Langzeitwirkung der motorischen Cortex-Stimulation bei Patienten mit chronischen neuropathischen Schmerzen (MCSNL)

2.1 Studienprotokoll Im Jahr 2003 wurde an den Universitätskliniken Nijmegen und Groningen, Niederlande, ein Beobachtungsstudienprotokoll erstellt, um die Wirkungen von MCS bei Patienten zu untersuchen, die an chronischen neuropathischen Schmerzen litten. Patienten wurden zwischen 2005 und 2013 eingeschlossen, wenn sie unter chronischen, hartnäckigen Schmerzen litten und starke Schmerzen berichteten (VAS > 5, dreimal täglich über vier Tage gemessen) und wenn sich die chronischen neuropathischen Schmerzen als hartnäckig erwiesen hatten. Darüber hinaus sollten radiologische Bildgebungsverfahren, die weniger als drei Jahre vor der Aufnahme für die Implantation von MCS durchgeführt wurden, einen möglichen Konflikt zeigen, der zu den Schmerzen beitragen könnte. Für die Auswahl der Patienten wurde ein multidisziplinärer Ansatz von Anästhesisten-Schmerzspezialisten, Neurochirurgen und klinischen Psychologen gewählt. Patienten mit schweren, aktuellen psychischen Problemen (z. B. Depression, starke Angstzustände) oder Drogenmissbrauch wurden ausgeschlossen. Weitere Ausschlusskriterien waren die Anwendung von therapeutischen Antikoagulanzien, kognitive und/oder psychiatrische Störungen in der Krankengeschichte, nozizeptive Schmerzen, eine erwartete Lebenserwartung von weniger als 3 Jahren aufgrund anderer Erkrankungen (z. B. Krebs), Kontraindikationen für eine Vollnarkose (z. B. , schwere kardiopulmonale Erkrankungen), konvulsive Störungen und das Vorhandensein anderer Neuromodulationssysteme. Alle Patienten wurden einer präoperativen Messung des somatosensorisch evozierten Potentials (SSEP) unterzogen, um die Integrität des somatosensorischen Systems zu bestimmen, um die intraoperative neurophysiologische Überwachung zu erleichtern. Anatomische Kontraindikationen (Hirnatrophie, pathologische Strukturen) für das operative Vorgehen wurden anhand einer MRT-Untersuchung abgeklärt. Alle in dieser Studie vorgestellten Patienten hatten eine Nachbeobachtung von drei Jahren.

2.2 Operationstechnik Das präoperative fMRT wurde mit dem Neuronavigations-MRT fusioniert. Zu diesem Zweck wurde eine Cortex-Surface-Rendering-Technik unter Verwendung der Stealthviz-Software (Medtronic Inc., Minneapolis, MN, USA) durchgeführt, um die kortikalen Bereiche zu visualisieren und den zentralen Sulcus und den motorischen Kortex zu bestimmen, die dann unter Verwendung von Neuronavigation auf der Haut markiert wurden . Alle Patienten wurden unter Vollnarkose ohne Muskelrelaxation operiert. Über dem zentralen Sulcus wurde eine kleine Kraniotomie (ca. 4 × 4 cm) durchgeführt. Eine Elektrode wurde senkrecht zum zentralen Sulcus im Epiduralraum platziert (Specify, Modell 3998, Medtronic Inc., Minneapolis, MN, USA). Ein somatosensorisch evoziertes Phasenumkehrpotential wurde verwendet, um die Position des zentralen Sulcus zu bestätigen, danach wurde eine kortikale Stimulation durchgeführt, um funktionelle motorische Bereiche zu kartieren. Nach der Identifizierung des optimalen Ziels wurde die Elektrode an die Dura mater genäht. Nach Platzierung der Elektrode wurde die Elektrode subkutan getunnelt und mit einem internalisierten Impulsgenerator (IPG) (Medtronic Versitrel und später Prime Advanced) verbunden, der in den subklavischen Raum oder in eine subkutane Bauchtasche implantiert wurde.

2.3 Datenanalyse Ein unabhängiger Forscher, der gegenüber den Stimulationsbedingungen verblindet war, untersuchte die Patientenakten in dieser Beobachtungsstudie. Es wurden nur Patienten analysiert, die gemäß dem oben genannten Behandlungsprotokoll behandelt wurden und bei denen die Wirkung von MCS, das Auftreten von Komplikationen, die tägliche Einnahme von Medikamenten und die Veränderung der Lebensqualität mit einer minimalen Nachbeobachtung von drei Jahren vollständig waren.

