung der Patienten zu Ergebnismessungen erfolgt alle 3 Monate.

Bestimmung der Stichprobengröße. Die Forscher gehen von n = 30 Eingeschriebenen pro Einrichtung (insgesamt n = 420) aus, basierend auf der Depressionsprävalenz in Malawi. Die Forscher gehen ferner von einem Verlust durch Nachbeobachtung von 15 % aus, basierend auf Interventionsstudien, die die Forscher in ähnlichen Umgebungen durchgeführt haben. Um die Clusterbildung zu berücksichtigen, berechneten die Forscher die nachweisbaren Unterschiede unter Verwendung eines Intracluster-Korrelationskoeffizienten (ICC) von 0,05 innerhalb der Behandlungsgruppe und 0,01 innerhalb des Rollout-Schritts, basierend auf Depressionsbehandlungsstudien in mehreren Entwicklungsländern, einschließlich der Pilotarbeit der Forscher. Auf dieser Grundlage halten die Untersucher n=420 Eingeschriebene für ausreichend (Power > 0,80; (alpha=.05; 2-seitig) zum Nachweis einer klinisch bedeutsamen standardisierten Effektgröße von 0,5 (Cohen's d) für primäre Endpunkte, einschließlich Berücksichtigung der Cluster-Autokorrelation. Dies ist nicht nach Modalität getrennt (obwohl die Ermittler dies untersuchen werden): Es dient der Bewertung der Gesamtwirksamkeit des Stufenmodells.

Techniken und Tools zur Datenerhebung. Während des 15-monatigen Einführungszeitraums werden die primären Ergebnisse (PHQ-9, WHODAS, EQ5D) in dreimonatigen Intervallen bei allen Teilnehmern ab dem Zeitpunkt der Einschreibung gemessen, entsprechend den dreimonatigen Schritten zwischen den Schritten (siehe oben). . Die 3-Monats-Schritte fallen mit dem Behandlungsbeginn, nach der Intervention, 6-monatigen und 12-monatigen Nachsorge zusammen. Für den Fall, dass eine eingeschriebene Person die Kriterien bei Behandlungsbeginn nicht mehr erfüllt, verlässt die Person die Kohorte und kommt nicht für eine Behandlung in Frage, wird aber weiterhin alle drei Monate auf zukünftige Eignung überprüft. Angesichts der Tatsache, dass Screening, Diagnose und Aufnahme in allen Einrichtungen über den gesamten Studienzeitraum erfolgen, erwarten die Forscher, dass eine Verringerung der in die Kohorte aufgenommenen Patienten aufgrund eines verzögerten Behandlungsbeginns durch neu identifizierte Personen im selben Zeitraum ausgeglichen wird. Dies steht im Einklang mit einem offenen Kohortendesign für Steped-Wedge-Studien. Letztendlich ermöglicht dieser Ansatz allen Einrichtungen, das Modell zu implementieren, Gleichgewicht aufrechtzuerhalten und Kontrollstandorte zu erstellen, indem die Rollout-Sequenz randomisiert wird. Die Messintervalle entsprechen den Best Practices bei der Ergebnisverfolgung, einschließlich früherer Studien. Interviews mit Haushaltsmitgliedern werden zu Behandlungsbeginn und 6-Monats-Follow-up unter 210 randomisierten Haushalten durchgeführt.

Datenanalyse. Die Analyse geht von einem Längsschnitt-Regressionsrahmen mit gemischten Effekten aus, den das Team in ähnlichen Kontexten implementiert hat. Um die Verschachtelung von Patienten innerhalb von Behandlungsgruppen und Clustern sowie Zeitpunkte (Autokorrelation) zu berücksichtigen, werden Patient, Patientengruppe und Cluster als zufällige Effekte einbezogen, während Clusterzuweisung und Kovariaten als feste Effekte einbezogen werden – unter Verwendung des MIXED-Befehls von STATA. Die Ermittler führen Sensitivitätsanalysen durch, um zu testen, ob Daten zufällig fehlen (MAR), und untersuchen Stigmatisierung und soziale Unterstützung als Moderatoren sowie potenzielle Mediationen mithilfe einer kausalen Mediationsanalyse.

