Klonidyna do bloku nerwów podoczodołowych podczas operacji rewizji rozszczepu wargi u dzieci

Potrzebna będzie próbka 86 osób poddawanych rewizji rozszczepu wargi w znieczuleniu ogólnym. Próbka zostanie losowo podzielona na dwie równe grupy: Grupa I (n=43) otrzyma całkowitą objętość 1 ml z każdej strony. bupiwakaina (0,2%) i grupa II (n=43) otrzymają całkowitą objętość 1 ml z każdej strony. bupiwakaina (0,2%) i 1 µ/kg klonidyny.

2.4.4 -Narzędzia do badania (szczegółowe, np. metody laboratoryjne, instrumenty, etapy, chemikalia, …): Ocena przedoperacyjna: Dzień przed operacją wszyscy pacjenci zostaną poddani badaniu kontrolnemu przed znieczuleniem, w tym szczegółowym wywiadom, fizycznym, ogólnoustrojowym badanie i wagę pacjenta. Wszyscy pacjenci zostaną zbadani pod kątem wykluczenia któregokolwiek z wyżej wymienionych przeciwwskazań. Niezbędne prace laboratoryjne będą obejmować pełną morfologię krwi (CBC); Czas protrombinowy i stężenie (PT& PC). Wszystkie dzieci będą trzymane bez ust przez 6-8 godzin w przypadku ciał stałych i 2 godziny w przypadku klarownych płynów. Na potrzeby badania nie będą podawane żadne premedykacje. Przygotowanie pacjenta: Pisemna zgoda rodziców i sprzęt do resuscytacji w nagłych wypadkach, w tym urządzenia do udrażniania dróg oddechowych, pediatryczne zaawansowane leki podtrzymujące życie będą dostępne. Interwencja: Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do dwóch grup po 43 pacjentów każda: Grupa C: Dzieci otrzymają wewnątrzustną blokadę nerwu podoczodołowego z użyciem 0,2% bupiwakainy po wprowadzeniu do znieczulenia ogólnego i przed rozpoczęciem zabiegu chirurgicznego. Całkowita objętość 1 ml z każdej strony. Grupa B: Dzieci otrzymają wewnątrzustną blokadę nerwu podoczodołowego z użyciem bupiwakainy 0,2% i klonidyny 1 ug/kg po indukcji znieczulenia ogólnego i przed rozpoczęciem zabiegu chirurgicznego. Całkowita objętość 1 ml z każdej strony.

Wszyscy pacjenci w tym badaniu będą znieczulani przez ten sam zespół anestezjologów i operowani przez ten sam zespół chirurgiczny, który nie będzie świadomy badanych leków. Znieczulenie ogólne (GA) zostanie wystandaryzowane dla wszystkich pacjentów w obu grupach przy użyciu 100% O2 z przepływem świeżego gazu 6 l/min i sewofluranem z przyrostem 1 MAC przy każdym oddechu do 8 MAC z maską na twarz o odpowiednim rozmiarze. Rodzice będą mogli być obecni i współpracować podczas wprowadzenia maski na twarz, a następnie opuścić salę, gdy ich dzieci zamkną oczy. Monitorowanie śródoperacyjne będzie obejmować EKG, pulsoksymetrię, nieinwazyjne pomiary ciśnienia krwi, kapnografię i temperaturę. Po zabezpieczeniu dostępu dożylnego rozpoczyna się infuzję 0,9% roztworu soli fizjologicznej 4 ml/kg/h, a następnie standardowe leczenie podtrzymujące płynami w zależności od masy ciała pacjenta. Po podaniu 2 mg/kg propofolu zostanie wykonana intubacja dotchawicza (RAE-ETT) o rozmiarze odpowiednim do wieku pacjenta. Po intubacji ustno-tchawiczej zostanie zastosowana wspomagana wentylacja mechaniczna za pomocą trójnika Ayre w celu utrzymania końcowo-wydechowego stężenia dwutlenku węgla na poziomie 35±5 mmHg. GA będzie podtrzymywane za pomocą 2-3 MAC sewofluranu. Jako profilaktyczny środek przeciwwymiotny zostanie podany dożylnie deksametazon w dawce 0,25 mg/kg mc. (maksymalnie 8 mg).

