ST분절 상승 심근경색에서 낮은 수준의 경피적 미주 자극: TREAT MI 연구 (TREATMI)

특정 목표:

1. STEMI 환자의 염증에 대한 TVNS의 효과를 연구합니다.
2. STEMI 환자의 30, 3, 6 및 12개월 임상 결과에 대한 TVNS의 임상적 영향을 결정합니다.

B: 배경 및 의의:

ST 상승 심근경색증(STEMI)은 미국의 주요 사망 원인입니다.1 심근경색 후 생존율 향상은 시기적절한 재관류 전략과 고급 약물 관리(항응고제 및 항혈소판제 전략) 덕분입니다.2 급성 심근경색의 경우 치유 및 흉터 형성에 중요한 체액성 염증과 세포성 염증을 포함하는 전신 및 국소 염증 반응이 수반됩니다.3,4 허혈성 심근의 재관류는 허혈 영역의 복구 및 리모델링을 위한 염증 반응의 단계를 설정합니다. 실험적 증거는 보체 캐스케이드가 염증 유발에 중요한 역할을 한다는 것을 보여주었습니다.3,4 이러한 메커니즘은 괴사성 심근에서 염증 매개체의 발현을 활성화하는 인터루킨(IL)-1의 방출을 초래하는 인플라마솜의 형성을 유도합니다.5 C-반응성 단백질(CRP) 및 IL-6 수치는 경색 후 크기와 상관관계가 있는 것으로 나타났습니다. -경피적 관상동맥 중재술.6 종양 괴사 인자(TNF-α)는 IL-6의 생성을 상향 조절하는 주된 요인일 수 있습니다. MI 후 상당한 수준의 TNF-α의 존재는 경색 크기 및 재발성 심근 경색과 상관관계가 있는 것으로 나타났습니다.4,7 항염증 마커인 IL-10은 심근 내 급성 염증의 후기 단계에서 염증을 억제하는 동시에 리모델링을 약화시키고 모세혈관 밀도를 증가시키며 좌심실 기능을 개선하는 데 중요합니다.8 TGF-베타 이소형의 발현은 괴사성 심근 부위에서 증가하고 전염증성 사이토카인 생성, 케모카인 및 부착 분자 합성을 하향 조절하고 억제성 림프구 하위 집합의 분화를 촉진하여 항염증 효과를 발휘할 수 있습니다. 마지막으로, TGF-β는 기질 안정화 효과를 촉진하고 심근 경색 후 조직과 만성 심부전에서 기질 리모델링 및 섬유증의 핵심입니다.5 Brunetti et. 알. 섬유소용해 요법을 받는 STEMI 환자에서 CRP, ESR 및 섬유소원과 같은 염증성 바이오마커의 경향을 설명했습니다. 그들은 STEMI 후 2-3일에 그러한 마커의 최고 수준을 보고했습니다.9 Brunetti 등의 유사한 연구에서. 알. 또한 TNF-α 수치가 높을수록 후속 심장 부작용과 관련이 있다는 사실도 지적되었습니다.10 Pudil et. al은 96시간 동안 24명의 급성 심근경색(AMI) 환자를 대상으로 IL-6, CRP 및 TNF-알파 수준의 변화를 연구했으며 IL-6 및 TNF-α 수준이 96시간 동안 지속적으로 높았지만 CRP IL-6보다 늦게 증가하고 AMI 후 42시간에 최고조에 달합니다.11 IL-6 수치는 AMI 후 처음 1-3일 동안 더 많이 상승하는 것으로 보이며 AMI 후 3주 후에도 지속적으로 상승합니다.12 염증이 중요한 역할을 합니다. 죽종형성 및 STEMI에서 염증을 조절하는 여러 복잡한 상호연결 경로가 존재합니다. 심혈관 사건의 위험을 줄이는 데 도움이 될 수 있는 항염증 요법을 확인하는 데 큰 관심이 남아 있습니다. 항염증제인 Losmapimod(p38 mitogen activated protein kinase)에 대한 최근 발표된 연구에서는 임상 결과의 개선을 입증하지 못했습니다.13 여러 염증 캐스케이드의 상호 작용으로 인해 하나의 특정 경로를 표적으로 하는 것이 염증 환경 및 임상 결과에 원하는 영향을 제공하지 못할 수 있다고 생각됩니다.

연구자가 아는 한, TVNS를 통한 자율 신경계 조절(부교감 신경 긴장도 증가 및 교감 신경계 활동 감소)이 STEMI 환자에서 순환하는 전염증성 사이토카인의 감소로 이어질 것임을 시사하는 데이터는 없습니다. 이 개념은 이전에 테스트되지 않았기 때문에 연구자들은 STEMI로 입원한 환자에게 만연한 전신 염증 수준을 줄이기 위해 TVNS를 통한 자율 조절을 사용하는 아이디어에 착수했습니다.

다음과 같은 가설을 세웁니다.

