Ikke-invasiv ventilasjon versus høyflytende neseoksygen for pustesvikt etter ekstubasjon på intensivavdelinger. (VENTILO)

På intensivavdelinger (ICUs) opplever rundt 20 % av pasientene respirasjonssvikt etter planlagt ekstubasjon (definert som fjerning av endotrakealtube etter avvenning fra respiratoren). Nesten 40-50 % av dem krever etter hvert reintubasjon med påfølgende høye dødelighetsrater som når 30-40 %. Følgelig fortjener en ikke-invasiv respirasjonsstøttestrategi som tar sikte på å unngå reintubasjon overveielse. Mens profylaktisk bruk av ikke-invasiv ventilasjon (NIV) påført umiddelbart etter ekstubering kan forhindre respirasjonssvikt, kan NIV brukt som redningsterapi for å behandle etablert post-ekstubasjonsrespirasjonssvikt øke risikoen for død. Den største kliniske studien utført til dags dato av Esteban og kolleger viste større dødelighet med NIV enn med standard oksygen. Den eneste faktoren som forklarer de skadelige effektene av NIV var at tiden før reintubering var markant lengre enn med standard oksygen, noe som tyder på at NIV kan forverre resultatet ved å utsette reintuberingen. Ingen ytterligere kliniske studier i stor skala er utført etter denne studien, og dermed antyder de nyeste internasjonale retningslinjene for klinisk praksis at NIV ikke bør brukes i denne settingen. Nylige store kliniske studier på ekstubering har imidlertid vist at rundt 40 til 50 % av pasientene med pustesvikt etter ekstubasjon faktisk behandles med NIV. Faktisk kan NIV som redningsterapi unngå reintubering i en rekke tilfeller, spesielt hos pasienter med underliggende kronisk lungesykdom. I en nylig post-hoc-analyse med fokus på 146 pasienter med etablert respirasjonssvikt etter ekstubasjon, fant vi at dødeligheten var 18 % med NIV og 29 % med høystrøms nasal oksygen alene (forskjell, - 11 % [95 % KI, -25) % til 2 %]; p=0,12). Dødeligheten var til og med betydelig lavere med NIV enn med høyflytende nasal oksygen alene hos pasienter med hyperkapni, noe som tyder på at NIV tross alt kanskje ikke øker risikoen for død. For å forklare avvikene med Esteban-studien, var tidsintervallet mellom initiering av NIV og reintubasjon markant kortere i vår studie (5 timer i median vs. 12), og forhåndsdefinerte kriterier for reintubering ble etablert for å minimere risikoen for forsinket intubasjon. Dessuten hadde alle deltakende sentra lang erfaring med NIV, noe som ikke var tilfelle i forrige rettssak. Mens høyflytende nasal oksygen aldri har blitt spesifikt studert for behandling av pustesvikt etter ekstubasjon, kan denne respirasjonsstøtten i denne innstillingen utgjøre et alternativ til standard oksygen eller NIV. Høyflytende nasal oksygen brukes i økende grad etter ekstubering for å forhindre post-ekstubasjons respirasjonssvikt, og dets gunstige effekter er rapportert ved behandling av akutt respirasjonssvikt. Til dags dato er den beste ikke-invasive respirasjonsstøttestrategien hos pasienter med pustesvikt etter ekstubasjon ukjent. Imidlertid kan høyflytende nasal oksygen inkluderes blant referanserespirasjonsstøtter, mens standard oksygen vil bli vurdert som en suboptimal strategi etter ekstubering på intensivavdelinger. Derfor har vi besluttet å vurdere om NIV veksler med høyflytende nasal oksygen sammenlignet med høy- strømning av nasal oksygen alene kan redusere dødeligheten hos pasienter på intensivavdelinger med respirasjonssvikt etter ekstubasjon.

For å gjøre det, foreslår vi å gjennomføre en prospektiv multisenter randomisert kontrollert åpen studie som sammenligner disse to strategiene for ikke-invasiv respirasjonsstøtte hos pasienter med pustesvikt etter ekstubasjon på intensivavdelinger. Pasienter inkludert vil bli randomisert så tidlig som mulig etter utbruddet av respirasjonssvikt og vil bli tildelt en av de 2 følgende gruppene, med et forhold på 1:1: høystrøms nasal oksygengruppe behandlet med høystrøms nasal oksygen alene, eller NIV-gruppe behandlet med NIV vekslende med høyflytende nasal oksygen. Siden NIV kan være mer effektivt hos hyperkapniske pasienter, vil randomisering bli stratifisert i henhold til PaCO2-nivået målt på blodgass utført ved inklusjon med sikte på å sikre en balansert fordeling av hyperkapniske pasienter (PaCO2 > 45 mmHg) blant de 2 gruppene.