Wirksamkeit. Die Prüfärzte werden eine lineare Regressionsanalyse mit gemischten Effekten verwenden, um die Unterschiede zwischen den Studienarmen in Bezug auf die Änderung der primären Endpunkte zu testen. Die Modelle passen sich an die Demographie der Patienten sowie an Stigmatisierung und soziale Unterstützung an. Die Analyse geht von einem Intention-to-treat (ITT)-Rahmen aus, mit und ohne multiple Imputationsanalyse. Zusätzlich zum ITT werden die Prüfärzte eine „Nur-Abschluss“-Analyse der Untersuchungsergebnisse bei denjenigen durchführen, die sich an die Behandlung hielten, und die Dosiswirkung untersuchen.

Kosteneffektivität. Gesundheitsmaße werden mithilfe des EQ5D-3L-Cross-Walk zwischen domänenspezifischen Ergebnissen in QALYs umgewandelt. Dieser Ansatz wurde bereits früher verwendet und veröffentlicht. QALY-Schätzungen beziehen sich auf Basisfall- und Behandlungskostenschätzungen. Für die formale CEA werden die Forscher in TreeAge aus gesellschaftlicher Perspektive einen auf der Goldstandard-Markov-Kette Monte Carlo (MCMC) beruhenden simulationsbasierten Ansatz verwenden. Für Sensitivitätsanalysen variieren die Ermittler Diskontierungssätze von 0-5 %, basierend auf der gesundheitsbereinigten Lebenserwartung. Die interessierende Einheit ist das inkrementelle Kosten-Nutzen-Verhältnis (ICER) der Kosten pro QALY, das die Kosten der integrierten chronischen Versorgung vor und nach Einführung der Depressionsbehandlung vergleicht.

PROTOKOLL

Evidenzbasierte Behandlung von Depressionen. Ausgehend von einem manuell gesteuerten Rahmen der verbesserten Problemlösungstherapie (PST), bekannt als Problem Management Plus (PM+), der von der WHO für ressourcenarme Umgebungen entwickelt wurde, werden die Forscher einen Goldstandard, einen schrittweisen Ansatz zur Behandlung von Depressionen implementieren. Das Modell wird einem Gruppenformat folgen, das auf drei Überlegungen basiert: Dies senkt die Personalkosten, was bei der Betrachtung der nationalen Skalierbarkeit von wesentlicher Bedeutung ist; es bietet Peer-Unterstützung während der Behandlung; und es ist kulturell angemessen für die Umgebung. Diese Überlegungen waren Quellen der Befürwortung des Gruppenmodells durch die WHO. In Umgebungen, in denen das Gruppenformat implementiert wurde, waren die Ergebnisse mit dem individuellen Format vergleichbar. Lokale Berater werden PST in fünf 1,5-2,5-stündigen Sitzungen mit 6-8 Teilnehmern pro Gruppe in Übereinstimmung mit den WHO-Richtlinien durchführen. Bei Patienten mit PHQ-9>15 wird eine Antidepressiva-Therapie (ADT) nach WHO-mhGAP-Verfahren angeboten.

