Opioider og rygestop

B. BAGGRUND/BETYDNING B.1. Tobaksrygning. Rygning er ansvarlig for over 40 % af for tidlige dødsfald og invaliditet i USA1 og er blevet anslået til at koste 96 milliarder USD i direkte medicinske udgifter og 97 milliarder USD i tabt produktivitet hvert år12. Selvom over 40 % af de 48 millioner amerikanere, der stadig ryger, gør et seriøst forsøg på at holde op hvert år, enten på egen hånd (dvs. selvstyret op) eller med hjælp fra formel behandling, er mindre end 5 % i stand til at holde sig fra at ryge i mere end 3 måneder9. Selektionshypotesen om rygeprævalens antyder, at rygere, der ikke er i stand til at holde op med succes, er "bebyrdet" af specifikke egenskaber, der gør det mere udfordrende at holde op13. For eksempel kan de mindre succesfulde med at holde op med at ryge være mere nikotinafhængige eller mere tilbøjelige til at lide af stofbrug, psykiatriske eller medicinske tilstande. Ifølge dette perspektiv bør rygeprævalensen begynde at stabilisere sig, efterhånden som den resterende befolkning bliver mere og mere repræsentativ for de "udsatte rygere", som ikke er i stand til at holde op1. Der er konsensus om, at betydelige populationer af udsatte voksne rygere er til stede i den generelle befolkning2. Alligevel er der stadig ringe forståelse for undergrupperne af "udsatte rygere" og de processer, der styrer tilbagefald blandt dem14. Nye beviser tyder på, at rygere, der lider af opioidmisbrug, kan udgøre en sådan "højrisikogruppe"15,16.

B.2. Forekomst af komorbid opioidmisbrug og tobaksrygning. Ligesom rygning er misbrug af opioid, defineret som opioidbrug uden recept, i en dosis eller hyppighed, der er højere end foreskrevet, eller til et ikke-medicinsk formål (f.eks. at blive høj)3, et kritisk nationalt sundhedsproblem, der belaster over 11,5 millioner amerikanske voksne17, med årlig direkte medicinsk behandling og tabte produktivitetsomkostninger på over 504 milliarder USD17. Opioidmisbrug fører ofte til overvågenhed for somatisk forstyrrelse, betydelig følelsesmæssig nød, fysisk dekonditionering og funktionsnedsættelse18-20. Ifølge NIH er de skadelige virkninger af opioidmisbrug blevet påvist i sygelighed, immunfunktion, søvn, kognition, spisning, mobilitet og affektiv nød11. Kliniske og epidemiologiske befolkningsestimater indikerer, at forekomsten af ​​rygning blandt personer, der misbruger opioider (op mod 48 %21) kan være større end det dobbelte af den hyppighed (19 %), der er observeret i den generelle befolkning22-24. Daglige rygere er 5 gange mere tilbøjelige end ikke-rygere til at opfylde kriterierne for det seneste års misbrug af opioid16.

B.3. Komplekse sammenhænge mellem misbrug af opioid og tobaksrygning. Selvom sammenhængen mellem misbrug af opioid og rygning har været af klinisk interesse i årtier25, er forskningen på dette område kun begyndt at udvikle sig. Undersøgelser giver bevis for samvariation mellem tobaksrygning og udvikling og vedligeholdelse af opioidmisbrug16. Kronisk nikotineksponering kan resultere i dysregulering af det endogene opioidsystem, hvilket fører til større somatisk forstyrrelse (f.eks. smerte) og krydstolerance over for receptpligtige opioider26. Der er også evidens for, at nikotin kan sensibilisere det neurale system for at forbedre de givende egenskaber ved opioidmedicin27, hvilket er i overensstemmelse med incitament-sensibiliseringsteorier om afhængighed28,29. Selvom det er begrænset, er tilgængeligt arbejde begyndt at modellere sammenhængen mellem misbrug af opioid og tobaksrygning. Et nyligt studie med en repræsentativ prøve viste for eksempel, at rygere var mere tilbøjelige end ikke-rygere til at rapportere det seneste års opioidmisbrug, samt opfylde kriterierne for opioidbrugsforstyrrelser, og disse resultater var tydelige ud over depression og alkoholbrug16 . Ydermere var påbegyndelse af tobaksbrug før 14-årsalderen og rapportering om større tobaksafhængighed stærkt forbundet med det seneste års misbrug af opioid16.

B.4. Begrænsninger af opioidmisbrug-tobaksforskning. På trods af den folkesundhedsmæssige betydning af komorbiditeten mellem opioidmisbrug og rygning, er der væsentlige huller i eksisterende forskning og viden. Uden sådan viden er det vanskeligt at udvikle eller tilpasse rygestopbehandlinger til at imødekomme behovene hos denne forsømte befolkning. For det første, på trods af den etablerede sammenhæng mellem misbrug af opioid og rygning16,24, er der ingen data, der adresserer indvirkningen af ​​opioidmisbrug på rygestop. Der er et klart behov for at udvikle forskning for at forstå, i hvilket omfang opioidmisbrug kan hæmme et vellykket rygestop. For at afhjælpe denne kløft søger nærværende forslag at teste, i hvilket omfang opioidmisbrug interfererer med rygestop og teoretisk og empirisk etablerede faktorer for negative påvirkningstilstande og nikotinabstinens/trang, der opstår i løbet af et stopforsøg. Denne begrænsning hæmmer evnen til at begynde at forstå de mulige sammenhænge mellem misbrug af opioid og vigtige affektive og narkotika-statslige processer. Det er uheldigt teoretisk og klinisk, fordi talrige undersøgelser har dokumenteret, at rygere, især dem med større grader af nikotinafhængighed eller højere rygeretal, rapporterer negativ affekt og problematiske fysiske og affektive nikotinabstinenssymptomer under ophøret30-32.

