Opioidy i rzucanie palenia

B. KONTEKST/ZNACZENIE B.1. Palenie tytoniu. Palenie jest odpowiedzialne za ponad 40% przedwczesnych zgonów i niepełnosprawności w Stanach Zjednoczonych1 i szacuje się, że każdego roku kosztuje 96 miliardów dolarów bezpośrednich wydatków medycznych i 97 miliardów dolarów utraty produktywności12. Chociaż ponad 40% z 48 milionów wciąż palących Amerykanów podejmuje co roku poważną próbę rzucenia palenia, samodzielnie (tj. samodzielnie) lub z pomocą formalnego leczenia, mniej niż 5% jest w stanie powstrzymać się od palenia przez dłuższy niż 3 miesiące9. Hipoteza selekcyjna rozpowszechnienia palenia zakłada, że ​​palacze, którzy nie są w stanie skutecznie rzucić palenia, są „obciążeni” specyficznymi cechami, które utrudniają rzucenie palenia13. Na przykład ci, którym nie udało się rzucić palenia, mogą być bardziej uzależnieni od nikotyny lub częściej cierpieć z powodu używania substancji, chorób psychicznych lub medycznych. Zgodnie z tą perspektywą rozpowszechnienie palenia powinno zacząć się stabilizować, ponieważ pozostała populacja staje się coraz bardziej reprezentatywna dla tych „palaczy zagrożonych”, którzy nie są w stanie rzucić palenia1. Panuje zgoda co do tego, że w populacji ogólnej występują znaczne populacje dorosłych palaczy z grupy ryzyka2. Jednak nadal istnieje niewielkie zrozumienie podgrup „palaczy zagrożonych” i procesów rządzących wśród nich nawrotami14. Pojawiające się dowody sugerują, że palacze, którzy nadużywają opioidów, mogą stanowić taką „grupę wysokiego ryzyka”15,16.

B.2. Rozpowszechnienie współistniejącego nadużywania opioidów i palenia tytoniu. Podobnie jak palenie, nadużywanie opioidów, definiowane jako używanie opioidów bez recepty, w dawce lub z częstotliwością wyższą niż przepisana, lub w celach niemedycznych (np. dorosłych17, z rocznym bezpośrednim leczeniem i kosztami utraconej produktywności przekraczającymi 504 miliardy dolarów17. Nadużywanie opioidów często prowadzi do nadmiernej czujności pod kątem zaburzeń somatycznych, znacznego stresu emocjonalnego, wyniszczenia fizycznego i niepełnosprawności funkcjonalnej18-20. Według NIH wykazano szkodliwe skutki nadużywania opioidów w zakresie zachorowalności, funkcji odpornościowych, snu, funkcji poznawczych, jedzenia, poruszania się i zaburzeń afektywnych11. Kliniczne i epidemiologiczne szacunki populacji wskazują, że rozpowszechnienie palenia wśród osób nadużywających opioidów (ponad 48%21) może być ponad dwukrotnie wyższe niż wskaźnik (19%) obserwowany w populacji ogólnej22-24. Codzienni palacze mają 5 razy większe prawdopodobieństwo spełnienia kryteriów dotyczących nadużywania opioidów w ciągu ostatniego roku niż osoby niepalące16.