Depressionsscreening. Die Ermittler werden ab dem ersten Quartal des zweiten Jahres Patienten im Alter von über 18 Jahren untersuchen, die in ICC-Kliniken im Neno-Distrikt eingeschrieben sind. Das Screening, die Diagnose und die Aufnahme in die Behandlungskohorte erfolgen kontinuierlich in allen Einrichtungen und werden von Datensachbearbeitern und Beratern durchgeführt, die auf PHQ-2 bzw. PHQ-9 geschult sind (6). Unter den Personen in der aktiven Kohorte findet auch alle 3 Monate ein Screening statt, um den aktuellen Behandlungseignungsstatus zu bestimmen. Der PHQ-2 bewertet die Häufigkeit von depressiver Stimmung und Anhedonie und wurde in ganz Afrika implementiert. Die Verwendung von PHQ-2 als erster Schritt spart Zeit: Die Ermittler untersuchen 12.186 Erwachsene. Die gewählte Schwelle ermöglicht eine hohe Empfindlichkeit. Patienten, die mit dem PHQ-2-Screening positiv sind (Score > 2; Bereich: 0-6), erhalten sofort verbleibende PHQ-9-Fragen, bei denen ein Score > 9 (Bereich: 0-27) eine mögliche depressive Störung darstellt. Diejenigen mit PHQ-9 < 10 erhalten eine Psychoedukationssitzung vom Clinical Officer unter Verwendung eines Handbuchs, in dem sie geschult wurden. Diejenigen mit PHQ>9 (mittelschwere/schwere Depression) werden an einen Berater überwiesen, um das Diagnoseprotokoll durchzuführen.

Depressionsdiagnose. Die Berater überprüfen die PHQ-9-Scores und führen ein kurzes diagnostisches Interview – basierend auf dem Comprehensive International Diagnostic Interview (CIDI) – durch, um eine Depression zu diagnostizieren: 5 von 9 Symptomen vorhanden und funktionelle Beeinträchtigung. Alle Patienten werden auf Suizidrisiko untersucht und ob eine sofortige Intervention gerechtfertigt ist. Wenn dies der Fall ist, werden sie an den betreuenden Arzt der Gesundheitseinrichtung überwiesen, wodurch ein Notfallprotokoll ausgelöst wird. Die Patienten werden einer von drei Kategorien zugeordnet: leichte, mittelschwere und schwere Depression. Diejenigen mit einer negativen Diagnose kommen nicht für die Intervention in Frage und werden bei späteren Besuchen PHQ-2-Screenings unterzogen, um die Berechtigung zu erhalten. Diejenigen mit einer positiven Diagnose und PHQ-9>10 sind förderfähig. Denjenigen mit PHQ-9 10-14 wird nur PST angeboten. Personen mit PHQ-9>15 (mittelschwere bis schwere Depression) werden PST und ADT als gemeinsame Behandlung angeboten, mit der Alternative, eine einzige Modalität zu wählen. Schwangere Frauen mit schweren Depressionen kommen ebenfalls für ADT in Frage. Die beste Evidenz, einschließlich neuerer systematischer Übersichtsarbeiten, findet kein erhöhtes Risiko für Mutter oder Kind bei angemessen verabreichter ADT, und es gibt signifikante potenzielle Vorteile eines verbesserten Wohlbefindens der Mutter.

Psychoedukation und Behandlungsauswahl. Berater werden Patienten über die Verfügbarkeit von PST und ADT informieren, potenzielle Vorteile und Risiken skizzieren, einen Überblick über die Studie geben und eine Einverständniserklärung einholen. Denjenigen, die die Betreuung ablehnen, wird Psychoedukation angeboten und auf verfügbare Ressourcen verwiesen. Unter denjenigen, die sich für PM+ entscheiden, wird die erste PM+-Sitzung auch eine vertiefte Psychoedukation beinhalten. Patienten mit einem PHQ-9-Score von 10-14 wird die Option der ADT angeboten, aber stattdessen PM+ empfohlen, da die Verhaltenstherapie eine nachgewiesene Wirksamkeit hat und potenzielle Nebenwirkungen der ADT vermeidet. Patienten mit PHQ-9 > 15 werden auch die Optionen PST, ADT oder beides gegeben und beides empfohlen. In Einrichtungen, die für die sofortige Durchführung der Intervention randomisiert wurden, werden die Patienten über Datum, Uhrzeit und Ort ihrer ersten PM+-Sitzung informiert.

