Ta strona została przetłumaczona automatycznie i dokładność tłumaczenia nie jest gwarantowana. Proszę odnieść się do angielska wersja za tekst źródłowy.

Mechanizmy i leczenie nietolerancji wysiłku u starszych pacjentów z niewydolnością serca

29 lutego 2020 zaktualizowane przez: Mark Haykowsky, The University of Texas at Arlington

Mechanizmy i postępowanie w przypadku nietolerancji wysiłku u starszych pacjentów z niewydolnością serca z zachowaną frakcją wyrzutową

Niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową (HFpEF) jest najszybciej rozwijającą się postacią niewydolności serca, charakteryzującą się wysoką chorobowością i śmiertelnością oraz związaną z ciężką nietolerancją wysiłku. Mechanizmy odpowiedzialne za obniżoną tolerancję wysiłku pozostają słabo poznane. Badacze proponują nową zmianę paradygmatu, koncentrując się na peryferyjnych ograniczeniach ćwiczeń. W szczególności badacze przetestują hipotezę, że aktywność współczulnego nerwu mięśniowego (MSNA) jest podwyższona u starszych pacjentów z HFpEF w porównaniu ze zdrowymi osobami z grupy kontrolnej i wiąże się ze zmniejszoną tolerancją wysiłku. Badacze sprawdzą również, czy 16-tygodniowy trening fizyczny obniży MSNA w porównaniu z kontrolą uwagi i koreluje z poprawą tolerancji wysiłku u starszych pacjentów z HFpEF.

Przegląd badań

Status

Status

Wskazuje aktualny stan rekrutacji lub stan rozszerzonego dostępu.
Zakończony

Warunki

Warunki

Badana choroba, zaburzenie, zespół, choroba lub uraz. Na stronie ClinicalTrials.gov warunki mogą również obejmować inne kwestie związane ze zdrowiem, takie jak długość życia, jakość życia i zagrożenia dla zdrowia.

Interwencja / Leczenie

Interwencja / Leczenie

Proces lub działanie będące przedmiotem badania klinicznego. Interwencje obejmują leki, urządzenia medyczne, procedury, szczepionki i inne produkty, które są w fazie badań lub są już dostępne. Interwencje mogą również obejmować podejścia nieinwazyjne, takie jak edukacja lub modyfikacja diety i ćwiczeń.

Szczegółowy opis

Niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową jest najszybciej rozwijającą się postacią niewydolności serca, występuje prawie wyłącznie u osób starszych, zwłaszcza starszych kobiet, i wiąże się z wysoką chorobowością i śmiertelnością. Podstawowym przewlekłym objawem u pacjentów z HFpEF jest ciężka nietolerancja wysiłku, mierzona obiektywnie jako zmniejszony szczytowy pobór tlenu podczas wysiłku (szczytowe VO2). Konsekwencją zmniejszonej tolerancji wysiłku jest to, że codzienne czynności wymagają niemal maksymalnego wysiłku, co skutkuje dalszym wyniszczaniem i obniżoną jakością życia. Większość dotychczasowych prac koncentrowała się na ograniczeniach sercowych, wykazujących upośledzoną pojemność minutową serca i znaczną dysfunkcję rozkurczową. Chociaż odkrycia te dostarczyły ważnego wglądu w patofizjologię HFpEF, terapie lekowe ukierunkowane na czynność serca nie poprawiają szczytowego VO2, jakości życia ani przeżycia u pacjentów z HFpEF.

Starsi pacjenci z HFpEF mają wiele nieprawidłowości mięśni szkieletowych, w tym zmniejszoną zdolność oksydacyjną mięśni szkieletowych i stosunek liczby naczyń włosowatych do włókien, co skutkuje zwiększonym metabolizmem beztlenowym podczas ćwiczeń o niskim poziomie intensywności. Co ważne, wiadomo, że nagromadzenie metabolitów beztlenowych w ćwiczących mięśniach aktywuje włókna doprowadzające mięśni szkieletowych (zwane metaboreceptorami), które wywołują odruchowy wzrost aktywności nerwów współczulnych (zwężających naczynia krwionośne) mięśni odprowadzających (MSNA). Badacze proponują tutaj nowy paradygmat nietolerancji wysiłku u starszych pacjentów z HFpEF, w którym nieprawidłowości mięśni szkieletowych prowadzą do nadmiernej aktywacji metaborefleksu mięśniowego i zwężenia naczyń, w którym pośredniczy MSNA, co ogranicza dostarczanie natlenionej krwi do aktywnych mięśni. Ponadto poprawa funkcji mięśni szkieletowych, w której pośredniczy trening fizyczny, złagodzi metaborefleks, zmniejszając w ten sposób MSNA i poprawiając dostarczanie tlenu do kurczących się mięśni.