For det andet er det endnu uvist, hvilke specifikke processer der er årsag til dårlige rygestopresultater blandt rygere med opioidmisbrug. Det er vigtigt at identificere disse processer af mindst to grunde: (a) forståelse af den eller de vej(e), hvorigennem opioidmisbrug påvirker rygestopresultater, så vi kan udvikle en procesbaseret teoretisk model for opioidmisbrug-rygestopforhold; og (b) at forklare sådanne forklaringsmekanismer er afgørende for at omsætte grundlæggende forskningsviden om opioidmisbrug og rygning til fremskridt inden for specialiserede adfærdsmæssige og farmakologiske rygestopinterventioner for rygere, der misbruger opioid33. Det foreliggende forslag er derfor innovativt til at udforske mekanismer, der påvirker opioidrygningsforbindelser.

For det tredje er der behov for at identificere mulige moderatorer af rygning-opioid-relationer. Selvom der findes mange mulige moderatorer, er komorbid smerte en førende kandidat. Symptomer på (nuværende) moderate til svære smerter er mere udbredte blandt både rygere og personer, der misbruger opioider16,34, hvilket ofte er en fordobling i den generelle befolkning. Blandt personer med kroniske smerter er en sådan komorbiditet blevet forbundet med generelt større smerteintensitet og kroniskhed, øget funktionsnedsættelse og reduceret smertebehandlingseffektivitet35,36. Teoretisk set er kroniske smerter derfor tilbøjelige til at øge sværhedsgraden af ​​nikotinabstinenser og trang og mindske succes med at holde op, især blandt rygere med opioidmisbrug. Derudover er sex en anden potentiel kandidat som moderator af rygning-opioid-relationer37. Konkret rapporterer kvinder i forhold til mænd ofte sværere ved at holde op med at ryge,38,39 til dels på grund af at have mere positive forventninger til rygningseffekter på humør og appetit40-42. Med hensyn til opioidmisbrug, selvom mindre er kendt, modtager kvinder sammenlignet med mænd mindre behandling for opioidmisbrug43,44 og rapporterer flere humørforstyrrelser45-47. Teoretisk set kan disse data tyde på, at der kan eksistere kønsforskelle blandt tobaksrygere med opioidmisbrug, således at kvinder kan have sværere ved at reducere deres tobaksforbrug i forbindelse med opioidmisbrug.

B.5. Integrativ model. Selvom der i øjeblikket ikke er blevet tilbudt en integrerende model for rygning-opioid-sambrug, kan flere mekanismer være involveret. Sådanne mekanismer kunne omfatte gener, der er centrale for regulering af visse hjernekemiske systemer48-50, neurobiologiske mekanismer involveret i krydstolerance og krydssensibilisering over for begge lægemidler51,52; konditioneringsmekanismer (f.eks. trang til opioider eller nikotin fremkaldt af visse miljømæssige signaler)53 eller individuelle forskelle i psykosociale faktorer (f.eks. personlighedskarakteristika)54. Der er meget begrænset forskning om disse mekanismer. Tegning fra tidligere arbejde (se B.3.), Jeg har teoretiseret, at rygere med opioidmisbrug, sammenlignet med dem uden, kan være mere kognitivt, affektivt og adfærdsmæssigt reaktive over for aversive interne signaler (f.eks. nikotinabstinenser, negative følelsesmæssige tilstande) i perioder med rygemangel. For eksempel kan personer, der misbruger opioider, være mere tilbøjelige til at engagere sig i katastrofal tænkning over for disse afersive interne signaler (f.eks. "Jeg kan ikke tolerere denne nød!")55,56 og oplever større ændring i intensiteten af ​​negativ påvirkning, nikotinabstinenssymptomer (f.eks. mere intens rastløshed) og trang (f.eks. "jeg skal ryge nu"). Som et resultat heraf kan misbrug af opioid forårsage de affektive og lægemiddeltilstandsoplevelser (negative affekter og abstinenssymptomer), der opleves under et forsøg på at holde op. Som følge heraf kan personer med misbrug af opioider være tilbøjelige til at stole på rygning for at klare sådanne afersive indre lidelser. Fra dette perspektiv kan aversive indre tilstande (negativ affekt og nikotinabstinenssymptom)57 mediere forholdet mellem misbrug og tilbagefald/tilbagefald til rygning. Yderligere kan individuelle forskelsfaktorer, såsom sværhedsgraden af ​​smerte og køn, moderere opioidrygningsforhold.