Opioides y Dejar de Fumar

B. ANTECEDENTES/IMPORTANCIA B.1. Tabaquismo. Fumar es responsable de más del 40 % de las muertes prematuras y la discapacidad en los EE. UU.1, y se ha estimado que cuesta $96 mil millones en gastos médicos directos y $97 mil millones en pérdida de productividad cada año12. Aunque más del 40 % de los 48 millones de estadounidenses que todavía fuman hacen un intento serio para dejar de fumar cada año, ya sea por su cuenta (es decir, abandono autodirigido) o con la ayuda de un tratamiento formal, menos del 5 % pueden abstenerse de fumar por mayor a 3 meses9. La hipótesis de selección de la prevalencia del tabaquismo postula que los fumadores que no pueden dejar de fumar con éxito están "cargados" por características específicas que hacen que sea más difícil dejar de fumar13. Por ejemplo, aquellos que tienen menos éxito en dejar de fumar pueden ser más dependientes de la nicotina o más propensos a sufrir de abuso de sustancias, condiciones psiquiátricas o médicas. De acuerdo con esta perspectiva, la prevalencia del tabaquismo debería comenzar a estabilizarse a medida que la población restante se vuelva cada vez más representativa de aquellos "fumadores en riesgo" que no pueden dejar de fumar1. Existe consenso en que poblaciones significativas de fumadores adultos en riesgo están presentes en la población general2. Sin embargo, sigue habiendo poca comprensión de los subgrupos de "fumadores en riesgo" y los procesos que gobiernan la recaída entre ellos14. La evidencia emergente sugiere que los fumadores que sufren de abuso de opiáceos pueden constituir un "grupo de alto riesgo"15,16.

B.2. Prevalencia del uso indebido de opiáceos comórbidos y el tabaquismo. Al igual que fumar, el uso indebido de opiáceos, definido como el uso de opiáceos sin receta, en una dosis o frecuencia superior a la prescrita, o para un fin no médico (p. ej., drogarse)3, es un problema de salud nacional crítico que afecta a más de 11,5 millones de estadounidenses. adultos17, con tratamiento médico directo anual y costos de productividad perdidos superiores a $504 mil millones17. El uso indebido de opiáceos a menudo conduce a una hipervigilancia por perturbaciones somáticas, angustia emocional significativa, pérdida de condición física y discapacidad funcional18-20. Según los NIH, se han demostrado los efectos nocivos del uso indebido de opioides en la morbilidad, la función inmunitaria, el sueño, la cognición, la alimentación, la movilidad y la angustia afectiva11. Las estimaciones clínicas y epidemiológicas de la población indican que la prevalencia del tabaquismo entre las personas que abusan de los opioides (más del 48 %21) puede ser superior al doble de la tasa (19 %) observada en la población general22-24. Los fumadores diarios tienen 5 veces más probabilidades que los no fumadores de cumplir los criterios de uso indebido de opioides en el último año16.

B.3. Interrelaciones complejas entre el uso indebido de opiáceos y el tabaquismo. Aunque las interrelaciones entre el uso indebido de opiáceos y el tabaquismo han sido de interés clínico durante décadas25, la investigación en esta área apenas ha comenzado a desarrollarse. Los estudios proporcionan evidencia de la covariación entre el tabaquismo y el desarrollo y mantenimiento del uso indebido de opioides16. La exposición crónica a la nicotina puede provocar una desregulación del sistema opioide endógeno, lo que lleva a una mayor perturbación somática (p. ej., dolor) y tolerancia cruzada a los opioides recetados26. También hay evidencia de que la nicotina puede sensibilizar el sistema neural para mejorar las propiedades gratificantes de los medicamentos opioides27, lo cual es consistente con las teorías de sensibilización de incentivos de la adicción28,29. Aunque es limitado, el trabajo disponible ha comenzado a modelar las interrelaciones entre el uso indebido de opiáceos y el tabaquismo. Un estudio reciente que usó una muestra representativa, por ejemplo, encontró que los fumadores eran más propensos que los no fumadores a informar sobre el uso indebido de opioides en el último año, así como a cumplir con los criterios para el trastorno por consumo de opioides, y estos resultados fueron evidentes más allá de la depresión y el consumo de alcohol16 . Además, iniciar el consumo de tabaco antes de los 14 años y reportar una mayor dependencia del tabaco se asoció fuertemente con el uso indebido de opiáceos en el último año16.

B.4. Limitaciones de la investigación sobre el uso indebido de opiáceos y el tabaco. A pesar de la importancia para la salud pública de la comorbilidad entre el uso indebido de opiáceos y el tabaquismo, existen lagunas sustanciales en la investigación y el conocimiento existentes. Sin dicho conocimiento, es difícil desarrollar o adaptar tratamientos para dejar de fumar para satisfacer las necesidades de esta población desatendida. Primero, a pesar de la asociación establecida entre el uso indebido de opiáceos y el tabaquismo16,24, no hay datos que aborden el impacto del uso indebido de opiáceos en el abandono del hábito de fumar. Existe una clara necesidad de desarrollar investigaciones para comprender hasta qué punto el uso indebido de opiáceos puede afectar el abandono exitoso del hábito de fumar. Para abordar esta brecha, la presente propuesta busca probar hasta qué punto el uso indebido de opioides interfiere con el abandono del hábito de fumar y los factores establecidos teórica y empíricamente de estados afectivos negativos y abstinencia/ansia de nicotina que ocurren en el transcurso de un intento de dejar de fumar. Esta limitación impide la capacidad de comenzar a comprender los posibles vínculos entre el uso indebido de opioides y los procesos clave afectivos y de estado de drogas. Es desafortunado teórica y clínicamente porque numerosos estudios han documentado que los fumadores, especialmente aquellos con mayores grados de dependencia de la nicotina o tasas más altas de tabaquismo, informan afecto negativo y síntomas problemáticos físicos y afectivos de abstinencia de la nicotina durante el abandono del hábito30-32.

