ADHD를 가진 군인들을 위한 억제 통제를 목표로 한 가속 및 확장 iTBS (ACHIEVE)

주의력결핍과잉행동장애(ADHD), 외상성 뇌손상(TBI), 외상후 스트레스 장애(PTSD), 물질사용장애(SUD), 자살행동과 같은 신경정신과적 장애는 주요 공중보건 부담을 초래합니다. 2021년, 미국 질병통제예방센터는 자살률이 4% 증가하여 2001년 이후 가장 큰 연간 상승을 기록했으며, 미국 표준 인구 10만 명당 14.1명의 사망이 발생했다고 보고했습니다.

군인 중에서는 조정되지 않은 자살률이 2001년 10만 명당 23.3명에서 2020년 10만 명당 31.7명으로 증가했으며, 가장 높은 비율(10만 명당 46.1명)은 18세에서 34세의 젊은 군인에서 관찰되었습니다. 연구에 따르면 ADHD와 자살 위험 증가 사이에 연관성이 있습니다. 성인에서 증상이 있는 ADHD의 전 세계 평생 유병률 추정치는 6.8%이며, 전투 군인에서는 더 높은 유병률(10.6%)이 관찰됩니다. 또한, ADHD는 외상성 뇌손상과 물질사용장애 모두에 대한 중요한 위험 요인입니다. 매년 약 170만 건의 새로운 TBI 사례가 보고되며, 전투 관련 사례에서 증가 추세를 보이며, 종종 인지 및 심리적 후유증과 관련이 있습니다. 미국에서 추정된 PTSD 평생 유병률은 6.8%이며, 군인에서는 더 높은 비율(12.9%)을 보입니다. SUD 또한 질병의 전 세계적 부담에 상당한 기여를 하는 또 다른 요인으로, 건강, 생산성, 범죄율, 경제 및 사회 역학에 비용이 많이 드는 영향을 미치며, 평생 유병률은 9.9%입니다. 군인에서 흔한 이러한 신경정신과적 장애의 공통점은 억제 조절 능력의 결핍과 증가된 충동성입니다.

억제 조절은 충동적인 행동, 감정, 생각을 억제하고 산만한 자극을 억제하는 능력을 넓게 설명합니다. 임상적으로, 손상된 억제 반응은 증가된 충동성으로 나타나며, 정서적, 인지적, 사회적, 직업적 기능에 해로운 영향을 미칩니다. ADHD에서는 억제 조절의 결핍과 증가된 충동성이 중심적이며, 특히 복합형 및 주로 과잉행동/충동형 발현에서 두드러집니다. 신경영상 연구는 반응 억제에 필수적인 영역인 오른쪽 하전두회(rIFG)의 활성 저하를 일관되게 확인했습니다. 이러한 손상과 rIFG와 억제 조절에 관여하는 다른 뇌 영역 간의 연결성 감소는 ADHD의 충동성에 기여하며, 이는 낮은 의사 결정 능력, 정서 조절 장애, 위험 감수 행동으로 나타납니다. 이러한 결함은 직업 환경, 대인 관계, 치료 계획 준수 등 일상 기능에서의 어려움을 악화시킬 수 있습니다. PTSD에서는 억제 뇌 네트워크의 교란으로 인해 외상 관련 자극 및 관련 정서 반응에서 분리하는 능력이 손상됩니다. 이 기능 장애는 증가된 각성 및 충동성과 연결되어 TBI 및 SUD와 같은 동반 질환의 위험을 높입니다. SUD에서는 만연한 약물 추구 행동에서 벗어나지 못하는 것이 주요 기저 메커니즘 중 하나입니다. SUD가 있는 군인에서는 충동성이 치료 불이행의 중요한 예측 인자로 나타나며, 이는 재발 예방의 중요한 측면입니다. 마찬가지로, TBI가 있는 개인은 종종 충동적인 행동과 낮은 억제력을 보이며, 우세 반응 억제가 손상되어 재활 및 사회 기능에 부정적인 영향을 미칩니다. 억제 반응은 자살행동에서도 중요한 역할을 하며, 충동성은 특히 자살 시도 경험이 있는 사람들에서 중요한 위험 요인으로 작용합니다. 충동성과 자살 위험 사이의 연관성은 군인 중에서 특히 두드러지며, 손상된 억제 조절이 자살 행동의 잠재적 예측 인자로 확인되었습니다. 더욱이, 연구에 따르면 여러 번 자살 시도를 한 군인은 단일 시도를 한 군인에 비해 더 높은 수준의 충동성을 보입니다. ADHD는 충동적인 표현형과 증가된 동반 질환 부담으로 인해 자살에 대한 더 높은 취약성과 연결됩니다. 주목할 만하게, ADHD는 우울증, SUD, PTSD와 같은 동반 질환을 조정한 후에도 자살 행동에 대한 독립적인 위험 요인으로 남아 있습니다. 이러한 결과를 종합하면, 손상된 억제 조절과 충동성이 임상적 관련성을 가진 진단 간 표적으로 강조되며, 특히 ADHD에서는 이러한 특징이 정의적이며 더 넓은 정신과적 위험을 예측합니다.

