Psychologische impact van het voorspellen van vroege zwangerschapsuitkomsten bij vrouwen met een onzekere levensvatbaarheid tijdens de zwangerschap (IMPROVE)

Intra-uteriene zwangerschap met onzekere levensvatbaarheid (IPUVI) treft 10-28% van de vrouwen die worden gezien in de Early Pregnancy Assessment Unit (EPAU). Dergelijke vrouwen hebben een zwangerschap die correct in de baarmoeder is geplaatst, maar de levensvatbaarheid van de zwangerschap kan bij de eerste scan niet worden bepaald. Deze bevinding kan wijzen op een zich normaal ontwikkelende (maar vroege) zwangerschap. Echter, ongeveer 50% van deze zwangerschappen zal uiteindelijk mislukken. De huidige aanbeveling van het National Institute for Health and Care Excellence (NICE) is om na 14 dagen een bevestigingsscan aan te bieden.

Dit interval van 14 dagen is bijzonder verontrustend voor vrouwen en diagnostische onzekerheid in de vroege zwangerschap wordt in verband gebracht met verhoogde niveaus van angst en depressie. NICE Evidence Update 71 (2014) suggereert dat het verstrekken van meer informatie over de waarschijnlijke uitkomst van de zwangerschap (voorafgaand aan de herhaalde echografie) de psychologische gezondheid ten goede kan komen.

De onderzoekers hebben eerder een wiskundig hulpmiddel ontwikkeld, gevalideerd en gepubliceerd om de levensvatbaarheid van een zwangerschap te voorspellen na de diagnose van IPUVI (549 deelnemers). De tool (die rekening houdt met de leeftijd van de moeder, de vaginale bloedingsscore en ultrasone metingen) is gevestigd als een nauwkeurig onderzoeksinstrument dat extern is gevalideerd in een andere testpopulatie. Nu de prestaties zijn vastgesteld, willen de onderzoekers vrouwen deze geïndividualiseerde voorspelling van hun zwangerschapsuitkomst geven. Als het psychologisch gunstig is (en niet schadelijk), kan dit hulpmiddel tot een derde van de EPAU-bevolking helpen.

Dit zal een prospectieve, niet-blinde, gerandomiseerde controlestudie in één centrum zijn. Alle in aanmerking komende vrouwen met IPUVI-echoclassificatie in het Chelsea and Westminster Hospital zullen worden geïdentificeerd en uitgenodigd om voor het onderzoek te worden aangeworven.

Na de werving wordt een vrouw door een willekeurige computergenerator gerandomiseerd naar Groep I (interventiegroep - ontvang de voorspellingsscore) of Groep II (controlegroep - ontvang niet de voorspellingsscore).

Potentiële deelnemers worden dagelijks gesignaleerd door degenen die regelmatig echo's maken binnen de afdeling; echoscopisten, verpleegkundig specialisten, research fellows en adviseurs. Zodra ze zijn geïdentificeerd, worden ze benaderd door de lokale onderzoeker voor een persoonlijk overleg, die hun geschiktheidscriteria zal bevestigen en het onderzoek zal toelichten. Bovendien zal het gedetailleerde patiënteninformatieblad (PIS) worden verstrekt voordat geïnformeerde schriftelijke toestemming wordt gegeven. Clinici die buiten kantooruren echografieën uitvoeren, worden op de hoogte gebracht van het onderzoek en worden gevraagd om in aanmerking komende vrouwen over het onderzoek te informeren en toestemming te krijgen voor de lokale onderzoeker om de volgende werkdag contact met hen op te nemen.

Schriftelijke, geïnformeerde toestemming zal worden verkregen voorafgaand aan de werving van alle deelnemers. Het zal duidelijk vermelden dat het de deelnemer vrij staat om zich op elk moment en om welke reden dan ook terug te trekken uit het onderzoek, zonder afbreuk te doen aan toekomstige zorg, en zonder de verplichting om de reden voor de terugtrekking op te geven.

Naar schatting zullen in totaal 250 vrouwen worden aangeworven (125 deelnemers in elke groep). Tijdens het onderzoek zullen op drie punten gegevens van alle vrouwen worden verzameld. Er zal één enkele, gevalideerde schaal worden gebruikt voor het verzamelen van gegevens over psychisch welbevinden. De te gebruiken vragenlijst is de Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) van Zigmond en Snaith (1983).

Elke vragenlijst zal ongeveer 5-10 minuten in beslag nemen. De vragenlijsten worden per e-mail naar de deelnemers verzonden (of per post als deelnemers geen toegang tot e-mail hebben). Als een deelnemer in eerste instantie niet reageert, mag de onderzoeker na toestemming van de deelnemer één keer een herinneringsmail sturen en één keer telefonisch contact opnemen. Als de deelnemer niet reageert op deze herinneringen, wordt hij uit het onderzoek teruggetrokken. De lokale onderzoeker zal de voortgang van de zwangerschap van elke deelnemer volgen voordat de vragenlijsten worden verzonden. Vrouwen waarvan bekend is dat ze een zwangerschapsafbreking hebben ondergaan voordat ze alle drie de vragenlijsten hebben ingevuld, zullen uit het onderzoek worden teruggetrokken en er zal geen contact met hen worden opgenomen voor verdere vragenlijsten.

Deelnemers in groep I zullen ook worden uitgenodigd om aan het einde van de onderzoeksperiode een vragenlijst over de ervaringen van patiënten in te vullen om hun waargenomen aanvaardbaarheid en bruikbaarheid van de tool te beoordelen. Dit is speciaal voor dit onderzoek ontwikkeld met aangepaste versies van het Technology Acceptance Model (Davis et al 1989).

