Optimisation du volume et fonction cognitive en chirurgie abdominale majeure

CONTEXTE Il existe de plus en plus de preuves que la gestion esthétique peropératoire influence les résultats. (5). En plus de cela, la survenue d'une faible MAP, d'une faible concentration alvéolaire minimale (MAC) et d'un faible indice bispectral (BIS) a augmenté le séjour à l'hôpital et la mortalité.

La surveillance peropératoire conventionnelle peut entraîner de faibles niveaux occultes de débit sanguin et d'apport d'oxygène qui entraînent des complications qui ne surviennent que des jours ou des semaines après la chirurgie et donnent une fausse assurance à l'anesthésiste qu'il fait du « bon travail ». Les dispositifs de surveillance avancés et les nouveaux paramètres ont déplacé l'attention de la gestion de l'anesthésie de la macro à la microcirculation en mettant l'accent sur les déterminants de l'apport d'oxygène et de l'oxygénation des tissus. De plus en plus d'essais montrent que l'introduction de nouveaux moniteurs et protocoles de traitement avec des limites ou des cibles de traitement prédéfinies (optimisation ciblée des paramètres hémodynamiques) améliore les résultats à long terme pour les patients et réduit la morbidité et la mortalité de plus de 50 %. Plusieurs études ont montré des avantages lorsqu'elles sont individualisées ; des algorithmes ciblés d'administration d'oxygène incorporant à la fois la réanimation liquidienne et des médicaments vasoactifs ont été utilisés avec des patients chirurgicaux à haut risque. La mesure de la saturation cérébrale régionale en oxygène permet de prédire les dysfonctionnements cognitifs après chirurgie cardiaque. La surveillance BIS facilite le titrage de l'anesthésique, réduit l'exposition à l'anesthésique et diminue le risque de dysfonctionnement cognitif postopératoire. Il y a une réduction des accidents vasculaires cérébraux, moins de ventilation mécanique et une durée de séjour plus courte (LOS) avec l'utilisation d'INVOS.

Cependant, toutes les nouvelles méthodes ont été étudiées séparément et il y a un manque d'études pour montrer l'effet de la surveillance combinée (multimodale) sur la mortalité et la survenue de complications, y compris le déclin cognitif. Toutes les données recueillies indiquent que l'utilisation combinée de nouvelles méthodes (évaluation de l'état des fluides, de la profondeur de l'anesthésie et de l'oxygénation des tissus) avec le respect d'un protocole approprié pourrait améliorer radicalement la gestion périopératoire et les résultats des patients chirurgicaux à haut risque.

En outre, des questions sont soulevées sur ce que devraient être les objectifs optimaux (valeurs normales dérivées d'une population en bonne santé, valeurs préopératoires, valeurs maximales). Dernièrement, des études ont montré que l'optimisation du débit cardiaque et de l'apport d'oxygène à des valeurs supérieures (supra-normales) pendant et après l'opération n'affectait pas le taux de complications postopératoires, le séjour en unité de soins intensifs ou la durée du séjour à l'hôpital. L'objectif devrait probablement être de maintenir le débit sanguin et l'apport d'oxygène du patient aux niveaux de préinduction. La question s'est également posée dans la gestion des fluides. L'approche libérale peut entraîner un œdème des intestins et d'autres tissus, qui peut être responsable d'une mauvaise cicatrisation des tissus et d'autres complications. En chirurgie abdominale, la restriction hydrique basée sur le protocole a réduit l'incidence des complications périopératoires telles que les événements cardio-pulmonaires et les troubles de la motilité intestinale tout en améliorant la cicatrisation des plaies et des anastomoses et en réduisant le séjour à l'hôpital par rapport à la gestion libérale des fluides. L'un des essais a montré un taux de complications postopératoires majeures inférieur de 52 % dans le groupe restrictif par rapport au groupe conventionnel.

HYPOTHÈSE La présente étude teste l'hypothèse selon laquelle la surveillance multimodale peropératoire avec optimisation hémodynamique, anesthésie guidée par BIS et maintien d'une saturation cérébrale optimale en oxygène réduira le déclin cognitif.