Ottimizzazione del volume e funzione cognitiva nella chirurgia addominale maggiore

BACKGROUND Vi è una crescente evidenza che la gestione estetica intraoperatoria influenza i risultati. (5). Oltre a ciò, la presenza di MAP bassa, bassa concentrazione alveolare minima (MAC) e basso indice bispettrale (BIS) ha aumentato la degenza ospedaliera e la mortalità.

Il monitoraggio intraoperatorio convenzionale può provocare bassi livelli occulti di flusso sanguigno e erogazione di ossigeno che portano a complicazioni che si verificano solo giorni o settimane dopo l'intervento chirurgico e danno false rassicurazioni all'anestesista che sta facendo un "buon lavoro". Dispositivi di monitoraggio avanzati e nuovi parametri hanno spostato l'attenzione della gestione dell'anestesia dalla macrocircolazione alla microcircolazione, ponendo l'accento sui determinanti dell'erogazione di ossigeno e dell'ossigenazione dei tessuti. Ci sono sempre più studi che dimostrano che l'introduzione di nuovi monitor e protocolli di trattamento con limiti o obiettivi di trattamento predefiniti (ottimizzazione mirata dei parametri emodinamici) migliora l'esito a lungo termine del paziente e riduce la morbilità e la mortalità di oltre il 50%. Diversi studi hanno mostrato benefici quando individualizzati; con pazienti chirurgici ad alto rischio sono stati utilizzati algoritmi mirati di erogazione di ossigeno che incorporano sia la rianimazione fluida che farmaci vasoattivi. La misurazione della saturazione di ossigeno cerebrale regionale può predire la disfunzione cognitiva dopo cardiochirurgia. Il monitoraggio BIS facilita la titolazione dell'anestetico, riduce l'esposizione all'anestetico e riduce il rischio di disfunzione cognitiva postoperatoria. C'è una riduzione dei colpi, meno ventilazione meccanica e minore durata del soggiorno (LOS) con l'uso di INVOS.

Tuttavia, tutti i nuovi metodi sono stati studiati separatamente e mancano studi che dimostrino l'effetto del monitoraggio combinato (multimodale) sulla mortalità e sull'insorgenza di complicanze, compreso il declino cognitivo. Tutti i dati raccolti indicano che l'uso combinato di nuovi metodi (valutazione dello stato dei fluidi, profondità dell'anestesia e ossigenazione dei tessuti) con l'aderenza al protocollo appropriato potrebbe migliorare radicalmente la gestione perioperatoria e l'esito dei pazienti chirurgici ad alto rischio.

Inoltre, vengono sollevate domande su quali dovrebbero essere gli obiettivi ottimali (valori normali derivati ​​dalla popolazione sana, valori preoperatori, valori massimi). Ultimamente, gli studi hanno dimostrato che l'ottimizzazione della gittata cardiaca e dell'erogazione di ossigeno a valori più elevati (sopra la norma) durante e dopo l'intervento non ha influenzato il tasso di complicanze postoperatorie, la degenza in unità di terapia intensiva o la durata della degenza in ospedale. Probabilmente l'obiettivo dovrebbe essere quello di mantenere il flusso sanguigno del paziente e l'erogazione di ossigeno ai livelli precedenti all'induzione. La questione è stata sollevata anche nella gestione dei fluidi. L'approccio liberale può portare all'edema dell'intestino e di altri tessuti, che possono essere responsabili di una scarsa guarigione dei tessuti e di altre complicazioni. Nella chirurgia addominale, la restrizione dei fluidi basata sul protocollo ha ridotto l'incidenza di complicanze perioperatorie come eventi cardiopolmonari e disturbi della motilità intestinale, migliorando la guarigione delle ferite e dell'anastomotica e riducendo la degenza ospedaliera rispetto alla gestione liberale dei fluidi. Uno degli studi ha mostrato un tasso inferiore del 52% di complicanze postoperatorie maggiori nel gruppo restrittivo rispetto al gruppo convenzionale.

IPOTESI Il presente studio verifica l'ipotesi che il monitoraggio multimodale intraoperatorio con l'ottimizzazione emodinamica, l'anestesia BIS-guidata e il mantenimento della saturazione ottimale di ossigeno cerebrale ridurranno il declino cognitivo.