Blokada międzyżebrowa romboidalna pod kontrolą USG w połączeniu z blokadą płaszczyzny podzębiastej w porównaniu z blokadą nerwu piersiowego typu 2 w analgezji w chirurgii raka piersi

69 pacjentów, trzy grupy badawcze (23 w grupie).will być potencjalnie rekrutowany z chirurgicznego PACU na uniwersytecie w Kairze, w Narodowym Instytucie Raka. po jednostronnej, zachowawczej operacji raka piersi.

KRYTERIA KONKLUZJI

1. Pacjentki.
2. Zaplanowana na jednostronną mastektomię zachowawczą.
3. Wiek 18-65 lat.
4. Amerykańskie Towarzystwo Anestezjologów (ASA) stan fizyczny I-II.

KRYTERIA WYŁĄCZENIA

1. Odmowa pacjenta.
2. Zaburzenia krzepnięcia.
3. Wskaźnik masy ciała > 40 kg/m2.
4. Pacjenci niechętni do współpracy lub cierpiący na zaburzenia psychiczne.
5. Zakażenie w miejscu wstrzyknięcia.
6. Pacjenci z alergią na środki miejscowo znieczulające w wywiadzie.
7. Pacjenci z historią leczenia bólu przewlekłego.
8. Wcześniejsza operacja piersi lub inna operacja klatki piersiowej.

Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do trzech grup w oparciu o komputerową tabelę randomizacyjną z określonym identyfikatorem dla każdego pacjenta (23 w grupie). Każdy pacjent będzie przygotowany w Przedoperacyjnej Strefie Przetrzymania z zastosowaniem sedacji midazolamem w dawce 0,05 mg/kg. Pacjenci przydzieleni do grupy RIB byli ułożeni w pozycji bocznej, z piersią po stronie operacyjnej leżącą ku górze. Ramię po tej samej stronie odprowadzono od klatki piersiowej, aby przesunąć łopatkę w bok. RISS wykonano po zastosowaniu roztworu antyseptycznego [8]. Sonda ultradźwiękowa o wysokiej częstotliwości przy użyciu liniowej sondy ultradźwiękowej 6-13 MHz ustawionej na tryb B (aparat ultradźwiękowy SonoSite M-turbo) została umieszczona przyśrodkowo od przyśrodkowego brzegu łopatki w skośnej płaszczyźnie strzałkowej. W badaniu ultrasonograficznym zidentyfikowano punkty orientacyjne, tj. mięsień czworoboczny, mięsień romboidalny, mięśnie międzyżebrowe, opłucną i płuco. W warunkach aseptycznych wprowadzono igłę nr 100 mm nr 21 na poziomie T5-6 w projekcji USG. Pojedynczą dawkę 20 ml 0,25% bupiwakainy wstrzyknięto w płaszczyznę międzypowięziową pomiędzy mięśniem romboidalnym większym a mięśniem międzyżebrowym. Rozprzestrzenianie się roztworu znieczulenia miejscowego pod mięśniem romboidalnym uwidoczniono za pomocą ultrasonografii. Następnie sondę ultradźwiękową przesuwano w kierunku ogonowym i bocznym, aby zidentyfikować płaszczyznę tkanki pomiędzy mięśniem zębatym przednim a mięśniem międzyżebrowym zewnętrznym pod kątem bloku podzębiastego na poziomie T8-9. Igłę przesunięto z poprzedniej pozycji i wstrzyknięto dodatkowe 20 ml 0,25% bupiwakainy [12, 13]. Wszystkie procedury blokowania zostały wykonane przez tego samego anestezjologa, który przed tym badaniem podawał bloki RIB i RISS w ponad 30 przypadkach. W grupie kontrolnej (Grupa C) nie przeprowadzono interwencji blokującej.