Problemmanagement Plus (PM+). Berater (n=8) werden in Jahr 1 intensiv geschult, um PM+ mit einem manuellen Ansatz zu verwalten. Training und Supervision werden unten beschrieben. PM+ ist ein von der WHO erweiterter Rahmen der Problemlösungstherapie (PST) zur Implementierung durch Laienpersonal in ressourcenarmen Umgebungen wie Neno, das in fünf wöchentlichen Sitzungen von 1,5 bis 2,5 Stunden durchgeführt werden soll. Elemente von PM+, einschließlich sequenzieller Problemlösung, wurden vom Forschungsteam in zahlreichen Umgebungen mit bemerkenswertem Erfolg angewendet, darunter auch in Lilongwe. Diese distriktweite randomisierte Studie, die die bestehende Infrastruktur von Neno nutzt, würde eine entscheidende Beweiskraft für die Agenda der WHO zur weltweiten Ausweitung des Modells darstellen. Zu den Modulen gehören: Psychoedukation, Problembewältigung, Verhaltensaktivierung, Stärkung der sozialen Unterstützung und Stressabbau.

Antidepressiva-Therapie (ADT). Die Forscher gehen davon aus, dass 20-25 % der Studienteilnehmer – d.h. diejenigen, die die diagnostischen Kriterien erfüllen, um eine mittelschwere oder schwere Depression zu haben, und sich für die Teilnahme an ADT entscheiden. Fluoxetin, ein selektiver Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI), und Amitriptylin, ein trizyklisches Antidepressivum (TCA), sind Teil der nationalen Rezeptur von Malawi. Neno District verfügt über eine robuste Lieferkette, die Fehlbestände reduzieren wird. Mögliche Nebenwirkungen von ADT sind gering, umfassen jedoch Übelkeit, Schlaflosigkeit und Nervosität und werden den Teilnehmern vor Beginn mitgeteilt. Es gibt bescheidene Hinweise darauf, dass ADT das Suizidalitätsrisiko erhöhen kann; Dieses Risiko wird in Einverständniserklärungen angegeben, Berater werden geschult, um dieses Risiko zu erkennen, und werden während der Ergebnisbewertung formell bewertet, mit dem Potenzial, das Protokoll für Suizidgedanken auszulösen. Die Vorteile der ADT überwiegen oft das Schadensrisiko und die negativen Auswirkungen einer unbehandelten Depression. Fluoxetin ist typischerweise das Mittel der ersten Wahl, da es besser vertragen wird.

Dosierungsalgorithmus: Die tägliche Dosis beginnt mit 20 mg Fluoxetin oder 25 mg Amitriptylin. Dosissteigerungen und -spiegel sind für jedes Medikament gleich. Bei monatlichen Nachsorgeuntersuchungen kann eine Dosiserhöhung oder Medikationsänderung basierend auf Messungen des Ansprechens auf die Behandlung und der Nebenwirkungen unter Verwendung der Antidepressiva-Nebenwirkungs-Checkliste in Betracht gezogen werden. Dieser algorithmusbasierte Prozess wird zweiwöchentlich wiederholt, bis der Patient für einen Zeitraum von drei Monaten vollständig auf die Behandlung anspricht (PHQ-9 < 5). Dosiserhöhungen um mehr als eine Stufe und Medikationsänderungen werden mit dem behandelnden Arzt besprochen.

MESSUNG

Primäre Ergebnisse. Zu den Maßnahmen gehören Umfragen, Laboruntersuchungen, Apothekendaten und Daten aus Krankenakten und dem Depression Care Registry. Umfragemaßnahmen, die im Zuge früherer Recherchen nicht in Chichewa übersetzt wurden, werden unter Verwendung von Standardübersetzungs- und Rückübersetzungsmethoden übersetzt und bei jeder Bewertung durchgeführt, sofern nicht anders angegeben.

Depressionssymptome. Depressionssymptome werden mit dem zuvor übersetzten und lokal validierten PHQ-9 gemessen. Die Ermittler haben sich für die Verwendung von PHQ-9 entschieden, da es in ganz Afrika südlich der Sahara, einschließlich Malawi, implementiert wurde, wo die Skala eine hohe Sensitivität in Bezug auf die Behandlung sowie eine gleichzeitige und prädiktive Gültigkeit gezeigt hat. Es enthält neun Ordinal-Response-Items mit vier Punkten zu Themen wie Hoffnungslosigkeit, psychosomatische Reaktion (z. Schlaflosigkeit, Appetitlosigkeit) und Anhedonie.

