Stosowanie ciągłego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych w pęcherzyku w porównaniu z tlenem podawanym przez sondę nosową lub wysokim przepływem nawilżonym u dzieci poniżej piątego roku życia z ciężkim zapaleniem płuc i hipoksemią

1. Projekt i metody

1.1 Projekt badania: Będzie to randomizowane, kontrolowane badanie, w którym badacze prospektywnie przeprowadzą interwencję u dzieci w wieku poniżej 5 lat przyjętych do szpitala ICDDR,B w Dhace i spełniających kryteria włączenia (styczeń 2011 r. i grudzień 2012 r.), pod warunkiem uzyskania pisemnej świadomej zgody odpowiednich rodziców/opiekunów.

1.3 Interwencja i komparatory

Badane będą dzieci poniżej piątego roku życia przyjęte na SCU ICDDR, B z zapaleniem płuc i hipoksemią. Badanie to oceni proporcje zgonów u dzieci poniżej piątego roku życia w trzech ramionach leczenia.

Badacze użyją zapieczętowanych kopert, aby losowo przypisać dzieci do jednej z trzech grup terapeutycznych. W pierwszym ramieniu dzieci otrzymają bąbelkowy aparat CPAP; w II ramieniu dzieci otrzymają standardową suplementację O2 przez kaniulę donosową w dawce 0,5 - 2 l/min; w 3. ramieniu dzieci będą otrzymywać nawilżoną mieszankę powietrza/O2 o wysokim przepływie w ilości 2 l/kg/min przez kaniulę do nosa. Trzy ramiona zostaną porównane pod kątem odsetka niepowodzeń leczenia (patrz poniżej).

W okresie badania dzieci (wentylowane lub nie) we wszystkich trzech ramionach badania będą również objęte standardową opieką szpitalną z powodu zapalenia płuc i niedożywienia.

„Niepowodzenie leczenia” zostanie wystandaryzowane w oparciu o dane kliniczne i dane z monitoringu.

W okresie badania każde dziecko z którejkolwiek grupy badawczej, u którego wystąpią cechy „niepowodzenia leczenia” (dowolne dwa z trzech kryteriów w poniższej definicji), będzie leczone zgodnie z najlepszą praktyką w kontekście klinicznym. „Niepowodzenie leczenia” to kryterium, którego należy przestrzegać przy podejmowaniu decyzji o intubacji i wentylacji mechanicznej.

Badania laboratoryjne:

Rutynowe: Krew do oznaczania całkowitej i różnicowej liczby białych krwinek (WBC), hematokrytu, posiewu i wrażliwości, elektrolitów w surowicy i kreatyniny, posiewu kału i moczu, RTG klatki piersiowej (CXR).

W zależności od protokołu: Gazometria krwi tętniczej, skórny test tuberkulinowy (TST), płukanie żołądka w kierunku prątków kwasoodpornych (AFB) i posiew w kierunku MTB.

1.4 Pomiary

Wszystkie dzieci będą monitorowane za pomocą pulsoksymetrii pod kątem saturacji krwi tętniczej O2, częstości oddechów, rysowania dolnej ściany klatki piersiowej, retrakcji międzyżebrowej, kiwania głową, sinicy, szarpania tchawicy, niewydolności serca (zdefiniowanej przez obecność tachypnea, tachykardii, rytmu cwałowego, hepatomegalia, obrzęk podudzi, trzeszczenia podstawy). Analizy gazometrii krwi tętniczej lub włośniczkowej będą wykonywane u dzieci, u których nie udaje się utrzymać saturacji (>90% przy przydzielonym leczeniu) lub w przypadku podejrzenia hiperkapnii lub kwasicy.

1.5 Kryteria pierwszorzędowego wyniku

.

Główny wynik, zgodnie z analizą zamiaru leczenia, zostanie osiągnięty, jeśli dziecko:

A. Ma co najmniej dwa z następujących trzech kryteriów niepowodzenia leczenia (po co najmniej jednej godzinie interwencji)

1. Ciężka hipoksemia (SpO2<85%) po zastosowaniu jednego z leków w ramieniu badania przez > 1 godzinę
2. Kliniczne objawy wyczerpania, w tym czynne skurcze mięśni oddechowych z paradoksalnymi ruchami brzucha i klatki piersiowej, sapanie, silne zarysowanie ściany klatki piersiowej

3. PCO2 > 80 mm Hg i pH < 7,2 w gazometrii krwi włośniczkowej LUB B. Otrzymuje intubację i/lub wentylację mechaniczną LUB C. Zmarł podczas pobytu w szpitalu lub w ciągu 30 dni od wypisu ze szpitala LUB D. Ucieka *, nadal stosując przydzielone środki wspomagające oddychanie.

   • Jeśli uciekną dzień przed planowanym wypisaniem ze szpitala i nie mają dostępu do tlenu i czują się dobrze, to jest to tylko wybór matki, aby wcześniej wrócić do domu, takich dzieci nie należy zaliczać do kategorii ekwiwalentu niepowodzenia leczenia.

     2 Obliczanie wielkości próby i wynik (pierwotna i wtórna) Zmienna(e) Tło, ostatnie dane (od 1 stycznia do 31 października 2010 r.) z OIOM szpitala Dhaka ICDDR,B ujawniły, że przybliżone niepowodzenie leczenia wynikające z zarządzania hipoksemia u dzieci z zapaleniem płuc i ciężkim niedożywieniem wynosiła 30%. Badacze założyli, że nowa interwencja doprowadzi do zmniejszenia niepowodzeń leczenia z 30% do 18% (tj. 40% absolutnej redukcji). Tak więc, aby wykryć 40% różnicę w zgonie z powodu hipoksemii z mocą 90% i błędem typu 1 0,03 (badacze zamierzają przeprowadzić analizę śródokresową i w tym celu badacze rozważają błąd typu 1 0,03 zamiast 0,05), próba liczyłaby 295 dzieci w każdej grupie {wielkość próby = [(p1×q1 + p2q2)/ (p2-p1)2]×czynnik dla α, β; gdzie p1 to procent „niepowodzenia leczenia”, q1 to 1- p1, p2 to odsetek spodziewanego „niepowodzenia leczenia” w wyniku interwencji; q2 to 1-p2, α to błąd typu 1, a β to błąd typu 2, a współczynnik dla α, β z mocą 90% wynosi 11,9}. Biorąc pod uwagę 10% rezygnacji po przyjęciu do szpitala, całkowita wielkość próby wynosi co najmniej 325 w każdej grupie. Zatem nasz całkowity rozmiar próbki wyniesie 325×3=975. Pacjenci będą przyjmowani przez okres dwóch lat.