Po dezynfekcji blok wykonano zgodnie z opisem Blanco i in. [5] stosując 30 ml lewobupiwakainy 0,25% (10 ml pomiędzy mięśniem piersiowym mniejszym a mięśniem piersiowym większym i 20 ml pomiędzy mięśniem piersiowym większym a mięśniem zębatym). Z pacjentem w pozycji leżącej. (Grupa B) Po przeniesieniu na pole operacyjne u wszystkich pacjentów wykonano konwencjonalne procedury monitorowania, w tym elektrokardiografię, nieinwazyjne monitorowanie ciśnienia krwi i pomiary saturacji krwi obwodowej. Dostęp dożylny uzyskano za pomocą igły dożylnej nr 22 i podawano w infuzji izotoniczny roztwór soli fizjologicznej z szybkością 15 ml kg-1 h-1. Postępowanie znieczulające przeprowadzono zgodnie ze standardowym protokołem. Znieczulenie indukowano poprzez wstępne natlenienie przez 3 minuty, a następnie dożylne wstrzyknięcie midazolamu (0,05 mg/kg), fentanylu (0,1 µg/kg), propofolu (1–2 mg/kg) i atrakurium (0,5 mg/kg). Do wentylacji nadciśnieniowej stosowano rurkę dotchawiczą, aby utrzymać końcowo-wydechowe stężenie dwutlenku węgla na poziomie 35–40 mmHg.

Znieczulenie utrzymywano przy użyciu 2% sewofluranu z 50% tlenu, fentanylu (0,1 µg kg-1 min-1) i propofolu (100 µg kg-1 min-1). Dodatkowo podano atrakurium (0,1 mg/kg) zgodnie z protokołem chirurgicznym. Rozpoczęto operację (jednostronną mastektomię zachowawczą). Dawkę środka znieczulającego dostosowywano tak, aby utrzymać ciśnienie krwi w granicach 20% wartości wyjściowej. W razie potrzeby wstrzyknięto dodatkową dawkę dożylnego fentanylu (0,1 µg kg-1 min-1). Jeżeli ciśnienie krwi obniżyło się o > 20% w stosunku do wartości wyjściowych, podano 250 ml 0,9% (fizjologicznego) roztworu soli fizjologicznej i efedrynę (0,1 mg/kg). Jeżeli częstość akcji serca spadła poniżej 50 uderzeń na minutę, podawano atropinę (0,5 mg/kg) [15]. Pod koniec operacji działanie atrakurium odwrócono, stosując w razie potrzeby neostygminę i atropinę [7]. Po zabiegu rurkę dotchawiczą usuwano, gdy pacjent spełniał kryteria ekstubacji. Następnie pacjent zostanie przeniesiony do PACU.

Dane będą zbierane:

A. Ocena śródoperacyjna: (odczyty będą dokonywane zaraz po indukcji i co 15 minut podczas zabiegu)

1. Tętno śródoperacyjne.
2. Średnie ciśnienie tętnicze krwi śródoperacyjne.
3. Zużycie środka przeciwbólowego: rejestrowane w okresie śródoperacyjnym w celu utrzymania maksymalnie 20% zmiany podstawowych parametrów życiowych po wykluczeniu innych przyczyn. (Śródoperacyjne spożycie fentanylu)

B. Pooperacyjne:

1. Czas regeneracji: czas potrzebny do pełnego przebudzenia i reakcji na polecenia.
2. Ocena bólu: Wynik VAS po 0, 3, 6, 9, 24 godzinach po operacji.
3. Hemodynamika: tętno, ciśnienie krwi (skurczowe, rozkurczowe i średnie ciśnienie krwi) w 0,3,6,9,24 godzinie po operacji.
4. Skutki uboczne (nudności, wymioty, krwiak, niedociśnienie, bradykardia).
5. Doraźny plan analgetyczny zostanie podany w przypadku VAS ≥ 4 z użyciem niesteroidowego leku przeciwzapalnego (ketorolak 30 mg) i VAS ≥ 6 z użyciem opioidu (3 mg morfiny). Rejestrowany będzie czas pierwszego znieczulenia doraźnego wraz z częstotliwością i całkowitą dawką podanego leku w ciągu 24 godzin.
6. Wypis ze szpitala.

Główny wynik:

1. Całkowite spożycie morfiny w ciągu pierwszych 24 godzin po operacji.
2. Wynik VAS po operacji.

Wynik drugorzędny:

1. Tętno śródoperacyjne.
2. Średnie ciśnienie tętnicze krwi śródoperacyjne.
3. Moment pierwszego znieczulenia ratunkowego.
4. Śródoperacyjne spożycie fentanylu.
5. Skutki uboczne (nudności, wymioty, krwiak, niedociśnienie, bradykardia).
6. Wskaźnik masy ciała (BMI).