Aby przetestować ten nowy paradygmat, badacze najpierw przeprowadzą wstępne porównanie przekrojowe starszych (≥60 lat) pacjentów z HFpEF (N=24) ze zdrowymi kontrolami dobranymi pod względem wieku i płci (N=24), a następnie wprowadzą HFpEF pacjentów do randomizowanej, kontrolowanej, pojedynczej ślepej próby treningu wysiłkowego w celu przetestowania następującej hipotezy: (i) że MSNA jest podwyższone u starszych pacjentów z HFpEF w porównaniu ze zdrowymi osobami z grupy kontrolnej i jest związane ze zmniejszonym szczytowym VO2, sprawnością fizyczną, wytrzymałością tlenową , przepływ krwi w mięśniach i jakość życia; oraz (ii) Trening fizyczny osłabi MSNA w porównaniu z kontrolą uwagi i będzie skorelowany z poprawą szczytowego VO2, sprawnością fizyczną, wytrzymałością tlenową, przepływem krwi w mięśniach i jakością życia u starszych pacjentów z HFpEF.

Typ studiów

Typ studiów

Opisuje charakter badania klinicznego. Rodzaje badań obejmują badania interwencyjne (zwane także badaniami klinicznymi), badania obserwacyjne (w tym rejestry pacjentów) i rozszerzony dostęp.
Interwencyjne

Zapisy (Rzeczywisty)

Zapisy

Liczba uczestników badania klinicznego. „Przewidywana” rekrutacja to docelowa liczba uczestników, których naukowcy potrzebują do badania.
12

Faza

Faza

Etap badania klinicznego badającego lek lub produkt biologiczny w oparciu o definicje opracowane przez amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków (FDA). Faza opiera się na celu badania, liczbie uczestników i innych cechach. Istnieje pięć faz: wczesna faza 1 (wcześniej wymieniona jako faza 0), faza 1, faza 2, faza 3 i faza 4. Nie dotyczy jest używany do opisania badań bez faz zdefiniowanych przez FDA, w tym prób urządzeń lub interwencji behawioralnych.
  • Nie dotyczy

Kontakty i lokalizacje

Ta sekcja zawiera dane kontaktowe osób prowadzących badanie oraz informacje o tym, gdzie badanie jest przeprowadzane.

Lokalizacje studiów

  • Stany Zjednoczone
    • Texas
      • Arlington, Texas, Stany Zjednoczone, 76019
        • University of Texas at Arlington

Kryteria uczestnictwa

Badacze szukają osób, które pasują do określonego opisu, zwanego kryteriami kwalifikacyjnymi. Niektóre przykłady tych kryteriów to ogólny stan zdrowia danej osoby lub wcześniejsze leczenie.

Kryteria kwalifikacji

Kryteria kwalifikacji

Kluczowe wymagania, które muszą spełniać osoby chcące wziąć udział w badaniu klinicznym lub cechy, które muszą posiadać. Kryteria kwalifikowalności obejmują zarówno kryteria włączenia (które są wymagane, aby dana osoba mogła uczestniczyć w badaniu), jak i kryteria wykluczenia (które uniemożliwiają osobie udział). Rodzaje kryteriów kwalifikowalności obejmują to, czy badanie akceptuje zdrowych ochotników, ma wymagania dotyczące wieku lub grupy wiekowej lub jest ograniczone ze względu na płeć.

Wiek uprawniający do nauki

60 lat i starsze (Dorosły, Starszy dorosły)

Akceptuje zdrowych ochotników

Nie

Płeć kwalifikująca się do nauki

Wszystko

Opis

Kryteria włączenia pacjentów z zachowaną frakcją wyrzutową niewydolności serca:

  • ≥60 lat, mężczyzna lub kobieta.
  • Udokumentowana diagnoza niewydolności serca.
  • Frakcja wyrzutowa lewej komory ≥50%.
  • Klinicznie stabilny (brak hospitalizacji z powodu niewydolności serca w ciągu poprzedniego miesiąca).