• TVNS는 STEMI 환자에서 전염증성 사이토카인(예: TNF-α, IL-1, IL-6, CRP, TGF-β) 수준을 감소시키고 항염증성 사이토카인 IL-10을 증가시킵니다. . 기본 가설
• TVNS는 임상 부작용의 감소로 이어질 수 있습니다(STEMI 후 1년 동안 누적 평가됨). 주요 심장 부작용 - 사망, 심근 경색, 심부전, 급성 관상 동맥 증후군 또는 심부전으로 인한 재입원, 반복적인 혈관재생술. 이차 가설

C: 예비 연구:

조사관은 파일럿 연구를 수행하여 다음을 수행하려고 합니다.

• STEMI 환자에서 TVNS의 항염증 효과를 결정합니다.
• STEMI 후 부작용에 대한 TNS의 영향을 결정합니다.

D: 연구 설계 및 방법:

디자인: 전향적 연구

목표 샘플 크기: 50

환자는 OUHSC의 입원 환자 서비스에서 모집됩니다.

전체 서면 동의 후 활성화된 TVNS 대 TNS가 없는 대조군에 무작위로 할당됩니다(1:1). 환자는 병원의 다른 환자 및 의사, 간호사 및 기타 진료소 직원과 치료에 대한 세부 사항을 논의하지 않도록 요청됩니다. 다른 연구 관련 평가에 참여하지 않는 임상 코디네이터는 환자에게 장치의 적절한 사용을 지시합니다. 이 연구 인력은 환자의 질문과 우려 사항을 처리하고 장치 사용과 관련된 부작용을 기록하도록 지정됩니다.

활성 TVNS는 미주 신경의 귓바퀴 가지에 의해 자극을 받는 귀의 이주에 전극이 부착된 경피적 전기 신경 자극 장치를 사용하여 수행됩니다. US Medical Inc.가 미국 내에서 배포하는 SALUSTIM Digital TENS Unit은 TVNS 또는 가짜 자극에 사용됩니다. 장치는 외부 귀에 부착될 클립 전극에 연결됩니다. 활성 그룹에서 귀 클립 전극은 활성 자극 그룹의 이주에 부착됩니다(그림 3). 귀 클립 전극은 이와 같은 목적으로 FDA에서 이전에 검토되지 않았지만 FDA 지침에 따라 중요하지 않은 위험 장치로 분류되었습니다. 그러나 이것은 유럽에서 연구되었으며 SaluSTIM®이라는 이름으로 유럽 시장에서 구할 수 있습니다. TENS 장치는 100μs의 펄스 폭과 20Hz의 펄스 주파수로 설정됩니다. 진폭은 일반적으로 10-50mA 범위의 감각 임계값 수준으로 적정됩니다. 자극 강도는 환자가 약간의 불편함을 느낄 때까지 점진적으로 증가한 다음 해당 임계값 아래로 1mA 감소합니다. TENS는 1주일 동안 매일 8시간(4시간 1일 2회) 지속적으로 적용됩니다.

인덱스 입원 중: TVNS에 무작위 배정된 환자는 동의를 얻은 후 곧 자극을 받게 됩니다. 초기 자극 지속 시간은 4시간입니다. 그 후, 환자는 오전 6시-10시 및 오후 5시-오후 9시의 자극 시간을 따를 것입니다.

퇴원 후: 자극 시간의 불일치를 피하기 위해 환자에게 1주일 동안 매일 같은 시간에 장치를 적용하도록 지시합니다. 최적의 시간은 오전 7시~오전 11시 및 오후 5시~오후 9시입니다. 그러나 환자에게는 오전 5시-정오(7시간) 및 오후 4시-오후 11시(7시간)의 시간이 주어지며 이 시간 동안 4시간 동안 계속해서 장치를 사용하도록 안내됩니다. 임상 코디네이터는 환자에게 장치의 올바른 사용에 대해 지시합니다. STEMI에 대한 치료 선택은 치료 의사의 재량에 달려 있습니다.

기본 병원 입원 중에 연구 코디네이터 중 한 명이 전체 병력 및 신체 검사를 수행합니다. 검사실 데이터, 심전도 데이터 및 심초음파 데이터도 검토됩니다. 사이토카인 분석을 위해 10ml의 혈액을 채취합니다.

기본 샘플: 도착 시 혈관성형술/스텐트 삽입 전에 혈액 샘플 10ml를 수집합니다. 이것은 정보에 입각한 동의를 얻은 후 응급실이나 도뇨 검사실에서 수행할 수 있습니다.

후속 샘플 수집: PCI 후 12, 24 및 48시간 후에 10ml 혈액 샘플을 수집합니다.

후속 검체: 퇴원 후 1주 및 1개월 후에 정기 진료소 방문 시 10ml 혈액 검체를 채취합니다.

샘플 분석: 샘플은 BD 레드 탑 유리관에 수집됩니다. 튜브는 약 30-45분 동안 서 있는 위치에 두고 실온에서 1500g을 10분 동안 원심분리합니다. 혈청은 즉시 제거되고 -80C에서 0.5cc 분량으로 동결됩니다. 샘플(블록 단위)은 OU 의료 센터/연구실로 전송되어 CRP, TNF-α, IL-1, IL-6, IL-10 및 TGF-β의 수준이 배치로 측정됩니다.