Obniżenie poziomu fosforanów w badaniu CKD

Przewlekła choroba nerek (PChN) jest poważnym problemem zdrowotnym zarówno w populacji ogólnej, jak i weteranów. Rzeczywiście, częstość występowania CKD w dużej populacji weteranów wynosi 20%. Choroby sercowo-naczyniowe (CVD) są znacznie częstsze w CKD i są ważną przyczyną zachorowalności i śmiertelności. Aż 80% wszystkich CVD jest związanych z dysfunkcją naczyń, w szczególności upośledzoną zależnym od śródbłonka rozszerzeniem (EDD), mierzonym za pomocą rozszerzenia tętnicy ramiennej zależnego od przepływu (FMD) oraz usztywnieniem dużych tętnic elastycznych, mierzonym za pomocą fali tętna aorty prędkość (aPWV). Nic dziwnego, że pacjenci z przewlekłą chorobą nerek wykazują te dysfunkcyjne fenotypy naczyniowe. Już we wczesnych stadiach PChN dochodzi do nasilenia stresu oksydacyjnego, co skutkuje strukturalnymi i czynnościowymi zmianami naczyniowymi, co z kolei przyczynia się do dysfunkcji naczyniowych (upośledzenie EDD i usztywnienie dużych tętnic elastycznych). W CKD fosfor pozostaje w normalnym zakresie (2,5-4,5 mg/dl) aż do późnej fazy choroby. Jednak podwyższony poziom fosforu w surowicy, nawet w normalnym zakresie, jest związany z upośledzoną EDD i pośrednimi pomiarami sztywności tętnic. Nie wiadomo, czy obniżenie stężenia fosforu w surowicy u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek poprawi EDD i sztywność tętnic. To badanie jest randomizowaną, kontrolowaną próbą węglanu lantanu, środka wiążącego fosforany nie zawierającego wapnia, w leczeniu dysfunkcji naczyniowych. Skuteczność wiązania fosforanów z węglanem lantanu w leczeniu dysfunkcji śródbłonka naczyń i sztywności dużych tętnic elastycznych u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek w stadium IIIb i IV (szacowany wskaźnik przesączania kłębuszkowego 15-45 ml/min/1,73m2) z wyjściowym stężeniem fosforu w surowicy wynoszącym 2,8-5,5 mg/dl. Badanie ma również na celu ustalenie, czy obniżenie poziomu fosforu w surowicy za pomocą węglanu lantanu zmniejsza również krążące i śródbłonkowe markery stresu oksydacyjnego. Badanie to może zmienić wytyczne praktyki klinicznej, ustanawiając nową terapię zmniejszającą ryzyko CVD u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek niewymagających przewlekłej hemodializy. [COMIRB 13-0328]

Niewiele wiadomo na temat bilansu fosforu w CKD. Przyjmuje się, że chorzy na CKD pozostają w neutralnym bilansie fosforu pomimo pogorszenia czynności nerek. Fosfor w surowicy pozostaje w prawidłowym zakresie do późnej fazy PChN, co utrudnia rozpoznanie zaburzeń równowagi fosforu. Rzeczywiście, wśród pacjentów z przewlekłą chorobą nerek leczonych niezawierającym wapnia środkiem wiążącym fosforany, sewelamerem, fosfor w surowicy nie zmienił się po sześciu tygodniach leczenia, ale wydalanie fosforanów z moczem, hormon przytarczyc i czynnik wzrostu fibroblastów-23 zmieniły się znacząco, co sugeruje zmianę homeostazy fosforu . Jednak dwa inne badania wykazały, że pacjenci z CKD III-IV leczeni preparatami wiążącymi fosforany zawierającymi wapń pozostawali w neutralnym bilansie fosforu. Nie ma badań oceniających wpływ środków wiążących fosforany nie zawierających wapnia na bilans fosforu u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek ani innych badań oceniających wpływ zmiany bilansu fosforu na czynność naczyń.

Przedłużenie opisanego powyżej 12-tygodniowego, prospektywnego, randomizowanego, kontrolowanego placebo badania z podwójnie ślepą próbą (COMIRB 13-0328) zostanie przeprowadzone w podgrupie pacjentów. Łącznie 24 osoby z COMIRB 13-0328 zostaną zrekrutowane do udziału w poddochodzeniu dotyczącym bilansu fosforu (12 osób leczonych węglanem lantanu i 12 osób otrzymujących placebo). [15-0384] Będą spożywać dietę o stałej zawartości fosforu (1000 +/- 50 mg) przez siedem dni. Następnie zostaną przyjęci do Centrum Translacyjnych Badań Klinicznych na University of Colorado Denver na 48 godzin w celu dokładnego pobrania próbek moczu i kału. Celem pod-dochodzenia Phosphorus Balance (COMIRB 15-0384) jest ustalenie, czy obniżenie poziomu fosforu w surowicy, osiągnięte podczas macierzystego badania z randomizacją i kontrolą nad obniżeniem poziomu fosforu (COMIRB 13-0328), wpływa na równowagę fosforu w porównaniu z osobami otrzymującymi placebo . Kluczowym celem drugorzędnym jest ustalenie, czy różnice w równowadze fosforu wpływają na czynność naczyń mierzoną za pomocą FMD. [15-0384]

Aby zapewnić odpowiednie włączenie do badania równowagi fosforu (COMIRB 15-0384), zatwierdzono poprawkę dotyczącą rekrutacji pacjentów z przewlekłą chorobą nerek w stadium IIIb i IV z prawidłowym lub umiarkowanie podwyższonym stężeniem fosforu w surowicy (2,8-5,5 mg/dl), którzy obecnie nie uczestniczą w macierzysty RCT obniżający fosfor (COMIRB 13-0328). Podobnie jak w RCT z obniżaniem fosforu, ci pacjenci będą przestrzegać diety o niskiej zawartości fosforu i zostaną losowo przydzieleni do grupy otrzymującej węglan lantanu lub placebo przez 12 tygodni (okres wstępny) przed rozpoczęciem bieżącego protokołu Równowagi Fosforowej.