Langsigtet virkning af motorisk cortex-stimulering hos patienter, der lider af kronisk neuropatisk smerte (MCSNL)

2.1 Undersøgelsesprotokol I 2003 blev der oprettet en observationsprotokol i de medicinske universitetscentre i Nijmegen og Groningen, Holland, for at undersøge virkningerne af MCS hos patienter, der led af kroniske neuropatiske smerter. Patienter blev inkluderet mellem 2005 og 2013, da de led af kroniske uløselige smerter og rapporterede høje niveauer af smerte (VAS > 5, målt tre gange dagligt i løbet af fire dage), og når de kroniske neuropatiske smerter havde vist sig at være uoverskuelige. Ydermere bør på røntgenbilleder, der udføres mindre end tre år før inklusion til implantation af MCS, vise en mulig konflikt, der kan bidrage til smerten. En multidisciplinær tilgang af anæstesiolog-smertespecialister, neurokirurger og kliniske psykologer blev valgt til udvælgelsen af ​​patienter. Patienter med alvorlige, aktuelle psykologiske problemer (f.eks. depression, høj angst) eller stofmisbrug blev udelukket. Andre eksklusionskriterier var brugen af ​​terapeutiske antikoagulantia, kognitive og/eller psykiatriske lidelser i sygehistorien, nociceptive smerter, en forventet levetid på mindre end 3 år på grund af andre sygdomme (f.eks. cancer), kontraindikationer for generel anæstesi (f.eks. , alvorlige kardiopulmonale sygdomme), krampelidelser og tilstedeværelsen af ​​andre neuromodulationssystemer. Alle patienter gennemgik præoperativ somatosensorisk fremkaldt potentiale (SSEP) måling for at bestemme integriteten af ​​det somatosensoriske system for at lette intraoperativ neurofysiologisk overvågning. En MR-scanning blev brugt til at bestemme eventuelle anatomiske kontraindikationer (hjerneatrofi, patologiske strukturer) for den operative procedure. Alle patienter præsenteret i denne undersøgelse havde en opfølgning på tre år.

2.2 Kirurgisk teknik Den præoperative fMRI blev fusioneret med neuronavigations-MR. Til dette formål blev cortex overfladegengivelsesteknik udført ved hjælp af Stealthviz softwaren (Medtronic Inc., Minneapolis, MN, USA) for at visualisere de kortikale områder og bestemme den centrale sulcus og den motoriske cortex, som derefter blev markeret på huden ved hjælp af neuronavigation . Alle patienter blev opereret under generel anæstesi uden muskelafspænding. En lille kraniotomi (ca. 4 × 4 cm) blev udført over den centrale sulcus. En elektrode blev placeret vinkelret på den centrale sulcus i epiduralrummet (Specify, model 3998, Medtronic Inc., Minneapolis, MN, USA). Et fase-reverserende somatosensorisk fremkaldt potentiale blev brugt til at bekræfte positionen af ​​den centrale sulcus, derefter blev kortikal stimulering udført for at kortlægge funktionelle motoriske områder. Efter identifikation af det optimale mål blev elektroden syet til dura mater. Efter placering af elektroden blev elektroden tunneleret subkutant og forbundet med en internaliseret pulsgenerator (IPG) (Medtronic Versitrel og senere Prime Advanced), som blev implanteret i det subclaviaske rum eller i en subkutan abdominal lomme.

2.3 Data-analyse En uafhængig forsker, som var blindet for stimuleringsbetingelserne, undersøgte patientjournalerne i dette observationsstudie. Kun patienter, der blev behandlet i henhold til førnævnte behandlingsprotokol og med en minimal opfølgning på tre år, hvor effekten af ​​MCS, forekomst af komplikationer, daglig indtagelse af medicin og ændring i livskvalitet var fuldstændig, blev analyseret.

