Volumeoptimalisatie en cognitieve functie bij grote buikchirurgie

ACHTERGROND Er is steeds meer bewijs dat intraoperatieve esthetische behandeling de resultaten beïnvloedt. (5). Daarnaast verhoogden het optreden van lage MAP, lage minimale alveolaire concentratie (MAC) en lage bispectrale index (BIS) het verblijf in het ziekenhuis en de mortaliteit.

Conventionele intraoperatieve monitoring kan leiden tot occulte lage niveaus van bloedstroom en zuurstoftoevoer die leiden tot complicaties die pas dagen of weken na de operatie optreden en de anesthesist valse zekerheid geven dat hij of zij "goed werk" doet. Geavanceerde bewakingsapparatuur en nieuwe parameters hebben de focus van anesthesiebeheer verlegd van macro- naar microcirculatie met de nadruk op de determinanten van zuurstofafgifte en weefseloxygenatie. Er zijn steeds meer onderzoeken die aantonen dat de introductie van nieuwe monitoren en behandelprotocollen met vooraf gedefinieerde behandellimieten of -doelen (doelgerichte optimalisatie van hemodynamische parameters) het langetermijnresultaat voor de patiënt verbetert en de morbiditeit en mortaliteit met meer dan 50% vermindert. Verschillende onderzoeken hebben voordelen aangetoond wanneer geïndividualiseerd; gerichte zuurstofafgifte-algoritmen die zowel vloeistofreanimatie als vasoactieve medicijnen bevatten, werden gebruikt bij chirurgische patiënten met een hoog risico. De meting van regionale cerebrale zuurstofverzadiging kan cognitieve disfunctie na hartchirurgie voorspellen. BIS-bewaking vergemakkelijkt de anesthesietitratie en vermindert de blootstelling aan anesthesie en vermindert het risico op postoperatieve cognitieve disfunctie. Er is minder beroertes, minder mechanische ventilatie en een kortere verblijfsduur (LOS) door het gebruik van INVOS.

Alle nieuwe methoden zijn echter afzonderlijk bestudeerd en er is een gebrek aan studies om het effect van gecombineerde (multimodale) monitoring op sterfte en het optreden van complicaties, waaronder cognitieve achteruitgang, aan te tonen. Alle verzamelde gegevens geven aan dat het gecombineerde gebruik van nieuwe methoden (beoordeling van de vloeistofstatus, diepte van anesthesie en weefseloxygenatie) met naleving van het juiste protocol het perioperatieve beheer en de uitkomst van chirurgische patiënten met een hoog risico radicaal zou kunnen verbeteren.

Daarnaast worden vragen gesteld wat de optimale doelen (gezonde populatie afgeleide normale waarden, preoperatieve waarden, maximale waarden) zouden moeten zijn. De laatste tijd hebben onderzoeken aangetoond dat het optimaliseren van het hartminuutvolume en de zuurstoftoevoer naar hogere (supranormale) waarden intra- en postoperatief geen invloed had op het aantal postoperatieve complicaties, het verblijf op de intensive care of de opnameduur in het ziekenhuis. Waarschijnlijk moet het doel zijn om de bloedstroom en zuurstoftoevoer van de patiënt op pre-inductieniveaus te houden. Ook bij fluid management kwam de vraag aan de orde. Liberale benadering kan leiden tot oedeem van de darmen en andere weefsels, wat verantwoordelijk kan zijn voor slechte weefselgenezing en andere complicaties. Bij abdominale chirurgie verminderde protocolgebaseerde vloeistofbeperking de incidentie van peri-operatieve complicaties zoals cardiopulmonale gebeurtenissen en stoornissen van de darmmotiliteit, terwijl wond- en anastomosegenezing werden verbeterd en ziekenhuisverblijf werd verkort in vergelijking met liberale vochtbeheersing. Een van de onderzoeken heeft een 52% lager percentage ernstige postoperatieve complicaties aangetoond in de restrictieve groep dan in de conventionele groep.

HYPOTHESE De huidige studie test de hypothese dat intraoperatieve multimodale monitoring met hemodynamische optimalisatie, BIS-geleide anesthesie en behoud van optimale cerebrale zuurstofverzadiging cognitieve achteruitgang zal verminderen.