Funktionsbeeinträchtigung. Funktionelle Beeinträchtigung, einschließlich Aspekte des täglichen Funktionierens, entsprechen den DSM-Diagnosekriterien. Die Ermittler werden dies anhand des 12 Punkte umfassenden WHO Disability Assessment Schedule 2.0 (WHODAS) auswerten. Der WHODAS wurde in einer Vielzahl von Kontexten in Subsahara-Afrika, einschließlich Malawi, validiert und behandelt Themen wie die Erledigung von Hausarbeiten, Konzentration und Pflege von Beziehungen.

Allgemeine Gesundheit. Mit dem zuvor in Malawi validierten EQ-5D-3L wird für jede Person ein Gesundheitsprofil erstellt. Diese Umfrage bestimmt den allgemeinen Gesundheitszustand der Patienten zum Zeitpunkt des Interviews und bietet einen Quergang zu qualitätskorrigierten Lebensjahren (QALYs).

Sekundäre Ergebnisse. Sekundäre Ergebnisse sind diejenigen, die den indirekten Nutzen und die Kosten der Behandlung messen. Indirekte Vorteile werden in Kosten-Nutzen-Schätzungen einbezogen, indem Verbesserungen bei komorbiden Erkrankungen wie HIV und Bluthochdruck sowie eine verringerte Belastung der Haushalte durch Pflege internalisiert werden.

ART-Einhaltung. Die ART-Adhärenz wird daran gemessen, ob HIV+-Patienten innerhalb der letzten drei Monate zu einem IC3 für antiretrovirale (ARVs) zurückgekehrt sind, ein Ansatz, der als zuverlässiger gilt als Selbstberichte. Dieses Intervall überlagert sich mit klinischen Protokollen in ganz Malawi in Bezug auf die Dauer, für die ARVs verabreicht werden.

Viruslast. Die Viruslast wird im Rahmen der klinischen Beurteilung von HIV+-Patienten vor dem Eingriff, nach dem Eingriff sowie nach 6 und 12 Monaten im Einklang mit der laufenden Behandlung bei IC3 gemessen. Dies gilt als Schlüsselmaß für die Festlegung von Behandlungsplänen und ist sehr empfindlich für die Einhaltung der vorgeschriebenen ART-Schemata.

Inszenierung der HIV-Erkrankung. Das Staging wird alle drei Monate unter den HIV+-Eingeschriebenen evaluiert, im Einklang mit den IC3-Besuchen. Dieser Ansatz zur Verfolgung des Krankheitsverlaufs wird häufig in Umgebungen mit geringen Ressourcen verwendet.

Ergebnisse der chronischen Pflege. Chronische Versorgungsergebnisse zu Bluthochdruck, Typ-2-Diabetes und Epilepsie werden aus elektronischen Krankenakten extrahiert. Der systolische Blutdruck und die Einhaltung von blutdrucksenkenden Medikamenten (gemessen durch Medikamenteneinnahmen) werden bei Patienten mit Bluthochdruck gemessen. Bei Patienten mit Typ-2-Diabetes werden die Einhaltung vierteljährlicher Besuche und A1C-Werte (oder zufällige Blutzuckerwerte) abstrahiert. Bei Personen mit Epilepsie werden die Ermittler die Anzahl der gemeldeten Anfälle im vergangenen Quartal und die Einhaltung von Antiepileptika katalogisieren, gemessen an der vierteljährlichen Einnahme von Medikamenten.

Pflegelast im Haushalt. Schließlich wird die Pflegebelastung des Haushalts mit Haushaltsmitgliedern unter Verwendung einer lokal angepassten Version des Belastungsbewertungsplans (BAS) bewertet, der zuvor vom Team implementiert wurde. Die Umfrage bewertet Dimensionen der emotionalen und funktionellen Belastung durch die Pflege, einschließlich verpasster Arbeit, Schuld und Sorge.