B.3. Złożone zależności między nadużywaniem opioidów a paleniem tytoniu. Chociaż współzależności między nadużywaniem opioidów a paleniem tytoniu są przedmiotem zainteresowania klinicznego od dziesięcioleci25, badania w tej dziedzinie dopiero się rozwijają. Badania dostarczają dowodów na kowariancję między paleniem tytoniu a rozwojem i utrzymywaniem się nadużywania opioidów16. Przewlekła ekspozycja na nikotynę może powodować rozregulowanie endogennego układu opioidowego, prowadząc do większych zaburzeń somatycznych (np. bólu) i tolerancji krzyżowej na opioidy na receptę26. Istnieją również dowody na to, że nikotyna może uwrażliwiać układ nerwowy w celu zwiększenia nagradzających właściwości leków opioidowych27, co jest zgodne z teoriami uzależnień o uczuleniu motywacyjnym28,29. Chociaż dostępne prace są ograniczone, rozpoczęto modelowanie wzajemnych zależności między nadużywaniem opioidów a paleniem tytoniu. Na przykład jedno z niedawnych badań z udziałem reprezentatywnej próby wykazało, że palacze częściej niż osoby niepalące zgłaszały nadużywanie opioidów w ciągu ostatniego roku, a także spełniali kryteria zaburzeń związanych z używaniem opioidów, a wyniki te były wyraźniejsze niż depresja i używanie alkoholu16 . Co więcej, rozpoczęcie używania tytoniu przed 14 rokiem życia i zgłaszanie większego uzależnienia od tytoniu było silnie związane z nadużywaniem opioidów w ciągu ostatniego roku16.

B.4. Ograniczenia badań nadużywania opioidów i tytoniu. Pomimo znaczenia współwystępowania nadużywania opioidów i palenia dla zdrowia publicznego, istnieją znaczne luki w istniejących badaniach i wiedzy. Bez takiej wiedzy trudno jest opracować lub dostosować metody leczenia rzucania palenia do potrzeb tej zaniedbanej populacji. Po pierwsze, pomimo ustalonego związku między nadużywaniem opioidów a paleniem16,24, nie ma danych dotyczących wpływu nadużywania opioidów na rzucanie palenia. Istnieje wyraźna potrzeba opracowania badań w celu zrozumienia, w jakim stopniu nadużywanie opioidów może utrudniać skuteczne zaprzestanie palenia. Aby wypełnić tę lukę, niniejszy wniosek ma na celu zbadanie, w jakim stopniu nadużywanie opioidów wpływa na zaprzestanie palenia oraz teoretycznie i empirycznie ustalone czynniki negatywnych stanów afektywnych oraz odstawienia/głodu nikotynowego, które występują w trakcie próby rzucenia palenia. Ograniczenie to utrudnia zrozumienie możliwych powiązań między nadużywaniem opioidów a kluczowymi procesami afektywnymi i stanami narkotykowymi. Jest to niefortunne z teoretycznego i klinicznego punktu widzenia, ponieważ liczne badania udokumentowały, że palacze, zwłaszcza ci z większym stopniem uzależnienia od nikotyny lub z wyższym wskaźnikiem palenia, zgłaszają negatywny afekt i problematyczne fizyczne i afektywne objawy odstawienia nikotyny podczas rzucania palenia30-32.

Po drugie, nie wiadomo jeszcze, jakie konkretne procesy odpowiadają za słabe wyniki rzucania palenia wśród palaczy nadużywających opioidów. Identyfikacja tych procesów jest ważna z co najmniej dwóch powodów: (a) zrozumienie ścieżki (ścieżek), poprzez którą nadużywanie opioidów wpływa na wyniki w rzucaniu palenia, tak abyśmy mogli opracować oparty na procesach teoretyczny model relacji między nadużywaniem opioidów a zaprzestaniem palenia; oraz (b) wyjaśnienie takich mechanizmów wyjaśniających jest niezbędne do przełożenia podstawowej wiedzy badawczej na temat nadużywania opioidów i palenia na postępy w specjalistycznych behawioralnych i farmakologicznych interwencjach mających na celu zaprzestanie palenia u palaczy nadużywających opioidów33. Niniejsza propozycja jest zatem innowacyjna w badaniu mechanizmów wpływających na powiązania z paleniem opioidów.