2.4 Ethische Erklärung und Registrierung der klinischen Studie Diese Beobachtungsstudie wurde mit Genehmigung der medizinischen Ethikkommission der Region Arnhem-Nimwegen durchgeführt. Alle Patienten gaben nach umfassender präoperativer Information aufgrund des experimentellen Charakters dieser Behandlung zu diesem Zeitpunkt eine schriftliche Einverständniserklärung. Diese klinische Studie wurde 2003 nicht registriert, da MCS in den Niederlanden zu diesem Zeitpunkt keine experimentelle Methode war. Die Autoren bestätigen, dass alle laufenden und verwandten Studien für diese Intervention registriert sind

2.5 Bewertung Schmerz ist ein komplexes, subjektives und mehrdimensionales Phänomen, das nur schwer mit eindimensionalen Schmerzscores gemessen werden kann. Neben der visuellen Analogskala (VAS) gilt die Einnahme von Schmerzmitteln als valides Instrument zur Messung der Schmerzlinderung. Die Hinzunahme der Analgetikaeinnahme als Ergebnisparameter könnte eine realistischere Einschätzung des langfristigen Nutzens von MCS ermöglichen. Vier Ergebnisvariablen wurden untersucht: 1) das Ausmaß der Schmerzlinderung, gemessen anhand der mittleren Differenz zwischen dem VAS-Score vor der Operation und dem VAS-Score während der Nachsorge (1 Monat, 6 Monate, 1 Jahr und 3 Jahre nach der Implantation). die MCS-Elektroden); 2) die Änderung des Arzneimittelregimes aller Patienten pro Tag; 3) unerwünschte Ereignisse (Infektion, Blutung, Hardware-Entfernung, vorübergehende Krampfanfälle und Batteriefunktionsstörung); und 4) die Korrelation zwischen Stimulationsparametern und der Schmerzlinderung pro Patient. Die Schmerzlinderung wurde in drei Kategorien eingeteilt. Eine gute Schmerzlinderung, Stufe 1, wurde als VAS-Reduktion von 70–100 % definiert. Eine Schmerzreduktion gemäß einer VAS-Score-Veränderung zwischen 40 % und 69 % wurde als zufriedenstellend (Stufe 2) definiert, während eine minimale Schmerzlinderung als eine Reduktion von ≤ 40 % der VAS-Scores definiert wurde. Eine wirksame Schmerzlinderung wurde definiert als ≥ 40 % Schmerzreduktion (Stufen 1 und 2). Die Medikamenteneinnahme wurde während der Nachsorge anhand der elektronischen Patientenakte überwacht. Die Medikationsquantifizierungsskala (MQS) wurde verwendet, um den Medikamentenverbrauch zu quantifizieren, und wurde für jedes Medikament berechnet, indem die Dosierungsmengen mit ihrem jeweiligen Schadensgewicht multipliziert wurden. Die Dosierungsniveaus (0–6) basierten auf dem empfohlenen täglichen Dosierungsbereich, wie von Masters Steedman et al. Diese Bewertungen werden summiert, um einen quantitativen Index der gesamten Arzneimittelaufnahme bereitzustellen, der für eine statistische Analyse geeignet ist. Auch das Auftreten von Komplikationen wurde dokumentiert. Abgesehen von biologischen Komplikationen (z. Blutung, Infektion), die Entfernung der Hardware aufgrund einer minimalen Auswirkung wurde ebenfalls bewertet. Um festzustellen, ob eine Korrelation zwischen den verwendeten Stimulationsparametern und der Schmerzlinderung bestand, wurden die verwendeten Stimulationsparameter (Intensitäten [V], Impulsbreiten [µs] und Frequenzen [Hz]) überprüft. Die Beeinträchtigung der Lebensqualität (QoL) durch Schmerzen wurde vor und nach (> 1 Jahr) MCS unter Verwendung des Quality of Life Index (QLI) gemessen, basierend auf der niederländischen Version des McGill-Schmerzfragebogens (MPQ-DLV).

2.6 Statistische Analyse IBM SPSS Statistics Version 22 wurde für statistische Analysen der abgerufenen Daten verwendet (IBM Corp. Released 2013. IBM SPSS Statistics für Windows, Version 22.0. Armonk, NY: IBM Corp.). Um die Unterschiede in der Schmerzlinderung und den MQS-Scores und QoL-Indizes pro Untergruppe zu analysieren, wurde der Mann-Whitney-U-Test verwendet. Um die angewandten Stimulationsparameter zu korrelieren, wurde der Spearman-Rangkorrelationskoeffizient durchgeführt. Die Werte werden als Mittelwert ± Standardabweichung (Minimum-Maximum) dargestellt. Veränderungen der MQS-Scores und QoL-Indizes vor und nach MCS wurden unter Verwendung des Wilcoxon-Vorzeichen-Rang-Tests berechnet. Statistische Tests waren zweiseitig und mit einem Signifikanzniveau von P < 0,05.