2.4 Etisk erklæring og registrering af kliniske forsøg Denne observationsundersøgelse blev udført under godkendelse af den medicinske etiske komité i regionen Arnhem-Nijmegen. Alle patienter gav efter omfattende præoperativ information skriftligt informeret samtykke på grund af den eksperimentelle karakter af denne behandling på det tidspunkt. Dette kliniske forsøg blev ikke registreret i 2003 på grund af det faktum, at MCS i Holland ikke var en eksperimentel metode på det tidspunkt. Forfatterne bekræfter, at alle igangværende og relaterede forsøg for denne intervention er registreret

2.5 Vurdering Smerte er et komplekst, subjektivt og multidimensionelt fænomen, som er vanskeligt at måle udelukkende ved endimensionelle smertescore. Bortset fra den visuelle analoge skala (VAS) menes indtagelse af smertestillende medicin at være et gyldigt værktøj til at måle smertelindring. Tilføjelse af smertestillende lægemiddelindtagelse som en resultatparameter kunne give en mere realistisk vurdering af langsigtede fordele ved MCS. Fire udfaldsvariable blev undersøgt: 1) mængden af ​​smertelindring, målt ved den gennemsnitlige forskel mellem VAS-score præoperativt og VAS-score under opfølgningen (1 måned, 6 måneder, 1 år og 3 år efter implantation af MCS-elektroderne); 2) ændringen i lægemiddelkuren for alle patienter pr. dag; 3) bivirkninger (infektion, blødning, fjernelse af hardware, midlertidige anfald og batteridysfunktion); og 4) sammenhængen mellem stimulationsparametre og smertelindring pr. patient. Smertelindring blev opdelt i tre kategorier. En god smertelindring, niveau 1, blev defineret som en VAS-reduktion på 70-100 %. Reduktion af smerte i henhold til en VAS-scoreændring mellem 40 % og 69 % blev defineret som tilfredsstillende (niveau 2), mens en minimal smertelindring blev defineret som en reduktion på ≤ 40 % på VAS-scorerne. En effektiv smertelindring blev defineret som ≥ 40 % reduktion af smerte (niveau 1 og 2). Brugen af ​​medicin blev overvåget ved hjælp af den elektroniske patientjournal under opfølgningen. Lægemiddelkvantificeringsskalaen (MQS) blev brugt til at kvantificere medicinbrug og blev beregnet for hvert lægemiddel ved at gange dosisniveauerne med deres respektive skadelige vægt. Dosisniveauerne (0-6) var baseret på det anbefalede daglige dosisområde som beskrevet af Masters Steedman et al. Disse scores summeres for at give et kvantitativt indeks for det samlede lægemiddelindtag, der er egnet til statistisk analyse. Forekomsten af ​​komplikationer blev også dokumenteret. Bortset fra biologiske komplikationer (f. blødning, infektion), blev fjernelsen af ​​hardwaren på grund af en minimal effekt også evalueret. For at afgøre, om der var en sammenhæng mellem de anvendte stimulationsparametre og smertelindringen, blev de anvendte stimulationsparametre (intensiteter [V], pulsbredder [µs] og frekvenser [Hz]) gennemgået. Smerteinterferens med livskvalitet (QoL) blev målt før og efter (> 1 år) MCS med brug af Quality of Life Index (QLI), baseret på den hollandske version af McGill smertespørgeskemaet (MPQ-DLV).

2.6 Statistisk analyse IBM SPSS Statistics version 22 blev brugt til statistiske analyser af de hentede data (IBM Corp. Released 2013. IBM SPSS-statistik til Windows, version 22.0. Armonk, NY: IBM Corp.). For at analysere forskellene i smertelindring og MQS-score og QoL-indekser pr. undergruppe, blev Mann-Whitney U-testen brugt. For at korrelere de anvendte stimulationsparametre blev Spearman rangkorrelationskoefficienten udført. Værdier er repræsenteret som middel ± standardafvigelse (minimum- maksimum). Ændringer i MQS-score og QoL-indekser før og efter MCS blev beregnet ved brug af Wilcoxon signed-rank test. Statistiske test var tosidet og med et signifikansniveau på P < 0,05.