De mogelijke voordelen van de studie worden geschetst. Deze studie zal bevestigen of dit voorspellingsinstrument van klinisch en psychologisch voordeel is voor de patiënt.

Vrouwen kunnen de vragenlijsten die ze moeten invullen ertoe aanzetten om eerder hulp te zoeken voor aandoeningen die anders onbehandeld zouden zijn gebleven, zoals angst en depressie. Daarnaast kunnen ze het therapeutisch vinden om in de periode van onzekerheid hun mening, emoties en gevoelens te kunnen uiten.

Als uit de studie blijkt dat de voorspellingstool acceptabel is voor patiënten (en ook nauwkeurig is in termen van de feitelijke uitkomst van de zwangerschap), zal dit eenheden in staat stellen om follow-upplannen beter te beoordelen wanneer de middelen beperkt zijn.

Na de studie wordt verwacht dat het gebruik van de tool kan worden uitgebreid naar andere klinische locaties om het management en de verwachtingen van vrouwen met de diagnose IPUVI te ondersteunen. De NICE Evidence Update verwijst specifiek naar deze voorspellingstool en er wordt verwacht dat dit een nationaal aanbevolen tool zal zijn als deze in dit onderzoek wordt gevalideerd.

In termen van potentiële risico's of lasten, zullen er geen fysieke risico's zijn bij deelname aan het onderzoek. Van de aangeworven vrouwen wordt niet verwacht dat ze tijdens het onderzoek extra bezoeken aan het ziekenhuis brengen, bovenop de gebruikelijke zorg. De onderzoekers zijn zich ervan bewust dat bij het uitvoeren van een onderzoek naar angstsymptomen mogelijk een vrouw kan worden geïdentificeerd met een niet-gediagnosticeerde psychische aandoening, problemen met zelfbeschadiging of mogelijke schade aan anderen. De hoofdonderzoeker zal de antwoorden op de enquête regelmatig controleren en eventuele zeer zorgwekkende antwoorden markeren. De onderzoeker neemt dan rechtstreeks contact op met de vrouw om haar antwoorden te bespreken. De deelnemer wordt aangemoedigd om de huisarts te bezoeken indien dit noodzakelijk wordt geacht. Als de deelnemer de huisarts niet wil zien of er is aanhoudende bezorgdheid van de lokale onderzoeker, kan het nodig zijn de geheimhoudingsclausule te doorbreken in het belang van de veiligheid van de deelnemer en anderen. De lokale onderzoeker zal dan direct contact opnemen met de huisarts nadat hij de deelnemer heeft geïnformeerd over zijn voorgenomen acties, om deze zorgen te melden. Het is mogelijk dat de deelnemers geen individueel voordeel zien van deelname aan dit onderzoek. Het is mogelijk dat de vrouwen geen individueel voordeel ervaren van deelname aan dit onderzoek.

Er zal een statisticus worden geraadpleegd om te helpen bij de analyse van de gegevens die uit het onderzoek zijn verzameld.

Om de steekproefomvang te berekenen, werden powerberekeningen uitgevoerd op de HADS-schaal. Puhan et al (2008) rapporteren dat het minimaal belangrijke verschil in HADS-scores 1,5 eenheden is voor een significantieniveau van 0,05 en een statistisch onderscheidingsvermogen van 80% bij het overwegen van een interventie. Op basis van deze aanname en een gemeenschappelijke standaarddeviatie van 4 punten zijn er 125 vrouwen nodig voor elke groep (totaal 250 vrouwen). Er wordt een uitval van 10% verwacht.

De volgende statistische analyses worden uitgevoerd:

Beschrijvende statistieken zullen worden gebruikt om de twee groepen te vergelijken in termen van basislijn demografische kenmerken. Continue variabelen die normaal verdeeld zijn, worden beschreven en rapporteren het gemiddelde en de standaarddeviatie, anders worden de mediaan en het interkwartielbereik gebruikt. Categorische variabelen worden gerapporteerd met frequentietabellen. Om HADS-scores tussen groep I en II te vergelijken, wordt de t-toets uitgevoerd voor continue variabelen die normaal verdeeld zijn, anders wordt de Mann-Whitney U-toets gebruikt. De Chi-kwadraattoets wordt gebruikt voor categorische variabelen.

Een statistisch significant verschil wordt beschouwd als een p-waarde <0,05. De gegevens worden gecontroleerd op afwijkingen, onjuiste en ontbrekende gegevens. Deze worden afzonderlijk gecodeerd en dienovereenkomstig behandeld. Analyses zullen worden uitgevoerd met Stata statistische software, release 14 (StataCorp, College Station, TX).

Gedurende de hele studie (en daarna) zullen de onderzoekers inspecties en monitoring van de uitvoering van het onderzoek verwelkomen om ervoor te zorgen dat de kwaliteit van het onderzoek wordt gehandhaafd en dat de overeengekomen praktijk wordt nageleefd. Dit omvat het bieden van directe toegang tot alle documenten.

Gegevens worden opgeslagen op beveiligde computers in het specifieke ziekenhuis dat het onderzoek uitvoert met behulp van met een wachtwoord beveiligde toegang tot databases. Hardcopy-gegevens (toestemmings- en registratieformulieren) worden opgeslagen in de sitebestanden van de unit die in beveiligde gebieden worden bewaard.