Icke-invasiv ventilation kontra högflödes nasal syre för post-extubation andningssvikt på intensivvårdsavdelningar. (VENTILO)

På intensivvårdsavdelningar (ICUs) upplever cirka 20 % av patienterna andningssvikt efter planerad extubation (definierad som avlägsnande av endotrakealtuben efter avvänjning från ventilatorn). Nästan 40-50% av dem kräver så småningom reintubation med efterföljande höga dödligheter som når 30-40%. Följaktligen förtjänar en icke-invasiv andningsstödsstrategi som syftar till att undvika reintubation övervägande. Medan profylaktisk användning av icke-invasiv ventilation (NIV) applicerad omedelbart efter extubering kan förhindra andningssvikt, kan NIV som används som räddningsterapi för att behandla etablerad post-extubation andningssvikt öka risken för dödsfall. Den största kliniska prövningen som hittills genomförts av Esteban och kollegor visade högre dödlighet med NIV än med standardsyre. Den enda faktorn som förklarade de skadliga effekterna av NIV var att tiden före reintubation var markant längre än med standardsyre, vilket tyder på att NIV kan försämra resultatet genom att fördröja reintubation. Inga ytterligare storskaliga kliniska prövningar har utförts efter denna studie och därför föreslår de senaste internationella riktlinjerna för klinisk praxis att NIV inte bör användas i denna miljö. Nya storskaliga kliniska prövningar på extubation har dock visat att omkring 40 till 50 % av patienterna med andningssvikt efter extubation faktiskt behandlas med NIV. NIV som räddningsterapi kan faktiskt undvika reintubation i ett antal fall, särskilt hos patienter med underliggande kronisk lungsjukdom. I en nyligen genomförd post-hoc-analys med fokus på 146 patienter med etablerad andningssvikt efter extubation, fann vi att dödligheten var 18 % med NIV och 29 % med enbart högflöde av nasal syre (skillnad, - 11 % [95 % CI, -25) % till 2 %]; p=0,12). Dödligheten var till och med betydligt lägre med NIV än med enbart högflöde av nasalt syre hos patienter med hyperkapni, vilket tyder på att NIV trots allt kanske inte ökar risken för dödsfall. För att förklara avvikelserna med Esteban-studien var tidsintervallet mellan NIV-initiering och reintubation markant kortare i vår studie (5 timmar i median vs. 12) och fördefinierade kriterier för reintubation fastställdes för att minimera risken för fördröjd intubation. Dessutom hade alla deltagande centra lång erfarenhet av NIV vilket inte var fallet i den tidigare rättegången. Medan högflödes nasalt syre aldrig har studerats specifikt för hantering av andningssvikt efter extubation, kan detta andningsstöd i denna miljö utgöra ett alternativ till standardsyre eller NIV. Nasalt syre med högt flöde används i allt större utsträckning efter extubation för att förhindra andningssvikt efter extubation, och dess fördelaktiga effekter har rapporterats vid behandling av akut andningssvikt. Hittills är den bästa icke-invasiva respiratoriska stödstrategin hos patienter med andningssvikt efter extubation okänd. Emellertid skulle högflödes nasalt syre kunna inkluderas bland referensandningsstöd medan standardsyre skulle betraktas som en suboptimal strategi efter extubation på intensivvårdsavdelningar. Därmed har vi beslutat att bedöma om NIV alternerar med högflödes nasalt syre jämfört med hög- enbart flöde av nasalt syre kan minska dödligheten hos patienter på intensivvårdsavdelningar med andningssvikt efter extubation.

För att göra det föreslår vi att genomföra en prospektiv multicenter randomiserad kontrollerad öppen studie som jämför dessa två strategier för icke-invasivt andningsstöd hos patienter med andningssvikt efter extubation på intensivvårdsavdelningar. Patienter som ingår kommer att randomiseras så tidigt som möjligt efter uppkomsten av andningssvikt och kommer att tilldelas en av de två följande grupperna, med ett förhållande på 1:1: högflödes nasal syregrupp behandlad med enbart högflöde nasal syre, eller NIV-grupp behandlad med NIV alternerande med högflödes nasal syre. Eftersom NIV kan vara mer effektivt hos hyperkapniska patienter, kommer randomiseringen att stratifieras enligt PaCO2-nivån uppmätt på blodgas utförd vid inklusionen i syfte att säkerställa en balanserad fördelning av hyperkapniska patienter (PaCO2 > 45 mmHg) bland de 2 grupperna.