Kryteria włączenia dla zdrowych kontroli:

  • ≥60 lat, mężczyzna lub kobieta (dopasowany do wieku i płci pacjentów z HFpEF).
  • Żadnych leków nasercowych z wyjątkiem statyn.
  • Siedzący tryb życia (ćwiczenia trzy dni w tygodniu lub mniej).

Kryteria wykluczenia pacjentów z zachowaną frakcją wyrzutową niewydolności serca:

  • Większa niż umiarkowana wada zastawkowa lub wrodzona wada serca.
  • Nowojorskie Towarzystwo Kardiologiczne klasa IV.
  • Jakiekolwiek schorzenia ortopedyczne lub medyczne, które ograniczają test wysiłkowy lub trening.
  • Rozwój objawów przedmiotowych i podmiotowych niedokrwienia mięśnia sercowego (obniżenie odcinka ST o 1 mm w EKG) lub niestabilna hemodynamika/rytm lub skurczowe/rozkurczowe ciśnienie krwi >240/110 mmHg podczas wyjściowego badania krążeniowo-oddechowego (szczytowe VO2).

Kryteria wykluczenia dla zdrowych kontroli:

  • Przewlekły stan chorobowy (np. nadciśnienie lub cukrzyca, przewlekła obturacyjna choroba płuc lub choroba serca)
  • Nieprawidłowa historia lub badanie fizykalne układu sercowo-naczyniowego.
  • Odcinkowe nieprawidłowości ruchomości ściany lub strukturalne nieprawidłowości zastawek.
  • Frakcja wyrzutowa lewej komory <50%.
  • Wszelkie schorzenia ortopedyczne lub medyczne, które ograniczają wykonywanie testów wysiłkowych.
  • Rozwój objawów przedmiotowych i podmiotowych niedokrwienia mięśnia sercowego (obniżenie odcinka ST o 1 mm w EKG) lub niestabilna hemodynamika/rytm lub skurczowe/rozkurczowe ciśnienie krwi >240/110 mmHg podczas wyjściowego badania krążeniowo-oddechowego (szczytowe VO2).

Plan studiów

Ta sekcja zawiera szczegółowe informacje na temat planu badania, w tym sposób zaprojektowania badania i jego pomiary.

Jak projektuje się badanie?

Szczegóły projektu

  • Główny cel: Podstawowa nauka
  • Przydział: Randomizowane
  • Model interwencyjny: Przydział równoległy
  • Maskowanie: Podwójnie

Broń i interwencje

Grupa uczestników / Arm

Grupa uczestników / Arm

Grupa lub podgrupa uczestników badania klinicznego, którzy zgodnie z protokołem badania otrzymują określoną interwencję/leczenie lub nie otrzymują żadnej interwencji.
Interwencja / Leczenie

Interwencja / Leczenie

Proces lub działanie będące przedmiotem badania klinicznego. Interwencje obejmują leki, urządzenia medyczne, procedury, szczepionki i inne produkty, które są w fazie badań lub są już dostępne. Interwencje mogą również obejmować podejścia nieinwazyjne, takie jak edukacja lub modyfikacja diety i ćwiczeń.
Eksperymentalny: Ćwiczenia treningowe
Badani będą wykonywać ciągłe ćwiczenia wytrzymałościowe (cykl ramion i nóg na ergometrze Schwinn AD6 Airdyne, marsz na bieżni) 3 dni w tygodniu. Przez pierwsze 4 tygodnie intensywność ćwiczeń będzie ustawiona na poziomie 60%-70% rezerwy tętna i będzie wzrastać o 5% miesięcznie. Początkowy czas trwania ćwiczeń wynosi 30 minut i będzie stopniowo zwiększany o 10 minut co miesiąc. 5-minutowa rozgrzewka i schłodzenie będą poprzedzać i następować po fazie kondycjonowania aerobowego. Po zakończeniu fazy treningu aerobowego pacjenci będą również wykonywać jednostronne ćwiczenia na uchwyt z początkową intensywnością 50% maksymalnego dobrowolnego skurczu przez 1 serię 10 powtórzeń, a intensywność i serie będą wzrastać odpowiednio o 5% i 1 serię każdego miesiąca.
Inny: Ćwiczenia treningowe
Pacjenci z HFpEF zostali losowo przydzieleni do grupy ćwiczącej przez 16 tygodni lub do grupy kontrolnej uwagi.
Brak interwencji: Kontrola uwagi
Osoby te zostaną poproszone o kontynuowanie normalnej aktywności i nie będą przechodzić żadnego treningu fizycznego. Koordynator badania będzie kontaktował się z pacjentami we wcześniej ustalonych terminach i terminach raz w miesiącu i będzie obejmował zapytanie dotyczące ogólnego samopoczucia pacjenta.

