CrYobiopsja z radialną kontrolą ultradźwiękową (CYRUS)

Rozlane miąższowe choroby płuc obejmują grupę niezakaźnych, nienowotworowych chorób płuc, z których każda charakteryzuje się różnym stopniem zapalenia lub zwłóknienia miąższu obu płuc. Różnicowanie tych zaburzeń może wymagać materiału biopsyjnego, zwłaszcza u pacjentów z nietypowymi obrazami klinicznymi lub radiologicznymi. Kriobiopsja oferuje specjalistom tę zaletę, że jest w stanie pobrać znacznie większe próbki niż można pobrać za pomocą biopsji kleszczowej, przy jednoczesnym zachowaniu podstawowej architektury płuc (brak artefaktów zmiażdżenia). Największą wadą kriobiopsji jest większe ryzyko krwawienia zabiegowego iw mniejszym stopniu odmy opłucnowej niż w przypadku konwencjonalnej biopsji przezoskrzelowej płuca.

Istniejące piśmiennictwo dotyczące kriobiopsji jest znacznie ograniczone brakiem standaryzacji procedur, zmiennymi diagnostycznymi punktami końcowymi i niejednolitą oceną powikłań. Chirurgiczna biopsja płuca, obecnie złoty standard w diagnostyce histologicznej DPLD, wiąże się ze znaczną chorobowością i śmiertelnością. W dużym zbiorze danych ostatnio stwierdzono, że śmiertelność wewnątrzszpitalna po SLB z powodu DPLD wynosi 1,7%, a odsetek powikłań wynosi 30% (w tym pooperacyjna odma opłucnowa, zapalenie płuc, niewydolność oddechowa). Śmiertelność była nieco niższa i wynosiła 1,5% w przypadku operacji planowych, ale znacznie wyższa i wynosiła 16% w przypadku operacji oznaczonych jako „nieplanowe”, przypuszczalnie wykonywanych w ostrych zaostrzeniach choroby. Oczywiście pilnie potrzebne są mniej inwazyjne strategie, takie jak kriobiopsja.

Ostatnie badania pokazują, że może istnieć tendencja do większej liczby powikłań krwotocznych w przypadku kriobiopsji przezoskrzelowych. Zwiększone ryzyko krwawienia wynika z uzyskiwanych w ten sposób większych biopsji oraz konieczności pobierania bronchoskopu i kriosondy en-bloc, ponieważ biopsje są zbyt duże, aby można je było przeciągnąć przez kanał roboczy bronchoskopu, co uniemożliwia lekarzowi utrzymanie bronchoskopu zaklinowanego w biopsyjny odcinek umożliwiający krwawiącą tamponadę. W związku z tym większość proceduralistów wykonuje kriobiopsję z profilaktycznym umieszczeniem blokera oskrzeli w pobliżu wybranego płata, aby zamknąć odcinkowe drogi oddechowe po biopsji. Chociaż ta technika zasadniczo wyeliminowała ryzyko zagrażającego życiu krwawienia po kriobiopsji, nadal występują poważne powikłania krwotoczne, które czasami mogą znacznie wydłużyć czas trwania procedury, prowadząc do przedwczesnego przerwania i potencjalnie nieodpowiedniego ilościowo pobrania biopsji.

Konceptualnie wydaje się, że możliwość wybrania mniej unaczynionego obszaru do nieco większej kriobiopsji może skutkować zmniejszeniem ryzyka krwotoku i/lub zmniejszeniem ciężkości krwawienia. Średnia wielkość kriobiopsji obwodowej znacznie się różni i może zależeć od czasu zamrażania i rozmiaru kriosondy. Zwiększenie wykorzystania zasobów dzięki zastosowaniu ultrasonografii promieniowej może zostać zrównoważone przez zmniejszenie częstości powikłań, skrócenie czasu zabiegu i potencjalnie zmniejszenie zapotrzebowania na blokery wewnątrzoskrzelowe. To zastosowanie ultrasonografii z sondą promieniową nie było szeroko opisywane w literaturze, z wyjątkiem niedawnego przeglądu retrospektywnego przeprowadzonego w jednym ośrodku, obejmującego 10 pacjentów poddawanych kriobiopsji przezoskrzelowej z powodu ILD (Berim, 2017). Sześciu z tych pacjentów przeszło lokalizację naczyniową z lokalizacją wewnątrzoskrzelową sondy promieniowej z tendencją do mniejszego krwawienia.

Rzekomą korzyścią kriobiopsji przezoskrzelowej pod kontrolą ultrasonografii promieniowej jest uniknięcie nadmiernego krwawienia, które jest związane z tą procedurą. Przy systematycznym stosowaniu profilaktycznego blokera oskrzeli idealnym punktem końcowym tego badania pilotażowego byłby czas poświęcony na uzyskanie każdej biopsji. Proponujemy zbadanie w prospektywny, podwójnie zaślepiony, randomizowany sposób, skuteczności kriobiopsji przezoskrzelowej pod kontrolą ultrasonografii promieniowej (w połączeniu z fluoroskopią) w porównaniu z konwencjonalną kriobiopsją pod kontrolą fluoroskopii w skróceniu czasu potrzebnego do osiągnięcia hemostazy (pierwszorzędowy punkt końcowy) i potrzeba dodatkowych metod kontrolowania krwawienia i wielkości uzyskanych biopsji (drugorzędowe punkty końcowe).