W przypadku dostępu wewnątrzustnego blokady nerwu podoczodołowego, pacjenta układa się na plecach, tak aby płaszczyzna zgryzowa szczęki tworzyła kąt 45 stopni z podłogą. Aplikator z bawełnianą końcówką zostanie użyty do podania miejscowego środka znieczulającego na błonę śluzową jamy ustnej w linii dziąseł powyżej kła szczęki. Otwór podoczodołowy można przybliżyć, prosząc pacjenta, aby patrzył prosto przed siebie i wyobrażał sobie linię biegnącą od źrenicy do dolnej krawędzi grzbietu podoczodołowego, zębów przedtrzonowych i otworu bródkowego. Dolna krawędź oczodołu zostanie znaleziona wraz z palcem wskazującym i środkowym ręki, która nie wykonuje iniekcji. Po zlokalizowaniu palec palpacyjny pozostanie na miejscu, aby zapobiec utracie punktów orientacyjnych i zatrzymaniu igły przed wejściem na orbitę. Policzek zostanie cofnięty kciukiem ręki niewstrzykującej, a następnie igła zostanie wprowadzona do błony śluzowej powyżej drugiego przedtrzonowca górnego, około 0,5 cm od powierzchni policzkowej. Igła powinna być skierowana ku górze i pozostawać równolegle do drugiego przedtrzonowca, aż do wyczucia palpacyjnego w pobliżu otworu. Przed wstrzyknięciem środka znieczulającego ważne jest odessanie, aby upewnić się, że igła nie znajduje się w naczyniu. Środek znieczulający zostanie wstrzyknięty do przestrzeni. Ważne jest, aby unikać wstrzykiwania środka znieczulającego do otworu poprzez utrzymywanie silnego nacisku palcem na dolną krawędź oczodołu. Natychmiastowe powikłania związane ze znieczuleniem przewodowym zostaną odnotowane: > Toksyczność ogólnoustrojowa związana ze środkami miejscowo znieczulającymi (drgawki, rytm serca lub zaburzenia przewodzenia) > Krwawienie w miejscu nakłucia > Zmiana źrenicy i uszkodzenie oka Średnie ciśnienie krwi tętniczej (MAP), tętno (HR) ), wysycenie krwi tętniczej tlenem (SpO2) i temperatura zostaną zarejestrowane przed wprowadzeniem do znieczulenia. Po intubacji dotchawiczej będą mierzone MAP, HR, SpO2, końcowo-wydechowe CO2 i temperatura przez 5 minut i co 15 minut aż do całkowitego wybudzenia ze znieczulenia ogólnego, a następnie co 15 minut w PACU przez 30 minut.

Nacięcie skóry zostanie wykonane 20 minut po bloku podoczodołowym. Wzrost HR i MAP powyżej 20% wartości wyjściowych po nacięciu skóry zostanie uznany za oznakę niewystarczającej analgezji. W takim przypadku fentanyl w dawce 1 µg/kg zostanie podany dożylnie, a przypadek zostanie wykluczony z badania.

Przed zakończeniem operacji zostanie podany dożylnie paracetamol 15 mg/kg. Po zakończeniu zabiegu chirurgicznego podawanie sewofluranu zostanie przerwane, a przepływ świeżych gazów zostanie zwiększony do 8 l/min przy 100% tlenie. Pacjent zostanie ekstubowany po zapewnieniu odpowiedniego odsysania ustno-żołądkowego, a pacjenci zostaną przeniesieni bezpośrednio do Oddziału Opieki Po Znieczuleniu (PACU), gdzie rodzice mogą przebywać z dziećmi w cichym i ciepłym otoczeniu bez żadnych bodźców.

Jakość analgezji będzie oceniana w PACU bezpośrednio po operacji, a następnie po 4, 8, 12, 16, 20 i 24 godzinach za pomocą skali bólu FLACC. Skala składa się z pięciu kryteriów, z których każde ma przypisaną ocenę 0, 1 lub 2. Skala jest punktowana w zakresie od 0 do 10, gdzie 0 oznacza brak bólu, a 10 ból najgorszy. Wyniki skali FLACC interpretowano następująco: 0 = Zrelaksowany i Komfortowy; 1-3 = Łagodny dyskomfort; 4-6 = Umiarkowany ból; 7-10 = Silny ból lub dyskomfort lub jedno i drugie. W celu opanowania bólu pooperacyjnego należy podać dożylny wlew paracetamolu w dawce 15 mg/kg mc., jeśli zarejestrowana ocena bólu FLACC wynosi 4 lub więcej. Oceny bólu będą rejestrowane co 10 minut po podaniu doraźnego środka przeciwbólowego w celu oceny złagodzenia bólu lub potrzeby dalszego doraźnego środka przeciwbólowego. Rejestrowana będzie liczba dzieci, które będą potrzebowały pooperacyjnych doraźnych środków przeciwbólowych oraz czas trwania analgezji, która zostanie podana w momencie, gdy konieczne będzie podanie środka przeciwbólowego.

Pooperacyjne epizody wymiotów będą rejestrowane i leczone dożylnym ondansetronem w dawce 0,1 mg/kg. Sedacja pooperacyjna zostanie oceniona za pomocą skali sedacji (1. Przebudzony i czujny. 2. Śpiąca, ale łatwo budząca się na głos lub lekki dotyk. 3. Pobudza do głośnego głosu lub drżenia. 4. Pobudza tylko bodźcami bolesnymi. 5. Niepobudliwy). Opóźnione powikłania blokad będą również badane i rejestrowane jako krwiak, ograniczone otwieranie ust, wzrok, deficyt czuciowy lub ruchowy, zaburzenia odżywiania i miejscowa infekcja.

Rodzice zostaną poproszeni o ocenę swojego zadowolenia z opanowania bólu na koniec 24 h po zabiegu za pomocą 5-stopniowej skali Likerta (1 = bardzo zadowolony, 2 = zadowolony, 3 = ani zadowolony, ani niezadowolony, 4 = niezadowolony, 5 = bardzo niezadowolony). Pacjenci będą wypisywani ze szpitala, gdy ustąpią dolegliwości bólowe i nie ma innych przesłanek medycznych do przyjęcia ich na oddział chirurgiczny.