Co mierzy badanie?

Podstawowe miary wyniku

Podstawowe miary wyniku

W protokole badania klinicznego planowana miara wyniku, która jest najważniejsza dla oceny efektu interwencji/leczenia. Większość badań klinicznych ma jedną główną miarę wyniku, ale niektóre mają więcej niż jedną.
Miara wyniku
Opis środka
Ramy czasowe
Mięśniowa aktywność nerwu współczulnego (MSNA) oceniana za pomocą bezpośredniej mikroneurografii
Ramy czasowe: Zmiana w stosunku do wyjściowego MSNA w 16 tygodniu
Standardowe procedury mikroneurograficzne będą stosowane do bezpośredniego pomiaru MSNA, w spoczynku i podczas ćwiczeń z uchwytem oraz po zakończeniu ćwiczeń, z wykorzystaniem nerwu strzałkowego.
Zmiana w stosunku do wyjściowego MSNA w 16 tygodniu

Miary wyników drugorzędnych

Miary wyników drugorzędnych

W protokole badania klinicznego planowana miara wyniku, która nie jest tak ważna jak główna miara wyniku w ocenie efektu interwencji, ale nadal jest interesująca. Większość badań klinicznych ma więcej niż jedną drugorzędową miarę wyniku.
Miara wyniku
Opis środka
Ramy czasowe
Szczytowy pobór tlenu (szczytowy VO2) oceniany za pomocą kalorymetrii pośredniej z wymianą gazową
Ramy czasowe: Zmiana od bazowego szczytowego VO2 w 16 tygodniu.
Szczytowe VO2 zostanie zmierzone jako najwyższy pobór tlenu podczas szczytowego testu wysiłkowego na ergometrze rowerowym.
Zmiana od bazowego szczytowego VO2 w 16 tygodniu.
Fizyczna sprawność funkcjonalna oceniana za pomocą krótkiego testu baterii wydolności fizycznej (SPPB).
Ramy czasowe: Zmiana w stosunku do wyjściowej sprawności fizycznej po 16 tygodniach.
Bateria krótkiej sprawności fizycznej składa się z 3 podzadań: równowagi w pozycji stojącej, szybkości chodu i czasu potrzebnego do 5-krotnego wstania z krzesła.
Zmiana w stosunku do wyjściowej sprawności fizycznej po 16 tygodniach.
Wytrzymałość tlenowa oceniana na podstawie sześciominutowego marszu
Ramy czasowe: Zmiana w stosunku do wyjściowej wytrzymałości tlenowej po 16 tygodniach.
Sześciominutowy test marszu jest zwalidowaną miarą wytrzymałości tlenowej u pacjentów z niewydolnością serca, która mierzy odległość pokonaną w okresie 6 minut.
Zmiana w stosunku do wyjściowej wytrzymałości tlenowej po 16 tygodniach.
Przepływ krwi w mięśniach oceniany za pomocą ultrasonografii dopplerowskiej tętnicy ramiennej
Ramy czasowe: Zmiana przepływu krwi w mięśniach w stosunku do linii bazowej po 16 tygodniach.
Pomiar średnicy tętnicy ramiennej i prędkości krwi za pomocą ultradźwięków Dopplera w celu obliczenia przepływu krwi.
Zmiana przepływu krwi w mięśniach w stosunku do linii bazowej po 16 tygodniach.
Jakość życia oceniana za pomocą Kwestionariusza Kardiomiopatii Kansas City (KCCQ)
Ramy czasowe: Zmiana jakości życia w porównaniu z wartością wyjściową po 16 tygodniach.
KCCQ jest ważną, wiarygodną i responsywną miarą stanu zdrowia pacjentów z niewydolnością serca.
Zmiana jakości życia w porównaniu z wartością wyjściową po 16 tygodniach.

