Obserwacyjne badanie terenowe ostrego wbijania bolusa pokarmowego do przełyku za pomocą średniej manometrii przełyku i monitorowania 24-godzinnego pH

Kluczową funkcją przełyku jest (i) natychmiastowe przetransportowanie bolusa pokarmowego z ust do żołądka oraz (ii) hamowanie cofania się pokarmu z żołądka z powrotem do przełyku.

Zaburzenia motoryki przełyku prowadzą do upośledzonego transportu bolusa i/lub cofania się treści żołądkowej do przełyku i mogą powodować objawy takie jak (obturacyjna) dysfagia, ból w klatce piersiowej, zgaga i/lub zarzucanie pokarmu.

Ostre zatrzymanie pokarmu w przełyku jest częstym ostrym stanem górnego odcinka przewodu pokarmowego, który zwykle wymaga natychmiastowej pomocy lekarskiej. Bolus pokarmowy, np. blokada czerwonego mięsa lub czegoś podobnego w kanalikowej części przełyku, np. proksymalnie do połączenia przełykowo-żołądkowego i nie przechodzi samoistnie do żołądka ani nie może być aktywnie zwracana. W takim przypadku zwykle wymaga endoskopii górnego odcinka żołądka w celu endoskopowego usunięcia bolusa pokarmowego.

Możliwymi przyczynami zakleszczenia pokarmu są: (i) niedrożność strukturalna w obrębie przełyku, taka jak pierścień Schatzkiego, sieć przełykowa, zwężenie przewodu pokarmowego wtórne do choroby refluksowej przełyku lub rzadziej rak przełyku [1, 2]; (ii) funkcjonalne przyczyny niedrożności to głównie achalazja lub przełykowe zapalenie przełyku (EE). W Achalazji idiopatyczne neurodegeneracyjne zniszczenie neuronów hamujących przełyku prowadzi do niewydolności dolnego zwieracza przełyku i upośledzenia perystaltyki przełyku. Pacjenci zwykle zgłaszają się z postępującą dysfagią i zwracaniem niestrawionego pokarmu w wywiadzie, ale rzadko może wystąpić zaklinowanie pokarmu [3]. Eozynofilowe zapalenie przełyku jest zaburzeniem idiopatycznym, w którym eozynofilowe nacieki w ścianie błony śluzowej prowadzą do upośledzenia motoryki przełyku, co zwykle powoduje dysfagię, ból zamostkowy lub zaklinowanie bolusa pokarmowego.[3] Jego etiologia pozostaje nieznana, ale kilka badań sugeruje reakcję alergiczną na pokarm i alergeny. Eozynofilowe zapalenie przełyku, które wcześniej uważano za dość rzadką chorobę, a zatem rzadką przyczynę wbijania bolusa, stało się jedną z najczęstszych przyczyn wbijania pokarmu i dysfagii w ogóle [4]. Wzrost rozpowszechnienia nie jest do końca jasny; poza lepszym rozpoznaniem przez gastroenterologów i patologów wydaje się, że obserwuje się prawdziwy wzrost zachorowalności, prawdopodobnie z powodu zwiększonej częstości występowania chorób alergicznych [5]. Jej rozpoznanie jest utrudnione ze względu na inne przyczyny nacieku eozynofilowego, takie jak choroba refluksowa przełyku czy eozynofilowe zapalenie żołądka i jelit [3].

Przyczyna upośledzonej motoryki w EE jest nieznana, chociaż omawia się kilka hipotetycznych mechanizmów [6]: (i) wzmożony skurcz fibroblastów wtórny do obecności granulocytów eozynofilowych, (ii) martwica aksonów wtórna do degradacji eozynofilowej (iii) wiązanie eozynofili pochodzącego MBP (główne białko zasadowe) do muskarynowych receptorów acetylocholiny, co prowadzi do zwiększonego skurczu.

Prawdziwa częstość występowania eozynofilowego zapalenia przełyku u pacjentów z zatrzymaniem pokarmu pozostaje nieznana. Desai i wsp. ocenili 31 pacjentów z ostrym uderzeniem bolusa, z których ponad 50% miało zwiększoną liczbę eozynofili w przełyku na pole o dużej mocy [4]. Jednak prawdziwy udział EE pozostaje niejasny. Szczególnie nie jest określona liczba pacjentów z naciekiem eozynofilowym z powodu refluksu żołądkowo-przełykowego (połowa wszystkich pacjentów miała PPI przed endoskopią).

Aktualny standard kliniczny opieki nad pacjentami z zatrzymaniem bolusa pokarmowego na Oddziale Gastroenterologii Szpitala Uniwersyteckiego w Zurychu obejmuje

1. endoskopia w celu i) usunięcia bolusa pokarmowego; ii) wykonać biopsje przełyku, żołądka i dwunastnicy w celu oceny nieprawidłowości histologicznych oraz iii) ocenić strukturalne przyczyny niedrożności;
2. manometria przełyku o wysokiej rozdzielczości (HRM) do oceny motoryki przełyku;
3. ambulatoryjne monitorowanie pH w przełyku w celu oceny narażenia przełyku na działanie kwasu i
4. pobieranie krwi żylnej w celu oceny liczby eozynofilów we krwi obwodowej.

Procedury te uważa się za zarówno i) konieczne, jak i ii) wystarczające i dokładne do wyjaśnienia prawdziwej przyczyny wbicia bolusa [3]. Naszym celem jest teraz obiektywizacja tej standardowej procedury opieki w otwartym, prospektywnym, obserwacyjnym, nierandomizowanym badaniu terenowym. Należy nadmienić, że wszystkie procedury były i są wskazane w tej sytuacji jako obowiązujące obecnie standardowe postępowanie w ocenie pacjentów z wbiciem bolusa; należy je wykonać niezależnie od tego, czy pacjent jest włączony do naszego badania terenowego, czy nie. W związku z tym udział w badaniu nie wiąże się z żadnymi dodatkowymi zabiegami/interwencjami diagnostycznymi lub terapeutycznymi