Program interwencji w zakresie zdrowia jamy ustnej u dzieci z wrodzonymi wadami serca

Było to prospektywne badanie podłużne, obejmujące cztery kohorty dzieci z CHD (urodzonych w latach 2008-2011), które wymagały obserwacji przez całe życie z powodu CHD. Rodzice, którzy nie odpowiedzieli na pierwsze zaproszenie dla swojego dziecka, dwa miesiące później otrzymali pocztą przypomnienie. Wszystkie dzieci w grupie interwencyjnej rekrutowano przed ukończeniem trzeciego roku życia. W sumie 119 dzieci (66 dziewcząt) zostało zaproszonych do udziału i poddania się interwencji w zakresie zdrowia jamy ustnej; na początku badania (poniżej trzech lat), podczas pierwszej obserwacji (trzy lata) i podczas drugiej obserwacji (pięć lat). Ponieważ rodzice byli odpowiedzialni za zdrowie jamy ustnej swoich małych dzieci, nie znaleźliśmy powodu, aby wykluczyć dzieci z chorobami współistniejącymi, takimi jak zespół Downa, zespół Di George'a, zespół Noonana, zespół Cornelii de Lange, zespół Williamsa i autyzm. Zgodnie z ich CHD, dzieci zostały podzielone na trzy grupy; i) boczniki lewo-prawo, np. ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej i ubytek w przegrodzie międzykomorowej, ii) niedrożności, m.in. koarktacja aorty, zwężenie zastawki aortalnej i zwężenie tętnicy płucnej oraz iii) złożone wady serca, m.in. tetralogia Fallota, transpozycja wielkich tętnic i zespoły niedorozwoju lewego lub prawego serca. Po pięciu latach porównano dane dotyczące zdrowia jamy ustnej i czynników związanych ze zdrowiem jamy ustnej z odpowiednimi opublikowanymi danymi dotyczącymi 5-letnich dzieci z CHD, również z zachodniej Norwegii (n=67, urodzonych w latach 2005-2007). Ta ostatnia grupa służyła jako kontrola. Dzieci te zostały zrekrutowane w wieku pięciu lat i nie zaoferowano im intensywnego programu interwencji w zakresie zdrowia jamy ustnej, jaki otrzymały dzieci z grupy interwencyjnej. Grupę kontrolną śledzono w PDS zgodnie z populacją ogólną dzieci, którym proponuje się pierwsze badanie ustne od trzeciego roku życia.

Częstość występowania próchnicy (na poziomie zębiny) pięciolatków z grupy kontrolnej została wcześniej porównana z odpowiednią częstością występowania próchnicy pięciolatków w populacji ogólnej z krajowego rejestru zdrowia „KOSTRA” (Sprawozdanie Gminne-Stanowe z 2010 r., 2011 r.) i 2012 w trzech okręgach w zachodniej Norwegii, n = 18 974). Podobnie częstość występowania próchnicy w wieku pięciu lat w obecnej grupie interwencyjnej porównano z populacją ogólną (Municipality-State-Report of 2013, 2014, 2015, 2016, n=26161). Oceniono możliwe trendy czasowe epidemiologii próchnicy pięciolatków w latach 2010-2016.

Kliniczne badania jamy ustnej dzieci:

Na początku badania (poniżej trzeciego roku życia) przeprowadzono uproszczone badanie jamy ustnej. Dzieci badano siedząc na kolanach rodziców w fotelu dentystycznym lub na zwykłym fotelu badanym metodą „lap to lap”. Podczas pierwszego badania kontrolnego w wieku trzech lat dzieci siedziały albo na kolanach rodziców, albo same na fotelu dentystycznym. Procedury badania stanu jamy ustnej grupy interwencyjnej i kontrolnej w wieku pięciu lat były takie same. Badania przeprowadzono za pomocą lusterka ustnego i sondy dentystycznej w dobrych warunkach oświetleniowych. Próchnicę i DDE zarejestrowano na wszystkich powierzchniach zębów, podczas gdy zęby wskazujące wykorzystano do oceny erozji zębów, płytki nazębnej i krwawienia z dziąseł. Radiogramy zgryzowo-skrzydłowe (BW) wykonywano tylko u pięciolatków, gdy występowały kontakty trzonowe. W razie potrzeby rodzicom ze środowisk imigracyjnych oferowano usługi tłumacza ustnego. Wszystkie badania stanu jamy ustnej zostały przeprowadzone przez tych samych dwóch dentystów, którzy wcześniej zebrali opublikowane dane dotyczące wiarygodności między- i wewnątrzobserwacyjnej grupy kontrolnej.

