Opioider og røykeslutt

B. BAKGRUNN/BETYDNING B.1. Tobakksrøyking. Røyking er ansvarlig for over 40 % av for tidlige dødsfall og uførhet i USA1, og har blitt anslått å koste 96 milliarder dollar i direkte medisinske utgifter og 97 milliarder dollar i tapt produktivitet hvert år12. Selv om over 40 % av de 48 millioner amerikanerne som fortsatt røyker, gjør et seriøst forsøk på å slutte hvert år, enten på egen hånd (dvs. selvstyrt slutte) eller med hjelp fra formell behandling, er mindre enn 5 % i stand til å avstå fra røyking for mer enn 3 måneder9. Seleksjonshypotesen om forekomst av røyking antyder at røykere som ikke er i stand til å slutte med suksess er "belastet" av spesifikke egenskaper som gjør det mer utfordrende å slutte13. For eksempel kan de som er mindre lykkes med å slutte å røyke være mer nikotinavhengige eller mer sannsynlig å lide av rusmiddelbruk, psykiatriske eller medisinske tilstander. I følge dette perspektivet bør røykeprevalensen begynne å stabilisere seg ettersom den gjenværende befolkningen blir stadig mer representativ for de "utsatte røykerne" som ikke klarer å slutte1. Det er konsensus om at betydelige populasjoner av voksne i risikogruppen er til stede i den generelle befolkningen2. Likevel er det fortsatt liten forståelse for undergruppene av "utsatte røykere" og prosessene som styrer tilbakefall blant dem14. Nye bevis tyder på at røykere som lider av misbruk av opioid kan utgjøre en slik "høyrisikogruppe"15,16.

B.2. Forekomst av komorbid misbruk av opioid og tobakksrøyking. I likhet med røyking er misbruk av opioider, definert som opioidbruk uten resept, i en dose eller frekvens som er høyere enn foreskrevet, eller for et ikke-medisinsk formål (f.eks. å bli høy)3, et kritisk nasjonalt helseproblem som belaster over 11,5 millioner amerikanske voksne17, med årlig direkte medisinsk behandling og tapte produktivitetskostnader på over 504 milliarder dollar17. Misbruk av opioid fører ofte til overvåkenhet for somatisk forstyrrelse, betydelig emosjonell nød, fysisk dekondisjonering og funksjonshemming18-20. Ifølge NIH har de skadelige effektene av misbruk av opioid blitt påvist i sykelighet, immunfunksjon, søvn, kognisjon, spising, mobilitet og affektiv nød11. Kliniske og epidemiologiske befolkningsestimater indikerer at forekomsten av røyking blant personer som misbruker opioider (oppover 48 %21) kan være større enn det dobbelte av frekvensen (19 %) observert i den generelle befolkningen22-24. Daglige røykere er 5 ganger mer sannsynlig enn ikke-røykere for å oppfylle kriteriene for misbruk av opioid fra det siste året16.

B.3. Komplekse sammenhenger mellom misbruk av opioid og tobakksrøyking. Selv om sammenhenger mellom misbruk av opioider og røyking har vært av klinisk interesse i flere tiår25, har forskning på dette området bare begynt å utvikle seg. Studier gir bevis på samvariasjon mellom tobakksrøyking og utvikling og vedlikehold av misbruk av opioid16. Kronisk nikotineksponering kan føre til dysregulering av det endogene opioidsystemet, noe som fører til større somatisk forstyrrelse (f.eks. smerte) og krysstoleranse for reseptbelagte opioider26. Det er også bevis på at nikotin kan sensibilisere det nevrale systemet for å forbedre de givende egenskapene til opioidmedisiner27, noe som stemmer overens med insentiv-sensibiliseringsteorier om avhengighet28,29. Selv om det er begrenset, har tilgjengelig arbeid begynt å modellere sammenhengen mellom misbruk av opioid og tobakksrøyking. En nylig studie med et representativt utvalg fant for eksempel at røykere var mer sannsynlige enn ikke-røykere til å rapportere misbruk av opioidmisbruk det siste året, samt oppfylle kriterier for opioidbruksforstyrrelse, og disse resultatene var tydelige utover depresjon og alkoholbruk16 . I tillegg var oppstart av tobakksbruk før fylte 14 år og rapportering av større tobakksavhengighet sterkt assosiert med misbruk av opioid i det siste året16.

B.4. Begrensninger av opioidmisbruk-tobakksforskning. Til tross for folkehelsebetydningen av komorbiditeten mellom misbruk av opioid og røyking, er det vesentlige hull i eksisterende forskning og kunnskap. Uten slik kunnskap er det vanskelig å utvikle eller tilpasse røykeavvenningsbehandlinger for å møte behovene til denne forsømte befolkningen. For det første, til tross for den etablerte sammenhengen mellom misbruk av opioid og røyking16,24, er det ingen data som tar for seg virkningen av misbruk av opioid på røykeslutt. Det er et klart behov for å utvikle forskning for å forstå i hvilken grad opioidmisbruk kan svekke vellykket røykeslutt. For å løse dette gapet, forsøker det nåværende forslaget å teste i hvilken grad opioidmisbruk forstyrrer røykeslutt og teoretisk og empirisk etablerte faktorer for negative påvirkningstilstander og nikotinabstinens/trang som oppstår i løpet av et sluttforsøk. Denne begrensningen hindrer evnen til å begynne å forstå de mulige sammenhengene mellom misbruk av opioid og viktige affektive og narkotika-statlige prosesser. Det er uheldig teoretisk og klinisk fordi en rekke studier har dokumentert at røykere, spesielt de med større grad av nikotinavhengighet eller høyere røykefrekvens, rapporterer om negativ affekt og problematiske fysiske og affektive nikotinabstinenssymptomer under slutting 30-32.