자극제 약물(예: 메틸페니데이트 및 관련 화합물)은 ADHD에 대한 FDA 승인 1차 치료제이지만, 그 한계는 임상 및 인구 기반 연구에서 점점 더 잘 문서화되고 있습니다. 부주의 증상에 효과적이지만, 본 연구의 주요 대상인 충동성을 해결하는 데 있어 그 효과는 상대적으로 제한적입니다. 더욱이, 자극제는 불면증, 식욕 부진, 과민성, 더 큰 심혈관 위험을 포함한 주목할 만한 범위의 부작용을 가지고 있습니다. 또한, 일부 환자에서 발생하는 빠른 내성 형성은 시간이 지남에 따라 치료 효과를 감소시켜 장기적 관리를 복잡하게 할 수 있습니다. 오용, 전용, 의존 가능성과 장기적 비용 효과 및 낙인에 대한 우려는 약물 전략에 의존하는 것의 임상 및 공중보건적 한계를 더욱 부각시킵니다. 장기간 자극제 사용은 또한 고혈압 및 동맥 질환 위험 증가와 연관되었습니다. 이러한 한계는 안전하고 효과적인 비약물적 중재를 평가할 필요성을 강조하며, 이는 독립적인 치료 또는 표준 접근법의 보조제로 기능할 수 있습니다, 특히 약물이 금기되거나 잘 견디지 못하거나 효과가 없는 군인을 위해. iTBS는 유리한 안전 프로필을 가지고 있으며, 부작용은 대부분 경미하고 일시적입니다(예: 두피 불편감, 두통, 안면 경련). iTBS의 발작 위험은 기존 TMS 프로토콜과 유사하며, 둘 다 발생률이 <0.01% 미만으로 추정됩니다 본 연구에서 계획된 것처럼 확립된 안전 지침에 따라 시행할 때. TMS와 자극제의 동시 사용과 관련된 이론적 위험을 고려하여, 이 시험은 참가자의 안전을 보장하기 위해 신중한 모니터링을 구현할 것입니다. 이 연구는 비침습적 뇌 자극 개발에 초점을 맞추고 있지만, 여기서 개요된 제안은 인지 재활과 같은 ADHD에 대한 다른 비약물 옵션의 보조제 역할도 할 것입니다.

경두개 자기 자극(TMS)은 우울증, 금연, 강박장애에 대한 효과적인 치료법이며, PTSD 치료에도 유망합니다. ADHD와 관련하여, TMS 치료 후 덱스트로암페타민의 효과와 동등한 선조체 도파민 증가가 관찰되었습니다. 표준 TMS는 ADHD 치료법으로 연구되었으며 혼합된 결과를 보였습니다. 왼쪽 전전두엽 TMS는 ADHD의 부주의 증상 개선을 가져왔지만, 다른 시험은 오른쪽 전전두엽 피질이 활성 저하 상태이며 더 효과적인 표적일 수 있음을 나타냅니다. 오른쪽 전전두엽 피질에 대한 TMS는 억제 조절과 주의 조절에 이점을 보였습니다. fMRI 연구는 ADHD가 있는 개인에서 억제 조절 중 오른쪽 전전두엽 피질의 활성 저하를 보여줍니다. 이 측면화는 왼쪽 배외측 전전두엽 피질에 대한 TMS가 제한된 반응을 가져왔을 수 있는 이유를 설명할 가능성이 있습니다. 그럼에도 불구하고, 표적에 대한 측면성 문제는 정밀 접근법의 필요성을 강조합니다. 또한, 최대 6주 동안 매일 세션을 포함하는 기존 TMS 프로토콜은 상당한 시간 및 재정적 부담을 초래합니다. 이러한 맥락에서, 2세대 TMS 양식인 간헐적 세타 버스트 자극(iTBS)의 채택이 증가했습니다. iTBS는 향상된 피질 흥분성을 생성하여 가상의 장기 강화 유사 효과를 통해 시냅스 연결을 용이하게 합니다. iTBS는 또한 유리한 안전 프로필과 짧은 지속 시간으로 두드러집니다. 지금까지, 소수의 시험이 억제 조절을 위한 TBS를 검토했으며, 특히 니코틴 중독 맥락에서, rIFG를 표적으로 한 긍정적 결과를 보였습니다. 오른쪽 IFG는 억제 반응, 특히 그 우세 구성 요소를 조절하는 데 중추적인 역할을 합니다. 이 피질 영역은 보조 운동 영역과 선조체와 함께 억제 조절 회로 내의 주요 노드입니다. 개선된 억제 반응은 rIFG를 통해 용이해진 상향식 매개와 연관되었습니다. 이러한 요소를 고려하여, 이 제안은 IFG의 정밀 기능적 연결성 표적을 통해 파일럿 무작위 대조 시험을 통해 iTBS의 억제 조절에 대한 실행 가능성과 수용성을 평가할 것입니다. 연구진의 설계는 단일 일에 집중된 높은 펄스 용량을 특징으로 하며, 이는 군인에게 비침습적 뇌 자극을 제공한 경험을 반영하고, 가속화된 TMS의 최근 발전을 활용하여 처음으로 짧은 기간 내에 대량의 TMS "용량"을 허용하며, 연구진은 이로 인해 접근성이 증가하기를 희망합니다. 군인의 신경정신과적 장애 전반에 걸친 억제 조절 결함의 유병률과 정신 자극제와 관련된 도전을 고려할 때, 가속화되고 확장된 iTBS를 새로운 치료 양식으로 추구할 강력한 경험적 정당성이 있습니다.