Zastosowanie siatek syntetycznych w naprawach zanieczyszczonych i zakażonych ścian jamy brzusznej. Długoterminowe prospektywne badanie kliniczne

Zaprojektowaliśmy prospektywne badanie, oceniające krótko- i długoterminowe wyniki leczenia chirurgicznego 40 kolejnych pacjentów z zakażoną ścianą jamy brzusznej, w porównaniu z kohortą 40 pacjentów poddanych czystym zabiegom naprawczym przepuklin brzusznych. Pacjenci byli przyjmowani między styczniem 2012 a lutym 2015 i operowani w Hospital das Clinicas Uniwersytetu Medycznego w São Paulo w Brazylii. Wszyscy pacjenci włączeni do grupy badawczej byli nosicielami aktywnego przewlekłego zakażenia siatką (zatoka siatkowa, odsłonięta siatka lub przetoki jelitowe związane z siatką) w wyniku wcześniejszej naprawy przepukliny, z towarzyszącą nawrotową przepukliną brzuszną lub bez. Wszystkie operacje wymagane w tej grupie zostały sklasyfikowane w IV klasie (brudno-infekcyjne), zgodnie z klasyfikacją ran CDC, przyjętą przez europejski rejestr przepuklin powłok brzusznych. Jedynym kryterium włączenia była obecność aktywnego przewlekłego zakażenia siatką. Grupę zakażonej ściany jamy brzusznej (IM) i wyniki leczenia porównano z grupą kontrolną (CC) pacjentów, u których wykonano czystą rekonstrukcję ściany jamy brzusznej, pierwotnie należących do prospektywnego badania tensjometrii ściany jamy brzusznej i operowanych w tym samym okresie i na tych samych warunkach. Kryteriami wykluczenia były: przepukliny olbrzymie brzuszne o stosunku objętości większym niż 25%, pacjenci w trakcie leczenia immunosupresyjnego lub stosujący kortykosteroidy, pacjenci z marskością wątroby i nadciśnieniem wrotnym, choroba przewlekła, ostre pooperacyjne zakażenie siatką, przewlekłe zakażenie siatką po plastyce przepukliny pachwinowej i operacji ratunkowych. Oceniane dane obejmowały płeć, wiek, wskaźnik masy ciała (BMI), wynik American Society of Anesthesiologists (ASA), choroby współistniejące, palenie tytoniu, historię raka, liczbę wcześniejszych operacji jamy brzusznej, liczbę wcześniejszych operacji przepukliny, obecność nawracającej przepukliny pooperacyjnej i/lub przetoki jelitowej oraz wystąpienie zakażenia siatką. Dane okołooperacyjne obejmowały czas operacji, czas znieczulenia, procedury towarzyszące, charakterystykę ubytku i zasięg rozwarstwienia przedrozcięgnowego. Dalsza analiza w grupie zakażonej siatki (IM) obejmowała rodzaj i położenie zakażonej siatki, przyczyny zakażenia siatki oraz mikrobiologię eksplantatów siatkowych. Pacjentów obserwowano i operowano w Oddziale Naprawy Ścian Brzucha i Przepuklin Chirurgii Ogólnej i Urazowej, a pięciu chirurgów zespołu przeprowadzało operacje w obu grupach. Świadome zgody zostały przedstawione pacjentom w grupie IM przy przyjęciu. Pacjenci z grupy CC podpisywali świadomą zgodę na udział w badaniu podczas pooperacyjnych wizyt kontrolnych.

Procedura chirurgiczna Operacje wykonano przez poprzednie nacięcie chirurgiczne. Pacjenci z grupy IM mieli całkowicie usuniętą zainfekowaną siatkę wraz ze wszystkimi szwami, pinezkami lub innym materiałem obcym. Wycięto otaczającą tkankę włóknistą i istniejące zatoki w celu wykonania pełnej toalety ściany jamy brzusznej. U większości chorych wprowadzano jamę brzuszną, aw razie potrzeby wykonywano zabiegi towarzyszące lub incydentalne. Po usunięciu zakażonej siatki lub po zakończeniu opracowania jamy brzusznej wymieniano wszystkie obłożenia chirurgiczne, narzędzia i rękawiczki. Oceniono wielkość ubytku oraz rozległość rozwarstwienia przedniej ściany jamy brzusznej. Rekonstrukcję linii pośrodkowej wykonano w sposób jak najbardziej anatomiczny, poprzez repozycję mięśni i pierwotne zamknięcie rozcięgna. W żadnym przypadku nie stosowaliśmy technik separacji komponentów ani poprzecznych zwolnień brzusznych. U niektórych pacjentów wymagane było obustronne nacięcie rozluźniające wzdłuż przedniej pochewki mięśnia prostego, aby umożliwić ponowne przybliżenie mięśni w linii środkowej. U wszystkich pacjentów w pozycji onlay zastosowano siatkę polipropylenową monofilamentową z makroporami (wielkość porów > 75 µm) (Intracorp®, Venkuri, www.venkuri.com.br) w celu wzmocnienia naprawy. Siatkę zamocowano wielowchłanialnymi szwami Vicryl®, założonymi na brzegach siatki, w linii środkowej oraz wzdłuż nacięć relaksacyjnych. Pozostałą martwą przestrzeń między siatką a leżącą pod nią tkanką całkowicie oczyszczono za pomocą szwów przerywanych. Pole operacyjne nawadniano 0,9% roztworem soli fizjologicznej, a tkankę podskórną drenowano drenami ssącymi. Blizny i nadmiar płatów skórnych wycięto. Nie stosowaliśmy irygacji roztworem antybiotyków. Tkankę podskórną i skórę zamknięto szwami przerywanymi. Płyny i próbki eksplantowanej siatki przesłano do hodowli i analizy mikrobiologicznej. Ta sama technika naprawy została zastosowana w grupie CC. Zmierzono wielkość ubytku i oszacowano zasięg rozwarstwienia przedniej ściany jamy brzusznej. W tej grupie rutynowo stosowano obustronne nacięcie relaksacyjne wzdłuż przedniej pochewki mięśnia prostego, aby umożliwić beznapięciowe zamknięcie linii pośrodkowej.

Parametry wyników Głównymi zmiennymi wyników były obecność jakichkolwiek zdarzeń miejsca operowanego (SSO) lub zakażenia miejsca operowanego (ZMO) w ciągu pierwszych 30 dni po operacji oraz rozwój nawrotu przepukliny lub nawrotu zakażenia siatki w ciągu 36 miesięcy okres obserwacji. Podejrzenie nawrotu przepukliny lub infekcji określano na podstawie badania fizykalnego i tomografii komputerowej. W okresie obserwacji rejestrowano powikłania niechirurgiczne, inne operacje i zgony.

Analiza statystyczna Test chi-kwadrat przeprowadzono w celu zweryfikowania związku między zmiennymi kategorycznymi w tablicach kontyngencji, a dokładny test Fishera zastosowano w tabelach 2x2, ilekroć co najmniej jedna oczekiwana częstość była mniejsza niż 5. Do weryfikacji związku między danymi ciągłymi a grupą z dwiema kategoriami zastosowano test U, aw przypadku zaobserwowania rozkładu normalnego przeprowadzono test t-Studenta. We wszystkich testach statystycznych przyjęto 5% poziom istotności. Do przeprowadzenia wszystkich analiz statystycznych użyto oprogramowania statystycznego Stata w wersji 10.0 (StataCorp, College Station, TX).