For det andre er det ennå ukjent hvilke spesifikke prosesser som står for dårlige røykesluttresultater blant røykere med misbruk av opioid. Å identifisere disse prosessene er viktig av minst to grunner: (a) forståelse av veien(e) gjennom hvilken opioidmisbruk påvirker røykesluttresultater, slik at vi kan utvikle en prosessbasert teoretisk modell av opioidmisbruk-røykesluttforhold; og (b) å forklare slike forklaringsmekanismer er avgjørende for å oversette grunnleggende forskningskunnskap om misbruk av opioid og røyking til fremskritt innen spesialiserte atferdsmessige og farmakologiske røykeavvenningsintervensjoner for røykere som misbruker opioid33. Det foreliggende forslaget er derfor nyskapende når det gjelder å utforske mekanismer som påvirker opioid-røykingskoblinger.

For det tredje er det behov for å identifisere mulige moderatorer av røyking-opioidrelasjoner. Selv om det finnes mange mulige moderatorer, er komorbid smerte en ledende kandidat. Symptomer på (nåværende) moderate til sterke smerter er mer utbredt blant både røykere og personer som misbruker opioider16,34, ofte en dobling observert i befolkningen generelt. Blant personer med kroniske smerter har slik komorbiditet vært assosiert med generell større smerteintensitet og kroniskhet, økt funksjonshemming og redusert smertebehandlingseffekt35,36. Teoretisk sett er kronisk smerte derfor egnet til å øke alvorlighetsgraden av nikotinabstinens og suget og redusere suksessen til å slutte, spesielt blant røykere med misbruk av opioid. I tillegg er sex en annen potensiell kandidat som moderator for forholdet mellom røyking og opioid37. Konkret rapporterer kvinner i forhold til menn ofte vanskeligere med å slutte å røyke,38,39 delvis på grunn av å ha mer positive forventninger til røykeeffekter på humør og appetitt40-42. Når det gjelder misbruk av opioid, selv om mindre er kjent, mottar kvinner sammenlignet med menn mindre behandling for misbruk av opioid43,44 og rapporterer flere humørforstyrrelser45-47. Teoretisk sett kan disse dataene tyde på at kjønnsforskjeller kan eksistere blant tobakksrøykere med misbruk av opioid, slik at kvinner kan ha større problemer med å redusere tobakksbruken i sammenheng med misbruk av opioid.

B.5. Integrativ modell. Selv om det for tiden ikke er blitt tilbudt en integrativ modell for samtidig bruk av røyking og opioider, kan flere mekanismer være involvert. Slike mekanismer kan inkludere gener som er sentrale for å regulere visse kjemiske systemer i hjernen48-50, nevrobiologiske mekanismer involvert i krysstoleranse og krysssensibilisering for begge medikamenter51,52; kondisjoneringsmekanismer (f.eks. sug etter opioider eller nikotin fremkalt av visse miljøsignaler)53, eller individuelle forskjeller i psykososiale faktorer (f.eks. personlighetsegenskaper)54. Det er svært begrenset forskning som tar for seg disse mekanismene. Tegning fra tidligere arbeid (se B.3.), Jeg har teoretisert at røykere med misbruk av opioid, sammenlignet med de uten, kan være mer kognitivt, affektivt og atferdsmessig reaktive på aversive indre signaler (f.eks. nikotinabstinens, negative følelsesmessige tilstander) i perioder med røykemangel. For eksempel kan individer som misbruker opioider være mer tilbøyelige til å engasjere seg i katastrofal tenkning mot disse aversive interne signalene (f.eks. "Jeg kan ikke tolerere denne nøden!")55,56 og oppleve større endring i intensiteten av negativ påvirkning, nikotinabstinenssymptomer (f.eks. mer intens rastløshet) og sug (f.eks. "jeg må røyke nå"). Som et resultat kan misbruk av opioid forårsake de affektive og narkotikatilstandsopplevelsene (negative affekter og abstinenssymptomer) som oppleves under et slutteforsøk. Følgelig kan personer med misbruk av opioider ha en tendens til å stole på røyking for å takle slike aversive indre plager. Fra dette perspektivet kan aversive indre tilstander (negativ affekt og nikotinabstinenssymptom)57 mediere forholdet mellom misbruk og tilbakefall/tilbakefall til røyking. Videre kan individuelle forskjellsfaktorer, som alvorlighetsgrad av smerte og sex, moderere opioid-røykingsforhold.