En segundo lugar, aún se desconoce qué procesos específicos explican los malos resultados para dejar de fumar entre los fumadores con abuso de opioides. Identificar estos procesos es importante por al menos dos razones: (a) la comprensión de las vías a través de las cuales el uso indebido de opiáceos afecta los resultados para dejar de fumar, de modo que podamos desarrollar un modelo teórico basado en el proceso de las relaciones entre el uso indebido de opiáceos y el abandono del hábito de fumar; y (b) explicar tales mecanismos explicativos es esencial para traducir el conocimiento básico de la investigación sobre el uso indebido de opioides y el tabaquismo en avances en intervenciones especializadas para dejar de fumar farmacológicas y conductuales para fumadores que abusan de los opioides33. Por lo tanto, la presente propuesta es innovadora en la exploración de los mecanismos que afectan los vínculos entre el tabaquismo y los opioides.

En tercer lugar, existe la necesidad de identificar posibles moderadores de las relaciones entre fumadores y opioides. Aunque existen muchos moderadores posibles, el dolor comórbido es uno de los principales candidatos. Los síntomas de dolor moderado a intenso (actual) son más frecuentes entre los fumadores y las personas que abusan de los opioides16,34, a menudo duplicando las tasas observadas en la población general. Entre las personas con dolor crónico, dicha comorbilidad se ha asociado con una mayor intensidad y cronicidad general del dolor, mayor deterioro funcional y menor eficacia del tratamiento del dolor35,36. Teóricamente, el dolor crónico puede, por lo tanto, aumentar la gravedad de la abstinencia y las ansias de nicotina y disminuir el éxito para dejar de fumar, especialmente entre los fumadores que abusan de los opioides. Además, el sexo es otro candidato potencial como moderador de las relaciones tabaquismo-opiáceos37. Específicamente, las mujeres en relación con los hombres a menudo reportan más dificultades para dejar de fumar,38,39 debido en parte a tener expectativas más positivas sobre los efectos del tabaco en el estado de ánimo y el apetito40-42. En términos de abuso de opioides, aunque se sabe menos, las mujeres en comparación con los hombres reciben menos tratamiento por abuso de opioides43,44 y reportan más alteraciones del estado de ánimo45-47. Teóricamente, estos datos pueden sugerir que podrían existir diferencias de sexo entre los fumadores de tabaco con abuso de opioides, de modo que las mujeres pueden tener mayores dificultades para reducir su consumo de tabaco en el contexto del abuso de opioides.

B.5. Modelo Integrador. Aunque actualmente no se ha ofrecido ningún modelo integrador de uso conjunto de opioides y fumar, pueden estar involucrados varios mecanismos. Dichos mecanismos podrían incluir genes centrales para regular ciertos sistemas químicos cerebrales48-50, mecanismos neurobiológicos involucrados en la tolerancia cruzada y la sensibilización cruzada a ambos fármacos51,52; mecanismos de condicionamiento (p. ej., ansia de opioides o nicotina provocada por ciertas señales ambientales)53, o diferencias individuales en factores psicosociales (p. ej., características de personalidad)54. Hay investigaciones muy limitadas que abordan estos mecanismos. A partir de trabajos anteriores (ver B.3.), He teorizado que los fumadores con abuso de opiáceos, en comparación con los que no, pueden ser más reactivos cognitiva, afectiva y conductualmente a las señales internas aversivas (por ejemplo, abstinencia de nicotina, estados emocionales negativos) durante los períodos de privación de fumar. Por ejemplo, las personas que abusan de los opioides pueden ser más propensas a tener un pensamiento catastrófico hacia estas señales internas aversivas (p. ej., "¡No puedo tolerar esta angustia!")55,56 y experimentar un mayor cambio en la intensidad del afecto negativo, los síntomas de abstinencia de la nicotina (p. ej., una inquietud más intensa) y las ansias (p. ej., "Necesito fumar ahora"). Como resultado, el uso indebido de opioides puede impulsar las experiencias afectivas y del estado de la droga (afecto negativo y síntomas de abstinencia) experimentadas durante un intento de dejar de fumar. En consecuencia, las personas que abusan de los opioides pueden tender a depender del tabaquismo para hacer frente a esa angustia interna aversiva. Desde esta perspectiva, los estados internos aversivos (afecto negativo y síndrome de abstinencia de nicotina)57, pueden mediar en la relación entre el mal uso y la recaída/recaída en el tabaquismo. Además, los factores de diferencias individuales, como la gravedad del dolor y el sexo, podrían moderar las relaciones entre fumadores de opioides.