Kryteria różnych systemów diagnostycznych były następujące: W przypadku próchnicy stosowano pięciostopniowy system diagnostyczny, w którym zmiany szkliwa charakteryzowano jako stopień 1 lub 2, a uszkodzenia zębiny jako stopień 3, 4 lub 5. Próchnica wtórna, wypełniona i zęby usunięte (wyłącznie z powodu próchnicy) oraz wskaźnik pielęgnacji (ułamek z zębami wypełnionymi jako licznik i d3-5mft liczony jako mianownik). W przypadku erozji zębów zastosowano czterostopniowy system diagnostyczny na policzkowych i podniebiennych powierzchniach przednich zębów mlecznych szczęki (53-63) oraz na powierzchniach żujących wszystkich mlecznych zębów trzonowych. Stopień erozji 3 uznano za ciężki, a stopień 4 za bardzo ciężki. Do rejestracji DDE wybrano zmodyfikowany wskaźnik DDE, w którym zakodowano zmętnienia odgraniczone 1, zmętnienia rozproszone 2, zmętnienia odgraniczone i rozproszone 3, hipoplazję 4, hipoplazję i zmętnienia 5, poerupcyjne rozpady szkliwa 6 i nietypowe wypełnienia 7. Wreszcie, w przypadku płytki nazębnej i krwawienia z dziąseł, PI i GBI odnotowano wokół zębów znacznikowych 55, 51, 65, 75, 71 i 85. Obecność płytki nazębnej w czterech obszarach amelo-dziąsłowych oceniano sondą dentystyczną, a brak resztek zapisywano jako punktację 0, a obecność jako punktację 1. Krwawienie z dziąseł rejestrowano przez ostrożne sondowanie sondą periodontologiczną WHO z kulką 0,5 mm końcówka na sześciu powierzchniach; mezjalno-policzkowa, pośrodku powierzchni policzkowej, dystalno-policzkowa, mezjalno-językowa, pośrodku powierzchni językowej i dystalno-językowa. Jeśli krwawienie wystąpiło w ciągu 10 sekund w co najmniej jednym z miejsc, ząb był oceniany na 1 (krwawienie), w przeciwnym razie ząb był oceniany na 0.

Kwestionariusz rodzicielski i czynniki anamnestyczne:

Rodziców dzieci z grupy interwencyjnej poproszono o wypełnienie kwestionariusza na początku badania i podczas drugiej wizyty kontrolnej, podczas gdy rodziców z grupy kontrolnej poproszono o wypełnienie kwestionariusza w wieku pięciu lat. Kwestionariusz zawierał 30 ustrukturyzowanych pozycji. Omawiane tematy obejmowały elementy socjodemograficzne i anamnestyczne, pozycje dotyczące postaw rodziców dotyczących zdrowia jamy ustnej, zachowań związanych ze zdrowiem jamy ustnej oraz promocji zdrowia jamy ustnej. Anamnestyczne zmienne tła zostały zakodowane jako cyjanotyczne (1), a nie cyjanotyczne (0), niewydolność serca (1) i niewydolność serca nieobecna (0), przyjmowanie leków nasercowych (1) i nieprzyjmowanie leków nasercowych (0), niska masa urodzeniowa <2500 g (1) i prawidłowa masa urodzeniowa >2500 g (0).

Interwencja Na początku (przed trzecim rokiem życia) wszyscy rodzice w grupie interwencyjnej otrzymali standardowy „pakiet wiedzy”, w tym „Program podnoszenia ust”. Zarówno ogólne, jak i lokalne interwencje zostały powtórzone podczas pierwszej obserwacji po trzech latach i drugiej obserwacji po pięciu latach. Oceny ryzyka dokonano na podstawie następujących czynników tła: 1) czynniki dentystyczne, takie jak widoczna próchnica, widoczna płytka nazębna, zapalenie dziąseł, erozja i DDE; 2) zachowania rodziców związane ze zdrowiem jamy ustnej, takie jak nawyki związane z higieną jamy ustnej, nawyki żywieniowe i stosowanie fluoru; 3) czynniki społeczne, takie jak pochodzenie imigracyjne, w przypadku którego rodzice wykazywali słabe umiejętności językowe; oraz 4) czynniki medyczne, takie jak współchorobowość i stosowanie leków z lekami słodzonymi sacharozą.

