Autologiczny przeszczep komórek macierzystych w chorobie Leśniowskiego-Crohna

Choroba Leśniowskiego-Crohna Nieswoiste zapalenia jelit, obejmujące chorobę Leśniowskiego-Crohna (CD) i wrzodziejące zapalenie jelita grubego (UC), reprezentują nieuleczalne przewlekłe choroby zapalne przewodu pokarmowego. Pacjenci z nieswoistym zapaleniem jelit doświadczają przewlekłego, nawracającego i ustępującego przebiegu choroby, z niewielką możliwością przewidywania, kiedy te zaostrzenia wystąpią. Główne objawy IBD są związane ze stanem zapalnym przewodu pokarmowego i obejmują biegunkę, krwiaki w stolcu i ból brzucha. Pacjenci często cierpią również na ogólnoustrojowe objawy zapalne, takie jak zmęczenie, zapalenie stawów, zapalenie błony naczyniowej oka i rumień guzowaty.

Obecne terapie CD są ukierunkowane na kontrolę objawów poprzez tłumienie układu odpornościowego lub chirurgiczną resekcję uszkodzonego jelita. Najbardziej skuteczna terapia medyczna, połączenie przeciwciała monoklonalnego przeciw czynnikowi martwicy nowotworów alfa (anty-TNFα) i immunomodulatora (6-MP lub azatiopryna), skutkuje 56% odsetkiem remisji klinicznej po 6 miesiącach, pozostawiając dużą część pacjentów z czynną chorobą. Niestety, nawet wśród osób, które początkowo odpowiedziały na tę terapię, u dużej części osób, u których wystąpiła odpowiedź, w końcu dochodzi do nawrotu, co wymaga, aby większość pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna ostatecznie potrzebowała nowych metod terapeutycznych.

Najbardziej obiecującym sposobem leczenia pacjentów z CD opornych na terapię anty-TNFα są inhibitory przemieszczania limfocytów T do przewodu pokarmowego. Pierwszy z nich, natalizumab, został zatwierdzony przez FDA w 2008 roku i jest wskazany w CD i stwardnieniu rozsianym. Natalizumab wiąże się z integrynami α4 (α4β1 i α4β7), zakłócając interakcję z jego ligandami VCAM-1 i MAdCAM-1 oraz utrudniając adhezję leukocytów i przemieszczanie się leukocytów odpowiednio do OUN i przewodu pokarmowego. Badanie ENACT wykazało 6% poprawę odpowiedzi klinicznej u pacjentów otrzymujących natalizumab w porównaniu z placebo (56% w porównaniu z 49%, p = 0,05) u 905 pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego, zdefiniowaną jako wynik CDAI między 220-450. Podczas gdy ogólna skuteczność terapeutyczna była niewielka, w analizie podgrupy pacjentów opornych na leczenie anty-TNFα 55% pacjentów w ramieniu leczenia odpowiedziało na leczenie w porównaniu do 35% pacjentów w ramieniu placebo (p < 0,05). Jedną z negatywnych cech natalizumabu jest to, że ogólna blokada integryn α4 hamuje przemieszczanie się komórek T do OUN oprócz jelita i wykazano, że zwiększa ryzyko postępującej leukoencefalopatii wieloogniskowej (PML), śmiertelnej infekcji wywołanej przez wirusa JC ( JCV).

Nowsze przeciwciało monoklonalne, wedolizumab, wiąże się tylko z α4β7, co powoduje selektywne hamowanie transportu leukocytów do jelita i teoretycznie eliminuje ryzyko wystąpienia PML. Wedolizumab został zatwierdzony przez FDA w 2014 roku na podstawie randomizowanego, kontrolowanego badania 368 pacjentów z oporną na leczenie CD leczonych wedolizumabem, które wykazało istotną indukcję remisji klinicznej w tej kohorcie (14,5% vs 6,8%, p=0,02). Podobnie jak w przypadku natalizumabu, analiza podgrup wykazała, że ​​10,5% pacjentów opornych na terapie anty-TNFα zareaguje na wedolizumab. Wśród pacjentów z odpowiedzią na leczenie wedolizumabem, których losowo przydzielono do grupy otrzymującej leczenie podtrzymujące wedolizumabem, prawdopodobieństwo remisji klinicznej w 52. tygodniu było większe w porównaniu z pacjentami nieotrzymującymi leczenia podtrzymującego (39% vs 22%, p=0,001).