Po trzecie, istnieje potrzeba zidentyfikowania ewentualnych moderatorów relacji palenie-opioidy. Chociaż istnieje wiele możliwych moderatorów, współistniejący ból jest jednym z głównych kandydatów. Objawy (obecnego) bólu o nasileniu umiarkowanym do silnego są bardziej rozpowszechnione zarówno wśród palaczy, jak i osób nadużywających opioidów16,34, często podwajając częstość obserwowaną w populacji ogólnej. Wśród osób z przewlekłym bólem takie współwystępowanie wiązało się z ogólnie większym natężeniem i przewlekłością bólu, zwiększonym upośledzeniem czynnościowym i zmniejszoną skutecznością leczenia bólu35,36. Teoretycznie przewlekły ból może zatem zwiększać nasilenie odstawienia nikotyny i głodu nikotynowego oraz zmniejszać powodzenie w rzucaniu palenia, zwłaszcza wśród palaczy nadużywających opioidów. Dodatkowo seks jest kolejnym potencjalnym kandydatem na moderatora relacji palenie-opioidy37. W szczególności kobiety w porównaniu z mężczyznami często zgłaszają większe trudności z rzuceniem palenia,38,39 częściowo ze względu na bardziej pozytywne oczekiwania co do wpływu palenia na nastrój i apetyt40-42. Jeśli chodzi o nadużywanie opioidów, chociaż wiadomo mniej, kobiety w porównaniu z mężczyznami są rzadziej leczone z powodu nadużywania opioidów43,44 i zgłaszają więcej zaburzeń nastroju45-47. Teoretycznie dane te mogą sugerować, że wśród palaczy tytoniu mogą istnieć różnice płciowe nadużywające opioidów, tak że kobiety mogą mieć większe trudności z ograniczeniem palenia tytoniu w kontekście nadużywania opioidów.

B.5. Model integracyjny. Chociaż obecnie nie zaoferowano żadnego integracyjnego modelu współzażywania palenia i opioidów, może to obejmować kilka mechanizmów. Takie mechanizmy mogą obejmować geny kluczowe dla regulacji niektórych układów chemicznych mózgu48-50, mechanizmy neurobiologiczne związane z tolerancją krzyżową i uczuleniem krzyżowym na oba leki51,52; mechanizmy warunkowania (np. głód opioidów lub nikotyny wywołany przez pewne bodźce środowiskowe)53 lub indywidualne różnice w czynnikach psychospołecznych (np. cechy osobowości)54. Istnieją bardzo ograniczone badania dotyczące tych mechanizmów. Rysowanie z dotychczasowej pracy (patrz B.3.), Teoretyzowałem, że palacze nadużywający opioidów, w porównaniu z tymi, którzy ich nie używają, mogą być bardziej reaktywni poznawczo, emocjonalnie i behawioralnie na awersyjne sygnały wewnętrzne (np. odstawienie nikotyny, negatywne stany emocjonalne) w okresach pozbawienia palenia. Na przykład osoby, które nadużywają opioidów, mogą być bardziej skłonne do angażowania się w katastroficzne myślenie w odpowiedzi na te awersyjne wewnętrzne sygnały (np. „Nie mogę znieść tego cierpienia!”)55,56 i doświadczają większej zmiany w intensywności negatywnego afektu, objawów odstawienia nikotyny (np. intensywniejszy niepokój) i pragnienia (np. „Muszę teraz zapalić”). W rezultacie nadużywanie opioidów może prowadzić do doświadczeń afektywnych i stanu narkotykowego (negatywny afekt i objawy odstawienia) doświadczanych podczas próby rzucenia palenia. W związku z tym osoby nadużywające opioidów mogą polegać na paleniu, aby poradzić sobie z takim awersyjnym stresem wewnętrznym. Z tej perspektywy awersyjne stany wewnętrzne (negatywny afekt i objaw odstawienia nikotyny)57 mogą pośredniczyć w związku między nadużywaniem a rzuceniem/nawrotem palenia. Ponadto czynniki różnic indywidualnych, takie jak nasilenie bólu i płeć, mogą łagodzić relacje z paleniem opioidów.