Zaleceniem z oceny ryzyka próchnicy był najintensywniejszy program profilaktyczny dla dzieci z najwyższym ryzykiem próchnicy (dzieci z największą liczbą uwarunkowań ryzyka próchnicy). Dzieci zostały ocenione na podstawie danych z badania jamy ustnej, informacji anamnestycznych oraz informacji uzyskanych z kwestionariusza i odpowiednio przydzielone do różnych interwencyjnych programów promocji zdrowia jamy ustnej, oznaczonych jako Program I, II i III. Ponieważ wszyscy uczestnicy mieli CHD, co wcześniej uznano za zagrożenie dla zdrowia jamy ustnej, najskromniejszym zastosowanym programem był Program I. Dzieci objęte tym programem nie miały innych znanych czynników ryzyka złego stanu zdrowia jamy ustnej niż CHD. Program II został przydzielony dzieciom, które miały związek z innymi znanymi grupami ryzyka złego stanu zdrowia jamy ustnej lub miały objawy choroby jamy ustnej, takie jak: a) próchnica szkliwa stopnia 1-2, nadżerki lub DDE; b) wyniki kwestionariusza odpowiadające dodatkowemu ryzyku choroby jamy ustnej wykraczającemu poza normalne dla grupy; c) pochodzenie imigracyjne, gdzie rodzice wykazują słabe umiejętności językowe i jednocześnie próchnicę; oraz d) choroby współistniejące z dodatkowym ryzykiem chorób jamy ustnej. Program III został przydzielony dzieciom, u których występowały również inne czynniki ryzyka, takie jak bardzo zły stan zdrowia jamy ustnej, objawy ciężkiej choroby jamy ustnej lub u których wyniki kwestionariusza odpowiadały poważnemu ryzyku choroby jamy ustnej. Po zakwalifikowaniu dzieci do różnych programów kontaktowano się telefonicznie z odpowiedzialnym za każde dziecko dentystą lub higienistką dentystyczną w lokalnej klinice PDS w celu uzyskania informacji o projekcie i wynikach badania. Pisemny raport z planem leczenia i zaleceniami do dalszej obserwacji był wysyłany po każdym badaniu jamy ustnej: wyjściowo, po pierwszej i po drugiej wizycie kontrolnej.

Wstępny plan interwencji w zakresie zaleceń dla lekarzy dentystów PDS dotyczących obserwacji dzieci z grupy największego ryzyka (Program III) przewidywał możliwość comiesięcznych wizyt kontrolnych w okresie trzech miesięcy. Zgodność personelu PDS z zaleceniem obserwacji została oceniona po zakończeniu drugiej obserwacji wszystkich dzieci. Skontaktowano się z lokalną przychodnią PDS dziecka i otrzymano informację zwrotną w postaci pisemnej listy wizyt dziecka w PDS w okresie od wizyty początkowej do drugiej wizyty kontrolnej. Brak było informacji o podjętych zabiegach klinicznych, jedynie terminy wizyt.

Metody statystyczne Do scharakteryzowania grupy interwencyjnej i kontrolnej wykorzystano statystyki opisowe. Skuteczność wczesnej interwencji w zakresie zdrowia jamy ustnej oszacowano, porównując grupy interwencyjne i kontrolne pod względem klinicznych wyników w zakresie zdrowia jamy ustnej w wieku pięciu lat, stosując model wielokrotnej regresji logistycznej dla każdej zmiennej wynikowej. Model został dopasowany bez korekty i dostosowany do jednej z następujących zmiennych niezależnych jednocześnie: nawyk szczotkowania, wiek rozpoczęcia szczotkowania zębów, nawyk żywieniowy, pochodzenie rodzica, wykształcenie rodzica, karmienie butelką, nocne posiłki, słodzona woda, płeć, problemy z sercem , sinica, masa urodzeniowa, leki nasercowe i zespół. Różne zależne dychotomiczne zmienne wynikowe do oceny efektu programu interwencyjnego to doświadczenie próchnicy, erozja zębów, PI i GBI. Zmienne niezależne użyte w regresji logistycznej zostały wybrane w odniesieniu do znanych determinant ryzyka próchnicy i czynników demograficznych, które mogą mieć wpływ na wyniki w jamie ustnej. W ostatecznym modelu uwzględniono maksymalne korekty, aby zagwarantować wystarczającą moc. Korekty o największym odchyleniu od ilorazu szans (OR) wybierano w modelu nieskorygowanym, jeśli odchylenie wynosiło co najmniej 10% nieskorygowanego OR. Do innych porównań zastosowano test chi-kwadrat i test t próby niezależnej. Ogólny poziom istotności ustalono na 0,05. Korekta Bonferroniego została wykorzystana do odniesienia się do wielokrotnych porównań prowadzących do krańcowych poziomów istotności 0,0028 przy porównywaniu cech między grupą interwencyjną i kontrolną oraz 0,01 dla modeli logistycznych. Wszystkie analizy przeprowadzono przy użyciu SPSS w wersji 23 (Inc. Chicago, Illinois, USA) i Matlab 9.0 (Mathworks Inc.).