Opioides e Cessação do Tabagismo

B. ANTECEDENTES/SIGNIFICADO B.1. Tabagismo. O tabagismo é responsável por mais de 40% das mortes prematuras e incapacidades nos EUA1, e estima-se que custe US$ 96 bilhões em despesas médicas diretas e US$ 97 bilhões em perda de produtividade a cada ano12. Embora mais de 40% dos 48 milhões de americanos que ainda fumam façam uma tentativa séria de parar de fumar a cada ano, por conta própria (ou seja, parar de fumar por conta própria) ou com a ajuda de um tratamento formal, menos de 5% são capazes de se abster de fumar por superior a 3 meses9. A hipótese de seleção da prevalência do tabagismo postula que os fumantes que não conseguem parar de fumar com sucesso são "sobrecarregados" por características específicas que tornam mais desafiador parar de fumar13. Por exemplo, aqueles com menos sucesso em parar de fumar podem ser mais dependentes da nicotina ou mais propensos a sofrer de uso de substâncias, problemas psiquiátricos ou médicos. De acordo com essa perspectiva, a prevalência do tabagismo deve começar a se estabilizar à medida que a população restante se torna cada vez mais representativa dos "fumantes de risco" que não conseguem parar1. Há consenso de que populações significativas de fumantes adultos sob risco estão presentes na população geral2. No entanto, ainda há pouca compreensão dos subgrupos de "fumantes em risco" e os processos que regem a recaída entre eles14. Evidências emergentes sugerem que os fumantes que sofrem de uso indevido de opioides podem constituir um "grupo de alto risco"15,16.

B.2. Prevalência de Uso Indevido de Opioides e Tabagismo com Comorbidade. Assim como o tabagismo, o uso indevido de opioides, definido como o uso de opioides sem receita, em dose ou frequência maior do que a prescrita ou para fins não médicos (por exemplo, ficar chapado)3, é um problema de saúde nacional crítico que afeta mais de 11,5 milhões de americanos adultos17, com tratamento médico direto anual e custos de perda de produtividade superiores a US$ 504 bilhões17. O uso indevido de opioides geralmente leva à hipervigilância quanto a perturbações somáticas, sofrimento emocional significativo, descondicionamento físico e incapacidade funcional18-20. De acordo com o NIH, os efeitos deletérios do uso indevido de opioides foram demonstrados na morbidade, função imunológica, sono, cognição, alimentação, mobilidade e sofrimento afetivo11. Estimativas populacionais clínicas e epidemiológicas indicam que a prevalência de tabagismo entre pessoas que fazem uso indevido de opioides (acima de 48%21) pode ser maior que o dobro (19%) da população geral22-24. Os fumantes diários têm 5 vezes mais chances do que os não fumantes de atender aos critérios para uso indevido de opioides no ano anterior16.

B.3. Inter-relações complexas entre uso indevido de opioides e tabagismo. Embora as inter-relações entre o uso indevido de opioides e o tabagismo tenham sido de interesse clínico por décadas25, a pesquisa nessa área apenas começou a se desenvolver. Estudos fornecem evidências de covariação entre tabagismo e desenvolvimento e manutenção do uso indevido de opioides16. A exposição crônica à nicotina pode resultar em desregulação do sistema opioide endógeno, levando a maior perturbação somática (por exemplo, dor) e tolerância cruzada a opioides prescritos26. Também há evidências de que a nicotina pode sensibilizar o sistema neural para aumentar as propriedades recompensadoras dos medicamentos opioides27, o que é consistente com as teorias de sensibilização de incentivo do vício28,29. Embora limitado, o trabalho disponível começou a modelar as inter-relações entre o uso indevido de opioides e o tabagismo. Um estudo recente usando uma amostra representativa, por exemplo, descobriu que os fumantes eram mais propensos do que os não fumantes a relatar uso indevido de opioides no ano passado, bem como a atender aos critérios para transtorno do uso de opioides, e esses resultados foram evidentes além da depressão e do uso de álcool16 . Além disso, iniciar o uso de tabaco antes dos 14 anos e relatar maior dependência de tabaco foram fortemente associados ao uso indevido de opioides no ano anterior16.

B.4. Limitações da Pesquisa de Uso Indevido de Tabaco de Opioides. Apesar da importância para a saúde pública da comorbidade entre uso indevido de opioides e tabagismo, existem lacunas substanciais na pesquisa e no conhecimento existentes. Sem esse conhecimento, é difícil desenvolver ou adaptar tratamentos para parar de fumar para atender às necessidades dessa população negligenciada. Em primeiro lugar, apesar da associação estabelecida entre uso indevido de opioides e tabagismo16,24, não há dados que abordem o impacto do uso indevido de opioides na cessação do tabagismo. Existe uma clara necessidade de desenvolver pesquisas para entender até que ponto o uso indevido de opioides pode prejudicar a cessação do tabagismo. Para preencher essa lacuna, a presente proposta busca testar até que ponto o uso indevido de opioides interfere na cessação do tabagismo e em fatores teoricamente e empiricamente estabelecidos de estados de afeto negativo e abstinência/desejo de nicotina que ocorrem ao longo de uma tentativa de cessação. Essa limitação impede a capacidade de começar a entender as possíveis ligações entre o uso indevido de opioides e os principais processos afetivos e de estado de drogas. É lamentável teórica e clinicamente porque numerosos estudos documentaram que fumantes, especialmente aqueles com maiores graus de dependência de nicotina ou taxas mais altas de tabagismo, relatam afeto negativo e sintomas físicos e afetivos de abstinência de nicotina problemáticos durante o abandono30-32.

