Efeito a longo prazo da estimulação do córtex motor em pacientes que sofrem de dor neuropática crônica (MCSNL)

2.1 Protocolo do estudo Em 2003, um protocolo de estudo observacional foi estabelecido nos centros médicos universitários de Nijmegen e Groningen, na Holanda, para estudar os efeitos do MCS em pacientes que sofriam de dor neuropática crônica. Os pacientes foram incluídos entre 2005 e 2013 quando sofriam de dor crônica intratável e relatavam altos níveis de dor (EVA > 5, medida três vezes ao dia durante quatro dias) e quando a dor neuropática crônica se mostrava intratável. Além disso, nas técnicas de imagem radiográfica realizadas menos de três anos antes da inclusão para implante de MCS, deve haver um possível conflito que possa contribuir para a dor. Uma abordagem multidisciplinar por anestesiologistas especialistas em dor, neurocirurgiões e psicólogos clínicos foi escolhida para a seleção dos pacientes. Pacientes com problemas psicológicos graves e atuais (por exemplo, depressão, alta ansiedade) ou abuso de substâncias foram excluídos. Outros critérios de exclusão foram o uso de anticoagulantes terapêuticos, distúrbios cognitivos e/ou psiquiátricos na história médica, dor nociceptiva, expectativa de vida inferior a 3 anos devido a outras doenças (por exemplo, câncer), contraindicações para anestesia geral (por exemplo, , doenças cardiopulmonares graves), distúrbios convulsivos e a presença de outros sistemas de neuromodulação. Todos os pacientes foram submetidos à medição do potencial evocado somatossensorial (SSEP) pré-operatório para determinar a integridade do sistema somatossensorial a fim de facilitar o monitoramento neurofisiológico intraoperatório. Uma ressonância magnética foi usada para determinar quaisquer contra-indicações anatômicas (atrofia cerebral, estruturas patológicas) para o procedimento cirúrgico. Todos os pacientes apresentados neste estudo tiveram um seguimento de três anos.

2.2 Técnica cirúrgica A fMRI pré-operatória foi fundida com a ressonância magnética de neuronavegação. Para tanto, foi realizada a técnica de renderização da superfície do córtex usando o software Stealthviz (Medtronic Inc., Minneapolis, MN, EUA) para visualizar as áreas corticais e determinar o sulco central e o córtex motor, que então foi marcado na pele usando neuronavegação . Todos os pacientes foram operados sob anestesia geral sem relaxamento muscular. Uma pequena craniotomia (aproximadamente 4 × 4 cm) foi realizada sobre o sulco central. Um eletrodo foi colocado perpendicularmente ao sulco central no espaço peridural (Specify, modelo 3998, Medtronic Inc., Minneapolis, MN, EUA). Um potencial evocado somatossensorial de reversão de fase foi usado para confirmar a posição do sulco central, em seguida, a estimulação cortical foi realizada para mapear as áreas motoras funcionais. Após a identificação do alvo ideal, o eletrodo foi suturado à dura-máter. Após a colocação do eletrodo, o eletrodo foi tunelizado subcutaneamente e conectado a um gerador de pulso internalizado (IPG) (Medtronic Versitrel e depois Prime Advanced) que foi implantado no espaço subclávio ou em uma bolsa abdominal subcutânea.

2.3 Análise de dados Um pesquisador independente, que desconhecia as condições de estimulação, investigou os registros do paciente neste estudo observacional. Foram analisados ​​apenas os pacientes que foram tratados de acordo com o protocolo de tratamento supracitado e com seguimento mínimo de três anos em que o efeito do MAC, ocorrência de complicações, ingestão diária de medicamentos e mudança na qualidade de vida foram completos.

2.4 Declaração ética e registro do ensaio clínico Este estudo observacional foi realizado sob a aprovação do comitê de ética médica da região de Arnhem-Nijmegen. Todos os pacientes, após ampla informação pré-operatória, deram consentimento informado por escrito devido à natureza experimental deste tratamento naquele momento. Este ensaio clínico não foi registrado em 2003 devido ao fato de que, na Holanda, o MCS não era um método experimental naquele momento. Os autores confirmam que todos os estudos em andamento e relacionados para esta intervenção são registrados

2.5 Avaliação A dor é um fenômeno complexo, subjetivo e multidimensional, difícil de medir apenas por escores de dor unidimensionais. Além da escala analógica visual (VAS), acredita-se que a ingestão de analgésicos seja uma ferramenta válida para medir o alívio da dor. Adicionar a ingestão de analgésicos como um parâmetro de resultado pode fornecer uma avaliação mais realista dos benefícios a longo prazo do MCS. Quatro variáveis ​​de resultado foram examinadas: 1) a quantidade de alívio da dor, medida pela diferença média entre a pontuação VAS no pré-operatório e a pontuação VAS durante o acompanhamento (1 mês, 6 meses, 1 ano e 3 anos após a implantação de os eletrodos MCS); 2) a mudança no regime de medicamentos de todos os pacientes por dia; 3) eventos adversos (infecção, sangramento, remoção de hardware, convulsões temporárias e disfunção da bateria); e 4) a correlação entre os parâmetros de estimulação e o alívio da dor por paciente. O alívio da dor foi dividido em três categorias. Um bom alívio da dor, nível 1, foi definido como uma redução VAS de 70-100%. A redução da dor de acordo com uma mudança nos escores VAS entre 40% e 69% foi definida como satisfatória (nível 2), enquanto um alívio mínimo da dor foi definido como uma redução de ≤ 40% nos escores VAS. Um alívio efetivo da dor foi definido como ≥ 40% de redução da dor (níveis 1 e 2). O uso de medicamentos foi monitorado por meio do prontuário eletrônico do paciente durante o acompanhamento. A escala de quantificação de medicamentos (MQS) foi utilizada para quantificar o uso de medicamentos e foi calculada para cada medicamento, multiplicando-se as dosagens pelo respectivo peso de prejuízo. Os níveis de dosagem (0-6) foram baseados na faixa de dosagem diária recomendada conforme descrito por Masters Steedman et al. Essas pontuações são somadas para fornecer um índice quantitativo da ingestão total de drogas adequado para análise estatística. A ocorrência de complicações também foi documentada. Além das complicações biológicas (ex. sangramento, infecção), também foi avaliada a remoção do hardware devido a um efeito mínimo. Para determinar se havia correlação entre os parâmetros de estimulação usados ​​e o alívio da dor, os parâmetros de estimulação usados ​​(intensidades [V], larguras de pulso [µs] e frequências [Hz]) foram revisados. A interferência da dor na qualidade de vida (QoL) foi medida antes e depois (> 1 ano) do MCS com o uso do Índice de Qualidade de Vida (QLI), baseado na versão holandesa do questionário de dor McGill (MPQ-DLV).

2.6 Análise estatística O IBM SPSS Statistics versão 22 foi usado para análises estatísticas dos dados recuperados (IBM Corp. Lançado em 2013. IBM SPSS Statistics para Windows, Versão 22.0. Armonk, NY: IBM Corp.). Para analisar as diferenças no alívio da dor e escores MQS e índices de qualidade de vida por subgrupo, o teste Mann-Whitney U foi usado. Para correlacionar os parâmetros de estimulação aplicados, foi realizado o coeficiente de correlação de postos de Spearman. Os valores são representados como média ± desvio padrão (mínimo-máximo). As alterações nos escores MQS e nos índices de qualidade de vida antes e depois do MCS foram calculadas com o uso do teste Wilcoxon dos postos sinalizados. Os testes estatísticos foram bilaterais e com nível de significância de P < 0,05.