Vurdering av mikrosirkulasjonsdysfunksjon hos pasienter med septisk sjokk av OCTA (SshOCTA)

Formål og begrunnelse: Sepsis er en livstruende organdysfunksjon forårsaket av en dysregulert vertsrespons på infeksjon. Sepsis og septisk sjokk er store folkehelseproblemer som dreper én av tre pasienter. Mikrosirkulatorisk dysfunksjon er hyppig ved septisk sjokk. Varigheten og alvorlighetsgraden av denne dysfunksjonen har en prognostisk innvirkning ved å være assosiert med organsvikt og dødelighet. Vår studie har som formål å demonstrere muligheten for OCTA for å forbedre vurderingen av mikrosirkulasjonsdysfunksjon ved å vise at retinale og koroidale mikrosirkulatoriske endringer med prognostisk påvirkning er tilstede under septisk sjokk.

Primært mål (spesifikt mål 1): Å karakterisere endringene i retinal og koroidal mikrosirkulasjon ved septisk sjokk.

Vi vil teste hypotesen om at retinal og/eller koroidal mikrosirkulasjon viser dysfunksjonelle endringer (lavere vaskulær tetthet, lavere prosentandel av perfusert små kar, lavere blodstrømindeks og høyere vaskulær heterogenitet) hos pasienter med septisk sjokk.

Sekundært mål (spesifikt mål 2): ​​Å teste den prognostiske verdien av retinal og koroidal mikrosirkulasjonsdysfunksjon ved septisk sjokk.

Vi vil teste hypotesen om at høyere omfang og persistens av retinal og/eller koroidal mikrosirkulatorisk dysfunksjon utover vellykket makro-hemodynamisk gjenopplivning er uavhengige prediktorer for organsvikt og dødelighet hos pasienter med septisk sjokk.

Studietype: To sekvensielle observasjonsstudier.

Studiedesign: En tverrsnitts case-kontroll studie etterfulgt av en prospektiv kohortstudie med en 90-dagers langsgående oppfølgingsperiode.

Studiepopulasjon: 165 pasienter med septisk sjokk og 30 friske kontroller. Kraft- og prøvestørrelsesberegninger: Basert på sublingual prosentandel av perfusert småkar (PPV) forskjell tidligere rapportert mellom pasienter med septisk sjokk og friske kontroller (60 % vs. 95 %), anslår vi at vi må registrere 27 pasienter og 27 kontroller for å vise den samme forskjellen på netthinnen og årehinnen. For å vise en PPV-forskjell mellom overlevende og ikke-overlevende (70 % vs. 46 %) i gruppen med septisk sjokk, også basert på tidligere rapporter på sublingualt mikrosirkulasjonsnivå, anslår vi at vi må melde inn 150 pasienter med septisk sjokk. Disse beregningene antok et alfanivå på 0,05 og en potens på 80 %. Vår avdeling tar inn ca. 200 pasienter med septisk sjokk årlig, så for å ta høyde for frafall og begrensninger ved påmelding (10-20 % avslag på å delta) bestemte vi oss for å øke påmeldingsmålet vårt med 10 % til 165 pasienter med septisk sjokk og 30 friske kontroller.

Rekruttering og informert samtykke: Rekruttering vil skje ved Intensivmedisinsk avdeling ved Hospital da Luz Lisboa. Pasienter innlagt på avdelingen med diagnosen septisk sjokk vil bli screenet for kvalifisering. Hvis pasientene er kvalifisert til å delta, vil de bli invitert til å melde seg på studien av hovedetterforskeren eller et annet medisinsk teammedlem på ICU. Studiemålene og prosedyrene vil bli forklart for dem. Dersom pasienten godtar å delta i studien, vil et skriftlig informert samtykke signeres før påmelding. Dersom pasienten ikke er i stand til å gi informert samtykke til å delta i studien, vil det bli bedt om til referansen pårørende ved å bruke samme prosedyrer som beskrevet tidligere.

Studievarighet: 90 dager fra innmelding til endelig oppfølgingsvurdering. Ett til to år med påmelding.

