Retrospektywne badanie żywotności wytycznych praktyki klinicznej PETHEMA-POMCIDEX dotyczących leczenia pacjentów z nawracającym i opornym na leczenie szpiczakiem mnogim (RRMM)

Szpiczak mnogi (MM) to nowotwór komórek plazmatycznych, który po chłoniakach jest drugim najczęściej występującym typem nowotworu hematologicznego. Włączenie nowych leków, takich jak bortezomib, lenalidomid czy talidomid, do leczenia pierwszego rzutu, jak również w przypadku nawrotów, doprowadziło do znacznej poprawy wskaźników przeżycia chorych na MM, które podwoiły się w ciągu ostatnich 5-7 lat (1, 2). Jednak z wyjątkiem niewielkiego odsetka pacjentów (10-30%)(3), u których leczenie pierwszego rzutu może doprowadzić do wyleczenia, w większości przypadków MM zachowuje się jak choroba nieuleczalna, której przebieg kliniczny charakteryzuje się powtarzającymi się nawrotami, coraz krótsze okresy remisji oraz oporność na kolejne terapie (bortezomib lub lenalidomid). W tej sytuacji przeżycie jest na ogół krótsze niż 9 miesięcy, co podkreśla potrzebę opracowania nowych leków dla pacjentów z MM Pomalidomid, lek immunomodulujący trzeciej generacji (IMiD), wykazał skuteczność u pacjentów z nawracającym i opornym na leczenie MM, z ogólną odpowiedzią częstość, która waha się między 30-60%, w zależności od tego, czy lek jest podawany w skojarzeniu z małą dawką deksametazonu, czy w połączeniu z leczeniem środkiem cytostatycznym, takim jak cyklofosfamid.

W badaniu klinicznym CC-4047-MM-003 leczenie pomalidomidem i małą dawką deksametazonu u pacjentów z nawracającym i opornym na leczenie szpiczakiem mnogim lub nietolerujących bortezomibu lub lenalidomidu było skutecznym leczeniem ratunkowym u 30% pacjentów z medianą przeżycia wolnego od progresji od 4 miesięcy. Połączenie cyklofosfamidu w dawce 400 mg/dobę w dniach 1, 8 i 15 każdego cyklu może zwiększyć ogólny odsetek odpowiedzi z 39% dla połączenia pomalidomid-deksametazon do nawet 65% dla potrójnego schematu (pomalidomid, cyklofosfamid , deksametazon – POMCIDEX), a także mediana PFS z 4,4 mc. do 9,2 mies. odpowiednio. Również profile tolerancji i bezpieczeństwa potrójnej kombinacji pomalidomidu, cyklofosfamidu i deksametazonu były akceptowalne.

Połączenie bortezomibu z pomalidomidem-deksametazonem również zwiększa ogólny odsetek odpowiedzi (85%) i wydłuża PFS (10,7 miesiąca).

Badanie BiRD (lenalidomid, deksametazon i klarytromycyna) sugeruje, że klarytromycyna nasila działanie kortykosteroidów, zwiększając ich działanie przeciwszpiczakowe. Badanie oceniające połączenie klarytromycyny z pomalidomidem i małą dawką deksametazonu u pacjentów z RRMM wykazało ogólny odsetek odpowiedzi na poziomie 57% i odsetek korzyści klinicznych (uważanych za równy lub lepszy od mniejszej odpowiedzi) na poziomie 66%.

Od lipca 2014 r. pomalidomid (Imnovid®) w skojarzeniu z deksametazonem jest dopuszczony do leczenia dorosłych pacjentów z nawrotowym i opornym na leczenie szpiczakiem mnogim, którzy otrzymali co najmniej dwie wcześniejsze linie leczenia (w tym bortezomib i lenalidomid) i u których wykazano progresję choroby do ostatnia linia leczenia.

W Hiszpanii w styczniu 2015 r. oraz w ramach Hiszpańskiej Grupy ds. Szpiczaka (GEM) wdrożyliśmy wytyczne praktyki klinicznej dotyczące leczenia pacjentów z RRMM, którzy są kandydatami do leczenia pomalidomidem potrójną terapią skojarzoną pomalidomid + cyklofosfamid + deksametazon w małej dawce (POMCIDEX ) (Załącznik 1). Celem wytycznych praktyki klinicznej było zwiększenie ogólnego odsetka odpowiedzi, jakości odpowiedzi i przeżycia wolnego od progresji choroby u pacjentów leczonych POMCIDEXEM. U pacjentów z suboptymalną odpowiedzią (zdefiniowaną jako stabilizacja choroby w pierwszych 3 cyklach lub gorszą niż częściowa odpowiedź po 6 cyklach według International Myeloma Working Group Uniform Response Criteria [7]) klarytromycynę można włączyć do leczenia w dawce 500 mg /12 godzin w dniach 1-28 każdego cyklu. Leczenie można prowadzić do progresji choroby, wystąpienia nieakceptowalnej toksyczności lub na podstawie decyzji pacjenta.

Mając na uwadze czas, jaki upłynął od dopuszczenia pomalidomidu do stosowania w Hiszpanii i opublikowania wytycznych praktyki klinicznej, uważamy, że nadszedł czas na retrospektywną ocenę wyników wytycznych terapeutycznych dla hiszpańskich pacjentów z MM i przegląd zasadność zaleceń zawartych w wytycznych w zakresie ich przestrzegania oraz skuteczność zaplanowanego toku leczenia. Po ocenie wykonalności proponowanego schematu leczenia, inne analizy w celu zbadania klinicznych wyników leczenia mogą być przeprowadzone jako oddzielna analiza.

Paradygmat terapeutyczny dla MM szybko się zmienia ze względu na dostępność nowych leków do leczenia pacjentów z chorobą oporną na leczenie lub nawracającą, co utrudnia podejmowanie decyzji klinicznych. Z tego powodu dostępność danych uzyskanych z rzeczywistych warunków, poza badaniami klinicznymi, jest niezbędna, aby wybrać odpowiednie leczenie dla każdego pacjenta