Autologiczny przeszczep hematopoetycznych komórek macierzystych (HCT) jest procedurą stosowaną do leczenia i/lub wyleczenia szeregu chorób nowotworowych, w tym chłoniaka i szpiczaka. W skrócie, po pobraniu i kriokonserwacji hematopoetycznych komórek macierzystych podaje się bardzo wysokie dawki chemioterapii w celu przezwyciężenia oporności nowotworu, po czym następuje reinfuzja zebranych krwiotwórczych komórek macierzystych. Przeszczepiony HSC odtwarza szpik kostny i przywraca normalną produkcję komórek krwi oraz przywraca układ odpornościowy. Niedawno wykazano, że autologiczny HCT jest skutecznym leczeniem wielu chorób autoimmunologicznych, takich jak stwardnienie rozsiane, twardzina skóry i CD. W przypadku zaburzeń autoimmunologicznych przypuszczalny mechanizm działania polega na tym, że intensywna immunoablacja, po której następuje reinfuzja komórek krwiotwórczych, powoduje „reset” immunologiczny bez nawrotu choroby autoimmunologicznej. Najczęstszym schematem chemioterapii stosowanym w chorobach autoimmunologicznych jest połączenie cyklofosfamidu z globuliną antytymocytarną. Bezpieczeństwo tego schematu jest dobrze ustalone i zostało zalecane przez Europejską Grupę ds. Transplantacji Krwi i Szpiku (EBMT) we wcześniej wymienionych stanach.

Przeszczep komórek macierzystych w CD został uznany za potencjalną metodę terapeutyczną od lat 80. Northwestern University leczył 24 pacjentów z CD, u których komórki macierzyste mobilizowano za pomocą cyklofosfamidu 2 mg/m2 i G-CSF 10 mcg/kg/dzień, po czym przeprowadzono immunoablacyjny przeszczep z użyciem cyklofosfamidu 200 mg/kg (50 mg/kg dziennie przez 4 dni) i ATG (30 mg/kg) zgodnie z wcześniej przywoływanym konsensusem EBMT. W badaniu tym nie stwierdzono śmiertelności związanej z leczeniem, a przeżycie wolne od nawrotów klinicznych (zdefiniowane jako niewznawianie terapii CD) wynosiło 73% (17/23) po 1 roku, ale spadło do 19% po 5 latach, co wskazuje na problem z trwałą kontrolą choroby za pomocą sam przeszczep autologiczny. Co ciekawe, 8/15 (53%) pacjentów, którzy wznowili terapię z powodu nawracających objawów Crohna, było w stanie osiągnąć remisję kliniczną, co wskazuje na możliwość przywrócenia skuteczności wcześniej stosowanych leków po autologicznym HSCT. Badanie Autologicznego przeszczepu komórek macierzystych w chorobie Leśniowskiego-Crohna (ASTIC) randomizowało pacjentów albo do autologicznego przeszczepu, albo do chemioterapii mobilizującej komórki macierzyste bez przeszczepu. Ten projekt badania pozwolił na ocenę korzyści z autologicznego HCT niezależnie od potencjalnych korzyści z immunosupresji przez cyklofosfamid w dużych dawkach stosowanych do mobilizacji komórek macierzystych. Pierwszorzędowy punkt końcowy badania oceniono za pomocą wskaźnika aktywności choroby Leśniowskiego-Crohna (CDAI), najbardziej rozpowszechnionej metody oceny klinicznej aktywności choroby Leśniowskiego-Crohna, gdzie poziom

Rozbieżność we wskaźnikach odpowiedzi między badaniem ASTIC (44%) a badaniem Northwestern (73%) wynika prawdopodobnie z kilku czynników. Po pierwsze, populacja północno-zachodnia obejmowała pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna o mniejszym nasileniu niż w badaniu ASTIC. Pacjenci z Northwestern kwalifikowali się pod warunkiem, że u pacjenta nie powiodła się terapia anty-TNF, podczas gdy w badaniu ASTIC stosowano surowsze kryteria kwalifikacyjne. Ponadto badanie ASTIC wymagało endoskopowych dowodów na aktywną chorobę Leśniowskiego-Crohna i dlatego wykluczało pacjentów, których wyniki aktywności choroby odzwierciedlały przyczyny inne niż aktywna zapalna choroba Crohna, podczas gdy badanie Northwestern nie. Wynik CDAI może być zawyżony na podstawie objawów związanych z czynnościową chorobą jelit, a nie z aktywną chorobą zapalną, która jest celem terapii immunosupresyjnych. Aktywna choroba zapalna błony śluzowej jest największym predyktorem przeżycia wolnego od choroby i poprawia wiarygodność CDAI jako wskaźnika aktywności choroby. Wreszcie, u nieznanej liczby pacjentów, główny punkt końcowy dla pacjentów z Northwestern oceniono raczej na podstawie raportu telefonicznego od pacjentów, którzy byli bezobjawowi i nie przyjmowali leków immunosupresyjnych, niż na podstawie bardziej rygorystycznego wyniku CDAI.