Em segundo lugar, ainda não se sabe quais processos específicos são responsáveis ​​pelos resultados ruins da cessação do tabagismo entre fumantes com uso indevido de opioides. A identificação desses processos é importante por pelo menos dois motivos: (a) compreensão da(s) via(s) pela qual o uso indevido de opioides afeta os resultados da cessação do tabagismo, para que possamos desenvolver um modelo teórico baseado em processo das relações uso indevido de opioides e cessação do tabagismo; e (b) explicar tais mecanismos explicativos é essencial para traduzir o conhecimento básico da pesquisa sobre uso indevido de opioides e tabagismo para avanços em intervenções comportamentais e farmacológicas especializadas para cessação do tabagismo para fumantes que fazem uso indevido de opioides33. A presente proposta é, portanto, inovadora ao explorar os mecanismos que afetam as ligações entre o uso de opioides e o fumo.

Em terceiro lugar, é necessário identificar possíveis moderadores das relações fumo-opioides. Embora existam muitos moderadores possíveis, a dor comórbida é um dos principais candidatos. Os sintomas de dor moderada a intensa (atual) são mais prevalentes entre fumantes e pessoas que fazem uso indevido de opioides16,34, muitas vezes dobrando as taxas observadas na população em geral. Entre pessoas com dor crônica, tal comorbidade tem sido associada com maior intensidade e cronicidade geral da dor, aumento do comprometimento funcional e redução da eficácia do tratamento da dor35,36. Teoricamente, a dor crônica é, portanto, capaz de aumentar a gravidade da abstinência de nicotina e do desejo e diminuir o sucesso do abandono, especialmente entre fumantes com uso indevido de opioides. Além disso, o sexo é outro candidato em potencial como moderador das relações fumo-opioides37. Especificamente, as mulheres em relação aos homens geralmente relatam mais dificuldade em parar de fumar,38,39 em parte devido a expectativas mais positivas sobre os efeitos do fumo no humor e no apetite40-42. Em termos de uso indevido de opioides, embora menos seja conhecido, as mulheres em comparação com os homens recebem menos tratamento para uso indevido de opioides43,44 e relatam mais distúrbios de humor45-47. Teoricamente, esses dados podem sugerir que podem existir diferenças sexuais entre os fumantes de tabaco com uso indevido de opioides, de modo que as mulheres podem ter maior dificuldade em reduzir o uso de tabaco no contexto do uso indevido de opioides.

B.5. Modelo Integrativo. Embora atualmente nenhum modelo integrativo de co-uso de opiáceos tenha sido oferecido, vários mecanismos podem estar envolvidos. Tais mecanismos podem incluir genes centrais para regular certos sistemas químicos cerebrais48-50, mecanismos neurobiológicos envolvidos na tolerância cruzada e sensibilização cruzada para ambas as drogas51,52; mecanismos de condicionamento (por exemplo, desejo por opioides ou nicotina provocado por certos estímulos ambientais)53 ou diferenças individuais em fatores psicossociais (por exemplo, características de personalidade)54. Há pesquisas altamente limitadas abordando esses mecanismos. Desenho de trabalhos anteriores (ver B.3.), Eu teorizei que fumantes com uso indevido de opioides, em comparação com aqueles sem, podem ser mais cognitiva, afetiva e comportamentalmente reativo a sinais internos aversivos (por exemplo, abstinência de nicotina, estados emocionais negativos) durante períodos de privação do fumo. Por exemplo, indivíduos que fazem uso indevido de opioides podem estar mais aptos a se envolver em pensamentos catastróficos em relação a esses sinais internos aversivos (por exemplo, "Não posso tolerar esse sofrimento!")55,56 e experimentar maior mudança na intensidade do afeto negativo, sintomas de abstinência de nicotina (por exemplo, inquietação mais intensa) e desejo (por exemplo, "preciso fumar agora"). Como resultado, o uso indevido de opioides pode levar a experiências afetivas e de estado de droga (afeto negativo e sintomas de abstinência) experimentadas durante uma tentativa de parar. Consequentemente, os indivíduos com uso indevido de opioides podem tender a fumar para lidar com esse sofrimento interno aversivo. Nessa perspectiva, estados internos aversivos (afeto negativo e sintoma de abstinência de nicotina)57 podem mediar a relação entre uso indevido e recaída/recaída no tabagismo. Além disso, fatores de diferenças individuais, como gravidade da dor e sexo, podem moderar as relações com o uso de opioides.