Ventilazione non invasiva contro ossigeno nasale ad alto flusso per insufficienza respiratoria post-estubazione nelle unità di terapia intensiva. (VENTILO)

Nelle unità di terapia intensiva (ICU), circa il 20% dei pazienti va incontro a insufficienza respiratoria dopo l'estubazione programmata (definita come rimozione del tubo endotracheale dopo lo svezzamento dal ventilatore). Quasi il 40-50% di loro alla fine richiede la reintubazione con successivi alti tassi di mortalità che raggiungono il 30-40%. Di conseguenza, una strategia di supporto respiratorio non invasivo che mira a evitare la reintubazione merita di essere presa in considerazione. Mentre l'uso profilattico della ventilazione non invasiva (NIV) applicata immediatamente dopo l'estubazione può prevenire l'insufficienza respiratoria, la NIV usata come terapia di salvataggio per trattare l'insufficienza respiratoria post-estubazione stabilita potrebbe aumentare il rischio di morte. Il più grande studio clinico condotto fino ad oggi da Esteban e colleghi ha mostrato una maggiore mortalità con la NIV rispetto all'ossigeno standard. L'unico fattore che spiegava gli effetti deleteri della NIV era che il tempo prima della reintubazione era notevolmente più lungo rispetto all'ossigeno standard, suggerendo che la NIV potesse peggiorare l'esito ritardando la reintubazione. Dopo questo studio non sono stati eseguiti ulteriori studi clinici su larga scala e, pertanto, le più recenti linee guida internazionali di pratica clinica suggeriscono che la NIV non dovrebbe essere utilizzata in questo contesto. Tuttavia, recenti studi clinici su larga scala sull'estubazione hanno dimostrato che circa il 40-50% dei pazienti con insufficienza respiratoria post-estubazione viene effettivamente trattato con NIV. In effetti, la NIV come terapia di salvataggio può evitare la reintubazione in un certo numero di casi, specialmente nei pazienti con sottostante malattia polmonare cronica. In una recente analisi post-hoc incentrata su 146 pazienti con insufficienza respiratoria post-estubazione accertata, abbiamo riscontrato che la mortalità era del 18% con NIV e del 29% con solo ossigeno nasale ad alto flusso (differenza, -11% [IC 95%, -25 % a 2%]; p=0,12). I tassi di mortalità erano anche significativamente più bassi con la NIV che con il solo ossigeno nasale ad alto flusso nei pazienti con ipercapnia, suggerendo che, dopotutto, la NIV potrebbe non aumentare il rischio di morte. Per spiegare le discrepanze con lo studio Esteban, l'intervallo di tempo tra l'inizio della NIV e la reintubazione è stato notevolmente più breve nel nostro studio (5 ore in mediana contro 12) e sono stati stabiliti criteri predefiniti per la reintubazione al fine di ridurre al minimo il rischio di intubazione ritardata. Inoltre, tutti i centri partecipanti avevano una vasta esperienza nella NIV, cosa che non era avvenuta nel precedente studio. Mentre l'ossigeno nasale ad alto flusso non è mai stato specificamente studiato per la gestione dell'insufficienza respiratoria post-estubazione, questo supporto respiratorio potrebbe in questo contesto costituire un'alternativa all'ossigeno standard o alla NIV. L'ossigeno nasale ad alto flusso è sempre più utilizzato dopo l'estubazione per prevenire l'insufficienza respiratoria post-estubazione e i suoi effetti benefici sono stati riportati nel trattamento dell'insufficienza respiratoria acuta. Ad oggi, la migliore strategia di supporto respiratorio non invasivo nei pazienti con insufficienza respiratoria post-estubazione rimane sconosciuta. Tuttavia, l'ossigeno nasale ad alto flusso potrebbe essere incluso tra i supporti respiratori di riferimento, mentre l'ossigeno standard sarebbe considerato una strategia subottimale dopo l'estubazione in terapia intensiva. Pertanto, abbiamo deciso di valutare se la NIV si alterni con l'ossigeno nasale ad alto flusso rispetto all'ossigeno nasale ad alto flusso. il solo flusso di ossigeno nasale può ridurre la mortalità dei pazienti in terapia intensiva con insufficienza respiratoria post-estubazione.

Per fare ciò, proponiamo di condurre uno studio prospettico multicentrico randomizzato controllato in aperto che confronti queste 2 strategie di supporto respiratorio non invasivo in pazienti con insufficienza respiratoria post-estubazione in terapia intensiva. I pazienti inclusi saranno randomizzati il ​​prima possibile dopo l'insorgenza dell'insufficienza respiratoria e saranno assegnati a uno dei 2 seguenti gruppi, con un rapporto 1:1: gruppo di ossigeno nasale ad alto flusso trattato solo con ossigeno nasale ad alto flusso, oppure Gruppo NIV trattato con NIV in alternanza con ossigeno nasale ad alto flusso. Poiché la NIV può essere più efficace nei pazienti ipercapnici, la randomizzazione sarà stratificata in base al livello di PaCO2 misurato all'emogasanalisi eseguita al momento dell'inclusione con l'obiettivo di garantire un'allocazione equilibrata dei pazienti ipercapnici (PaCO2 > 45 mmHg) tra i 2 gruppi.