Studieprosedyrer:

Baseline-vurdering: Etter bekreftelse på kvalifikasjon og påmelding til studiene, demografiske data (alder, kjønn), type innleggelse (hastende/elektiv, medisinsk/kirurgisk/traume), pasientopprinnelse (legevakt, avdeling, operasjonsstue), kilde til infeksjon (lunge, urinveier, intraabdominal, hud og bløtvev, andre), prognostiske skårer (APACHE II, SAPS II) og organiske dysfunksjonsskårer (SOFA, quick SOFA) vil bli samlet ved baseline for pasienter med septisk sjokk.

Studievurderinger:

OCTA: OCTA-undersøkelse vil bli utført daglig til pasienter med septisk sjokk fra dag 1 (mindre enn 24 timer etter diagnose) til vellykket sjokkoppløsning (avvenning fra vasopressorer) eller til maksimalt 7 dager. De friske kontrollene vil bli underkastet en enkelt OCTA-evaluering. Vi vil bruke Spectralis® OCTA-systemet (Heidelberg, Tyskland) og tolkningen av OCTA-bilder vil bli utført av to uavhengige spesialiserte øyeleger som er blindet for den kliniske tilstanden til pasienter. Bilder vil bli lagret på enhetens arbeidsstasjon.

Hemodynamisk vurdering: Hver pasient med septisk sjokk vil ha et sentralt venekateter og en arteriell linje på plass i henhold til standarden for omsorg. Daglig, under eller innen maksimalt 1 time etter OCTA-undersøkelse, vil vi registrere verdiene for temperatur, hjertefrekvens, gjennomsnittlig arterielt trykk, kapillærpåfyllingstid, sentralvenetrykk, hjerteindeks, pH, PaCO2, PaO2, PvCO2, SaO2, SvO2, hemoglobin, serumlaktat, væskebalanse, oksygentilførsel, oksygenforbruk og oksygenekstraksjonsforhold.

Vasoaktive og sedo-analgetika: Daglig vil vi registrere de vasoaktive og sedo-analgetiske medikamentene administrert til pasienter med septisk sjokk og dens totale daglige dose inntil fullstendig avvenning (definert som 24 timer fri for vasopressorer). Daglig vasopressorscore vil også bli beregnet som foreslått av Póvoa, P. et al.

Støtte for ventilasjons- og nyreerstatningsterapi: Daglig vil vi registrere typen ventilasjonsstøtte (oksygenterapi, høystrøms oksygenterapi, ikke-invasiv ventilasjon, invasiv ventilasjon) og nyreerstatningsterapi (kontinuerlig, vedvarende laveffektiv, intermitterende) som brukes, om nødvendig, til fullstendig avvenning.

Dataanalyse: I begge studiene vil vi utføre en deskriptiv statistisk analyse av studerte variabler. Sammenligninger mellom friske kontroller (single OCTA) og septisk sjokkpasienter (første OCTA) for å adressere endepunkter relatert til spesifikt mål 1 vil bli utført ved å bruke t-Student-test eller Mann-Whitney-test etter behov. For å adressere endepunkter relatert til spesifikt mål 2, vil vi sammenligne overlevende med ikke-overlevende ved å gjøre en overlevelsesanalyse ved å bruke Kaplan-Meyer-kurver og Cox proporsjonale farer multivariabel regresjon med mikrosirkulatoriske mål som prediktorer. Ytterligere sammenligninger vil bli utført ved å bruke χ2-test, t-Student-test, Mann-Whitney-test og logistisk regresjon etter behov. Vi vil vurdere confounding ved å legge til signifikante variabler i regresjonsmodellene. Vi har til hensikt å utføre en forhåndsspesifisert undergruppeanalyse av pasienter med septisk sjokk ved serumlaktat <4mmol/L vs. ≥4mmol/L og <2mmol/L vs. ≥2mmol/L. Korrelasjonen mellom retinale og koroidale mikrosirkulasjonsvariabler og makrohemodynamiske variabler vil bli vurdert av Spearman rangkorrelasjonskoeffisient. Arealet under mottakerens driftskarakteristisk kurve for OCTA for prognostiske utfall vil bli beregnet. En p-verdi < 0,05 vil anses som statistisk signifikant. Statistisk analyse vil bli utført med STATA® 15 (StataCorp, Texas, USA).