Mediatoren und Moderatoren. Die Analysen umfassen auch drei Mediatoren/Moderatoren, die potenzielle Wege bewerten, über die die Depressionsbehandlung zur Linderung von Depressionssymptomen führt, einschließlich verbesserter sozialer Unterstützung, verringerter HIV- und depressionsbedingter Stigmatisierung und Leistung psychosozialer Berater, quantifiziert durch die Treue zu PM+-Protokollen.

Wahrgenommene soziale Unterstützung. Die Stärkung der sozialen Unterstützung ist ein Schwerpunkt von PM+. Dies wird mit der zuvor validierten Multidimensional Scale of Perceived Social Support (MSPSS) gemessen, um die Unterstützung vor und nach der Pflege zu bewerten.

Wahrgenommenes Stigma. Das selbst wahrgenommene Stigma ist mit dem HIV-Status und Depressionen verbunden, auch in Malawi. Die Ermittler werden die AIDS-Related Stigma Scale (ARSS) und die Internalizing Stigma of Mental Illness (ISMI)-Skala im ersten Jahr des Projekts anpassen, die beide für den Einsatz in gemeinschaftsbasierten Umgebungen in Subsahara-Afrika entwickelt wurden.

PM+ Treue. Die Punktzahlen der Treue-Checkliste werden für jeden Berater von einem leitenden klinischen Mitarbeiter oder Supervisor erstellt. Die Forschung hat gezeigt, dass Treueprotokolle im Kontext der Behandlung von Depressionen prädiktiv für Patientenergebnisse sind.

Haushaltsinterviews. Erwachsene Haushaltsmitglieder der Teilnehmer – eines pro Haushalt – werden für die teilnahmebasierte Überweisung durch den Studienteilnehmer und/oder die Selbstidentifikation als soziale Unterstützung in engem Kontakt mit dem Studienteilnehmer identifiziert. Diese Person wird darüber informiert, dass das Forschungsteam eine breit angelegte Studie über die Beziehung zwischen der Gesundheit von Person und Haushalt durchführt. Haushaltsinterviews umfassen hauptsächlich eine Teilmenge der den Teilnehmern verabreichten Batterie: insbesondere PHQ-9, WHODAS und EQ-5D-3L (primäre Ergebnisse). Darüber hinaus werden die Haushaltsmitglieder den BAS wie oben beschrieben absolvieren.

Prozessevaluation. Im letzten Jahr des Projekts werden die Ermittler qualitative Interviews führen, um die Erfahrungen von Anbietern und Patienten hinsichtlich ihrer wahrgenommenen Auswirkungen der Intervention sowie Implementierungsbarrieren und Strategien zu ihrer Lösung zu bewerten. Ziel ist es, die wichtigsten gewonnenen Erkenntnisse zu identifizieren und die Interventionsinstrumente für die Skalierung am Ende des Studiums vorzubereiten.

Erfahrung des Anbieters: In Jahr 5 werden die Ermittler 10 klinische Mitarbeiter befragen, die ADT verschrieben haben, sowie psychosoziale Berater, die PM+-Sitzungen geleitet haben, sowie diagnostizierte Patienten. Neben der Erörterung der wahrgenommenen Stärken und Schwächen der Intervention und ihrer Umsetzung werden die Ermittler auch den Schulungs- und Supervisionsprozess sowie die Arbeitszufriedenheit und das Burnout des Anbieters erörtern.

Patientenerfahrung: Eine Zufallsstichprobe von 20 Teilnehmern (10 männlich, 10 weiblich) wird nach ihrer abschließenden Studienbewertung befragt, um ihre Erfahrungen mit der Intervention zu bewerten - einschließlich logistischer Aspekte der Teilnahme, Auswirkungen auf die persönliche psychische Gesundheit und das Wohlbefinden sowie Veränderungen in Beziehungen auf Haushaltsebene.