Ventilação Não Invasiva versus Oxigênio Nasal de Alto Fluxo para Insuficiência Respiratória Pós-extubação em Unidades de Terapia Intensiva. (VENTILO)

Nas unidades de terapia intensiva (UTIs), cerca de 20% dos pacientes apresentam insuficiência respiratória após a extubação planejada (definida como a remoção do tubo endotraqueal após o desmame do ventilador). Quase 40-50% deles eventualmente necessitam de reintubação com subseqüentemente altas taxas de mortalidade chegando a 30-40%. Conseqüentemente, uma estratégia de suporte respiratório não invasivo com o objetivo de evitar a reintubação merece consideração. Enquanto o uso profilático de ventilação não invasiva (VNI) aplicada imediatamente após a extubação pode prevenir a insuficiência respiratória, a VNI usada como terapia de resgate para tratar a insuficiência respiratória pós-extubação estabelecida pode aumentar o risco de morte. O maior ensaio clínico conduzido até o momento por Esteban e colegas mostrou maior mortalidade com VNI do que com oxigênio padrão. O único fator que explica os efeitos deletérios da VNI foi que o tempo antes da reintubação foi marcadamente maior do que com o oxigênio padrão, sugerindo que a VNI pode piorar o resultado ao atrasar a reintubação. Nenhum outro ensaio clínico em grande escala foi realizado após este estudo e, portanto, as diretrizes de prática clínica internacional mais recentes sugerem que a VNI não deve ser usada neste cenário. No entanto, recentes ensaios clínicos em larga escala sobre extubação mostraram que cerca de 40 a 50% dos pacientes com insuficiência respiratória pós-extubação são realmente tratados com VNI. De fato, a VNI como terapia de resgate pode evitar a reintubação em vários casos, especialmente em pacientes com doença pulmonar crônica subjacente. Em uma análise post-hoc recente com foco em 146 pacientes com insuficiência respiratória pós-extubação estabelecida, descobrimos que a mortalidade foi de 18% com VNI e 29% com oxigênio nasal de alto fluxo sozinho (diferença, - 11% [IC 95%, -25 % a 2%]; p=0,12). As taxas de mortalidade foram significativamente menores com VNI do que com oxigênio nasal de alto fluxo isolado em pacientes com hipercapnia, sugerindo que, afinal, a VNI pode não aumentar o risco de morte. Para explicar as discrepâncias com o estudo de Esteban, o intervalo de tempo entre o início da VNI e a reintubação foi marcadamente menor em nosso estudo (5 horas em média vs. 12) e critérios predefinidos para reintubação foram estabelecidos para minimizar o risco de intubação tardia. Além disso, todos os centros participantes tinham ampla experiência em VNI, o que não ocorreu no estudo anterior. Embora o oxigênio nasal de alto fluxo nunca tenha sido estudado especificamente para o manejo da insuficiência respiratória pós-extubação, esse suporte respiratório pode, nesse cenário, constituir uma alternativa ao oxigênio padrão ou VNI. O oxigênio nasal de alto fluxo é cada vez mais utilizado após a extubação para prevenir a insuficiência respiratória pós-extubação, e seus efeitos benéficos têm sido relatados no tratamento da insuficiência respiratória aguda. Até o momento, a melhor estratégia de suporte respiratório não invasivo em pacientes com insuficiência respiratória pós-extubação permanece desconhecida. No entanto, o oxigênio nasal de alto fluxo poderia ser incluído entre os suportes respiratórios de referência, enquanto o oxigênio padrão seria considerado uma estratégia abaixo do ideal após a extubação em UTIs. Assim, decidimos avaliar se a VNI alternando com oxigênio nasal de alto fluxo em comparação com fluxo de oxigênio nasal isoladamente pode diminuir a mortalidade de pacientes em UTIs com insuficiência respiratória pós-extubação.

Para isso, propomos a realização de um estudo prospectivo multicêntrico randomizado controlado aberto comparando essas 2 estratégias de suporte respiratório não invasivo em pacientes com insuficiência respiratória pós-extubação em UTIs. Os pacientes incluídos serão randomizados o mais cedo possível após o início da insuficiência respiratória e serão alocados em um dos 2 grupos a seguir, com proporção de 1:1: grupo de oxigênio nasal de alto fluxo tratado apenas com oxigênio nasal de alto fluxo ou Grupo VNI tratado por VNI alternando com oxigênio nasal de alto fluxo. Como a VNI pode ser mais eficaz em pacientes hipercápnicos, a randomização será estratificada de acordo com o nível de PaCO2 medido na gasometria realizada na inclusão, com o objetivo de garantir uma alocação equilibrada de pacientes hipercápnicos (PaCO2 > 45 mmHg) entre os 2 grupos.