Bazując na sukcesach opisanych w przeszczepianiu pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna oraz wytycznych dotyczących wykorzystania przeszczepów opracowanych przez EBMT, inne ośrodki zaczęły otwierać własne programy transplantacyjne pod auspicjami badań klinicznych.

Wysokie dawki cyklofosfamidu (wysoki CY), w dawce 50 mg/kg/dobę x 4 dni, stały się standardowym schematem dawkowania w transplantologii, standardowym dawkowaniem w innych badaniach przeszczepów w chorobie Leśniowskiego-Crohna, a środek chemioterapeutyczny proponowany do tego schematu kondycjonowania choroby Leśniowskiego-Crohna w badaniu klinicznym. W tym badaniu wysoki CY zostanie połączony z dodatkowym środkiem immunosupresyjnym, króliczą globuliną antytymocytarną (tymoglobuliną, ATG), która stała się częścią autologicznego podejścia do przeszczepów w przypadku chorób autoimmunologicznych, w tym choroby Leśniowskiego-Crohna. Tymoglobulina jest globuliną króliczo-tymocytarną otrzymywaną z surowicy królików immunizowanych ludzkimi limfocytami grasicy. ATG jest selektywnym wobec limfocytów lekiem immunosupresyjnym, którego działanie polega na powodowaniu in vivo deplecji limfocytów T we krwi i tkankach limfatycznych. Istnieją trwałe przesunięcia w subpopulacjach komórek T i B od pamięci do dominacji komórek naiwnych, wspierając ponowne przetwarzanie grasicy i reedukację odtwarzającego układu odpornościowego. Zasadniczo resetuje to układ odpornościowy pacjentów z chorobami autoimmunologicznymi, z których można rozważyć chorobę Leśniowskiego-Crohna. Thymoglobulin, marka ATG używana w tym badaniu, ma okres półtrwania wynoszący 2-3 dni. Pozwala to na dalsze opóźnienie powrotu aktywujących limfocytów T, które przyczyniają się do patofizjologii choroby Leśniowskiego-Crohna.

Uzasadnienie włączenia wedolizumabu do leczenia podtrzymującego po przeszczepie autologicznym: Chociaż wyniki badania ASTIC sugerują, że autologiczny BMT w CD jest skuteczną terapią, wciąż istnieje pole do poprawy, ponieważ trwałą remisję uzyskuje się tylko u 44% pacjentów. Przyczyny niepowodzenia indukcji remisji i braku trwałej odpowiedzi u części pacjentów nie są znane, ale przypuszczalnie istotną rolę odgrywa rekapitulacja odpowiedzi autoimmunologicznej po przeszczepie. Wedolizumab jest atrakcyjny do testowania po autologicznym przeszczepie komórek macierzystych, ponieważ jest ukierunkowany na zapalne limfocyty T przeznaczone do jelita (wyrażające α4β7). Oczekuje się, że te limfocyty T będą obecne w przeszczepie, a ich blokada może poprawić indukcję remisji osiągniętej przez przeszczep i pozostawić większość ochronnych limfocytów T w przeszczepie dostępnych dla zdrowiejącego układu odpornościowego biorcy. Dodanie wedolizumabu nie tylko może poprawić indukcję remisji po samym przeszczepie, ale jako terapia wspomagająca po przeszczepie może również pomóc w utrzymaniu remisji w tej kohorcie pacjentów. Potrzeba zapewnienia pacjentom terapii podtrzymującej po terapii indukcyjnej jest dobrze ugruntowana zarówno w leczeniu medycznym, jak i pooperacyjnym, a wedolizumab został uznany za skuteczny środek podtrzymujący. Przywrócenie odpowiedzi na poprzednio nieudane leki obserwowane w innych badaniach sugeruje, że pacjenci, którzy wcześniej nie reagowali na wedolizumab, mogą teraz reagować po HCT. To badanie przetestuje hipotezę, że terapia podtrzymująca wedolizumabem poprawi wyniki po roku po przeszczepie, zmniejszając odsetek pacjentów, u których choroba nawraca, i zwiększając odsetek pacjentów, u których przeszczep wywołuje remisję.