Współpracownicy i badacze

Tutaj znajdziesz osoby i organizacje zaangażowane w to badanie.

Sponsor

Sponsor

Organizacja lub osoba, która inicjuje badanie i która ma władzę i kontrolę nad badaniem.
The University of Texas at Arlington

Śledczy

Śledczy

Badacz biorący udział w badaniu klinicznym. Terminy pokrewne obejmują głównego badacza ośrodka, badacza pomocniczego ośrodka, kierownika badania i głównego badacza badania.
  • Główny śledczy: Mark Haykowsky, PhD, University of Texas at Arlington

Publikacje i pomocne linki

Osoba odpowiedzialna za wprowadzenie informacji o badaniu dobrowolnie udostępnia te publikacje. Mogą one dotyczyć wszystkiego, co jest związane z badaniem.

Publikacje ogólne

Daty zapisu na studia

Daty te śledzą postęp w przesyłaniu rekordów badań i podsumowań wyników do ClinicalTrials.gov. Zapisy badań i zgłoszone wyniki są przeglądane przez National Library of Medicine (NLM), aby upewnić się, że spełniają określone standardy kontroli jakości, zanim zostaną opublikowane na publicznej stronie internetowej.

Główne daty studiów

Rozpoczęcie studiów (Rzeczywisty)

Rozpoczęcie studiów

Rzeczywista data włączenia pierwszego uczestnika do badania klinicznego. „Przewidywana” data rozpoczęcia badania to data, którą naukowcy uważają za datę rozpoczęcia badania.
17 kwietnia 2017

Zakończenie podstawowe (Rzeczywisty)

Zakończenie podstawowe

Data, w której ostatni uczestnik badania klinicznego został przebadany lub otrzymał interwencję w celu zebrania ostatecznych danych dla głównego pomiaru wyniku. To, czy badanie kliniczne zakończyło się zgodnie z protokołem, czy też zostało zakończone, nie ma wpływu na tę datę. W przypadku badań klinicznych z więcej niż jedną miarą wyniku pierwotnego i różnymi datami zakończenia termin ten odnosi się do daty zakończenia gromadzenia danych dla wszystkich miar wyniku pierwotnego. „Przewidywana” data ukończenia podstawowego badania to data, którą naukowcy uważają za pierwotną datę zakończenia badania.
12 grudnia 2019

Ukończenie studiów (Rzeczywisty)

Ukończenie studiów

Data, w której ostatni uczestnik badania klinicznego został przebadany lub otrzymał interwencję/leczenie w celu zebrania ostatecznych danych dotyczących głównych miar wyników, drugorzędowych miar wyników i zdarzeń niepożądanych (tj. ostatnia wizyta ostatniego uczestnika). „Przewidywana” data zakończenia badania to data, którą naukowcy uważają za datę zakończenia badania.
12 grudnia 2019

Daty rejestracji na studia

Pierwszy przesłany

Pierwszy przesłany

Data, w której sponsor badania lub badacz po raz pierwszy przesłał dokumentację badania do ClinicalTrials.gov. Zwykle występuje kilkudniowe opóźnienie między pierwszą przesłaną datą a udostępnieniem rekordu na ClinicalTrials.gov (pierwsza data opublikowania).
25 marca 2017

Pierwszy przesłany, który spełnia kryteria kontroli jakości

Pierwszy przesłany, który spełnia kryteria kontroli jakości

Data, w której sponsor badania lub badacz po raz pierwszy przesłał zapis badania zgodny z kryteriami przeglądu kontroli jakości (QC) National Library of Medicine (NLM). Sponsor lub badacz może być zmuszony do zmiany i przedłożenia dokumentacji badania raz lub kilka razy, zanim zostaną spełnione kryteria przeglądu kontroli jakości NLM. Obowiązkiem sponsora lub badacza jest upewnienie się, że zapis badania jest zgodny z kryteriami przeglądu NLM QC.
5 kwietnia 2017

Pierwszy wysłany (Rzeczywisty)

Pierwszy wysłany

Data pierwszego udostępnienia zapisu badania na stronie ClinicalTrials.gov po zakończeniu przeglądu kontroli jakości (QC) National Library of Medicine (NLM). Zwykle występuje kilkudniowe opóźnienie między datą przesłania dokumentacji badania przez sponsora badania lub badacza a datą pierwszego zaksięgowania.
12 kwietnia 2017

Aktualizacje rekordów badań

Ostatnia wysłana aktualizacja (Rzeczywisty)

Ostatnia wysłana aktualizacja

Najnowsza data udostępnienia zmian w rekordzie badania na stronie ClinicalTrials.gov. Może wystąpić opóźnienie między momentem przesłania zmian do ClinicalTrials.gov przez sponsora badania lub badacza (data ostatniego przesłania aktualizacji) a datą ostatniego opublikowania aktualizacji.
3 marca 2020

Ostatnia przesłana aktualizacja, która spełniała kryteria kontroli jakości

Ostatnia przesłana aktualizacja, która spełniała kryteria kontroli jakości

Najnowsza data, w której sponsor badania lub badacz przesłał zmiany w rekordzie badania, które są zgodne z kryteriami przeglądu kontroli jakości (QC) National Library of Medicine (NLM). Obowiązkiem sponsora lub badacza jest upewnienie się, że zapis badania jest zgodny z kryteriami przeglądu NLM QC.
29 lutego 2020

Ostatnia weryfikacja

Ostatnia weryfikacja

Najnowsza data, w której sponsor badania lub badacz potwierdził, że informacje o badaniu klinicznym na stronie ClinicalTrials.gov są dokładne i aktualne. Jeśli badanie ze statusem rekrutacji to rekrutacja; jeszcze nie rekrutacja; lub aktywny, brak rekrutacji nie został potwierdzony w ciągu ostatnich 2 lat, status rekrutacji do badania jest pokazany jako nieznany.
1 lutego 2020

Więcej informacji

Terminy związane z tym badaniem

Słowa kluczowe

Dodatkowe istotne warunki MeSH

Inne numery identyfikacyjne badania

Inne numery identyfikacyjne badania

Identyfikatory lub numery identyfikacyjne inne niż numer NCT, które są przypisane do badania klinicznego przez sponsora badania, podmioty finansujące lub inne osoby. Numery te mogą zawierać unikalne identyfikatory z innych rejestrów badań i numery grantów National Institutes of Health.
  • 1R15NR016826-01 (Grant/umowa NIH USA)

Plan dla danych uczestnika indywidualnego (IPD)

Planujesz udostępniać dane poszczególnych uczestników (IPD)?

Nie

Informacje o lekach i urządzeniach, dokumenty badawcze

Bada produkt leczniczy regulowany przez amerykańską FDA

Nie

Bada produkt urządzenia regulowany przez amerykańską FDA

Nie

Te informacje zostały pobrane bezpośrednio ze strony internetowej clinicaltrials.gov bez żadnych zmian. Jeśli chcesz zmienić, usunąć lub zaktualizować dane swojego badania, skontaktuj się z register@clinicaltrials.gov. Gdy tylko zmiana zostanie wprowadzona na stronie clinicaltrials.gov, zostanie ona automatycznie zaktualizowana również na naszej stronie internetowej .

Badania kliniczne na Niewydolność serca, rozkurczowe

Badania kliniczne na Ćwiczenia treningowe

Wyszukaj podobne próby

Sponsorzy i współpracownicy

Warunki medyczne

Interwencje lekowe

Warunki

Rzadkie choroby

Interwencje lekowe

Suplementy diety

Sponsor / Współpracownicy

Lokalizacje

Ustawienia plików cookie

Używamy plików cookie, aby zapewnić najlepszą jakość korzystania z naszej witryny. Aby uzyskać więcej informacji, przeczytaj uważnie naszą Politykę prywatności i pliki cookie. ...>>>Możesz zmienić swoje preferencje lub wycofać zgodę w dowolnym momencie, usuwając pliki cookie ze swojej strony internetowej lub komputera, zgodnie z opisem w polityce. Zaakceptuj go i wybierz swoje preferencje, zaznaczając odpowiednie pola w sekcji „Zarządzaj ustawieniami” poniżej. Przeczytaj uważnie nasze Warunki korzystania z usług, zanim zaczniesz korzystać z jakiejkolwiek części tej witryny.
«Zarządzaj ustawieniami